Смертельний криптококовий менінгоенцефаліт у жінки середнього віку

Смертельний менінгоенцефаліт через криптококоз у жінки середнього віку

Д-р Осіель Гамес Родрігес, д-р Діана Ромеро Кальзадо та д-р Омар Бізе Альтес

Загальноосвітня лікарня "Доктор Хуан Бруно Заяс Альфонсо", Сантьяго-де-Куба, Куба.

Описано клінічний випадок пацієнта 55-ти років із очевидним гарним самопочуттям за 6 місяців до смерті, у якого почався хронічний головний біль, який не покращився при лікуванні, розлади особистості, сплутаність свідомості, нейропатія черепа, папіледема та глибокі кома, без відповіді на протигрибкове лікування. Враховуючи результати обстеження ліквору, йому поставили діагноз: менінгоенцефаліт Cryptococcus; Аналогічним чином, патологічне дослідження підтвердило існування системного криптококозу та СНІДу.

Ключові слова: жінка, менінгоенцефаліт, Cryptococcus neoformans, системний криптококоз, СНІД.

Описано випадок хвороби 55-річного пацієнта з очевидним гарним самопочуттям за 6 місяців до смерті, у якого почалася хронічна мігрень, яка не покращувалася при лікуванні, розладах особистості, сплутаності свідомості, черепно-мозковій невропатії, набряку папілої та глибокій комі відповідь на протигрибкове лікування. Пам’ятаючи про результати дослідження ліквору, діагностували менінгоенцефаліт через криптокок; також патологічне дослідження підтвердило існування системного криптококозу та СНІДу.

Ключові слова: жінка, менінгоенцефаліт, Cryptococcus neoformans, системний криптококоз, СНІД.

За останні 20 років кількість випадків інфекцій, спричинених Cryptococcus neoformans, зросла внаслідок епідемії вірусу імунодефіциту людини та зростання рівня імуносупресивної терапії. Криптококовий менінгіт вважається найпоширенішою з грибкових інфекцій центральної нервової системи (ЦНС).

Криптококоз, спричинений криптококом, є однією з найпоширеніших грибкових інфекцій ЦНС. Це звичайний ґрунтовий гриб, що зустрічається в місцях проживання птахів, особливо голубів. Зазвичай дихальні шляхи є вхідними дверима, рідше шкірою та слизовими оболонками. Патологічними змінами є зміни гранулематозного менінгіту; Також в корі головного мозку можуть бути гранульоми та невеликі кісти. Перша з них, іноді велика, зароджується як вузлики глибоко в мозку. Коркові кісти містять драглистий матеріал і велику кількість організмів; Тверді гранулематозні вузлики складаються з фібробластів, гігантських клітин, сукупностей організмів та ділянок некрозу. 1

Криптококовий менінгіт має відмінні клінічні особливості. Велику частину часу він набувається поза лікарнею і розвивається підгостро, як інші грибкові інфекції або туберкульоз. Якщо не лікувати своєчасно, це може призвести до летального результату через кілька тижнів. Початковими симптомами, як правило, є головний біль, нудота та блювота, а також психічні зміни приблизно у половини пацієнтів; 2 однак у інших постраждалих головний біль, лихоманка та скутість шиї відсутні взагалі.

З іншого боку, у людей, які мають симптоми, внутрішньочерепний тиск поступово зростає за рахунок гідроцефалії, у половині випадків спостерігається папіледема, а стан сплутаності пов’язаний з деменцією, атаксією мозочка, на додаток до спастичного парапарезу. Без вогнищевого неврологічного дефіциту. 1.2

Нейропатія черепа, особливо нижніх нервів, вражає один або кілька нервів (II, VII, VIII, IX, X, XII) і виникає в поодиноких випадках як наслідок базальної гідроцефалії або арахноїдиту. 3.4

Рідко гранулематозне ураження, що утворюється в частині мозку, є єдиною підказкою для встановлення причини пухлини головного мозку, яка може виникати внаслідок ураження легенів, пов’язаного з аномаліями ліквору (ліквору). 1.2

Основними факторами ризику зараження криптококової інфекцією є: зараження вірусом імунодефіциту людини в анамнезі (78,1%), використання стероїдів (4,1%), аутоімунне захворювання (2,3%), пухлина тверда або злоякісна (1,9%), трансплантація (1,3%), цукровий діабет (1,1%), цироз печінки (0,9%), хронічна ниркова недостатність (0,3%) та причина не встановлена ​​(13,2%). 5

Загалом, курс постійно прогресує протягом декількох тижнів або місяців, але у деяких пацієнтів він може бути млявим і тривати роками, протягом яких можуть бути періоди клінічного вдосконалення та нормалізації ліквору.

Ми представляємо клінічний випадок пацієнта 55-ти років із очевидним гарним самопочуттям за 6 місяців до смерті, який почав відчувати голокраніальний головний біль, пульсуючий, іноді гнітючий, який посилювався при декубітусі та напрузі. Хоча у нього не було блювоти або подвійне бачення.

Її оцінив фахівець, який виявив негативний неврологічний огляд, включаючи фундускопію; Так само була проведена комп'ютеризована осьова томографія черепа (КТ), яка не пропонувала позитивних елементів, для чого йому було призначено лікування анальгетиками та заспокійливими засобами, крім природної та традиційної медицини, без відповіді на анальгетики. Також були пов'язані інші клінічні прояви, такі як: втрата ваги, астенія, депресія, тривога, незначні зміни в поведінці та головний біль із подібними характеристиками протягом 6 місяців.

Після цього він відвідав караульну загальноосвітню лікарню "Доктор Хуан Бруно Заяс Альфонсо" в Сантьяго-де-Куба з іншими симптомами, головним чином сплутаністю свідомості, дезорієнтацією, психомоторним збудженням, незв'язаною мовою, периферичним паралічем обличчя зліва, двостороннім набряком папілеми, невелика скутість шиї та лихоманка, з-за чого вона потрапила у відділення інтенсивної терапії з підозрою на бактеріальний менінгоенцефаліт та для дослідження можливого туберкульозу або мікозу.

- Хімія крові: незначний лейкоцитоз (11,5 х 10); сегментований: 0,78%; осідання еритроцитів: 53 мм/год.
- VDRL серологія: не реагує.
- Експрес-тест на ВІЛ: негативний.
- Рентген грудної клітки: зображення з дифузним плевролегеневим запальним виглядом.
- УЗД черевної порожнини: спостерігалась гепатомегалія на 3 см нижче реберного краю.
- Повідомляється про комп’ютеризовану осьову томографію черепа: незначний дифузний набряк головного мозку, незначне відшарування борозен і субарахноїдального простору.
- Дослідження КЧС: було витягнуто 20 см 3 рідини, каламутну гіпертензію та направлено в лабораторію для цитохімічного дослідження, пляма Зіль-Нельсена (BAAR), пляма Грама, бактеріологічне, мікологічне, чорнило Індії та агар Сабуро.

1. Пенді: Позитивний
2. Білки: 0,72г/л
3. Глюкоза в крові: 2,5 ммоль/л
4. Клітини: 100 X 10/L (поліморфно-ядерні)
5. Плями за Грамом: негативні
6. БАР: Негативний
7. Цитологічний: Негативний
8. Китайське чорнило: позитивне

Лікування внутрішньовенними антибіотиками розпочато з цефалоспорину третього покоління, кортикостероїдів, дексаментозону, дегідратантів мозку, манітолу (0,25 г/кг на дозу кожні 4 години).

На другий день прийому її неврологічний статус ще більше погіршився, оскільки пацієнт мав окулярний проптоз з лівого боку, що призвело до септичного тромбофлебіту кавернозних пазух, крім глибокої коми, в якій вона перебувала.

Того ж дня було підтверджено, що результат використання індійських фарб був позитивним на мікоз (криптококоз), тому його вводили з амфотерицином В внутрішньовенно відповідно до протоколу. Неврологічної відповіді не було, і він помер.

• Груба анатомія: спостерігався ексудативний запальний процес (рисунок 1).

• Мікроскопічна анатомія: наявність лавадуриформних клітин, типових для криптококозу (рис. 2).

У зразках тканин голови спостерігали васкуліт, некроз, гранулематозні вузлики, а також запальний процес (рис.3).

смертельний

• Причини смерті та діагнози

- Системний криптококоз
- Криптококовий хронічний менінгоенцефаліт
- Септичний тромбоз кавернозних та міжкавернозних пазух
- Криптококовий міокардит
- Двостороння субмасивна бронхопневмонія

Cryptococcus neoformans - це всюдисущий капсульований гриб у ґрунті та у пташиному посліді, який набувається шляхом вдихання з подальшим поширенням у центральну нервову систему у людей зі зміненим клітинним імунітетом. На сьогодні ВІЛ є найпоширенішим основним захворюванням.

Вражає те, що у цього пацієнта спочатку не було пов'язаних факторів ризику, він мав хронічну підгостру клінічну картину, що супроводжується головним болем, змінами особистості та погіршенням пам'яті, крім менінгеальних ознак та рідкісних лихоманок, для яких первинна підозра на менінгоенцефаліт була невиправданою, особливо коли не було відомого фактора ризику.

Як було запропоновано, якщо діагноз не поставлений на ранніх термінах, у пацієнта спостерігається справжня внутрішньочерепна гіпертензія, папілема, погіршення свідомості та вогнищеві ознаки. Насправді, як тільки цей час настає, прогноз дуже стриманий, і якщо криптококоз стає системним, постраждала людина не реагує на протигрибкові препарати і помирає, як це сталося з цією жінкою. Беручи до уваги вищевикладене, слід зазначити, наскільки важливо мати ранню підозру та своєчасно провести дослідження ліквору.

Ще однією рідкісною, але дуже сугестивною знахідкою є наявність невеликих кіст, переважно розташованих у базальних гангліях, які відповідають розширеним просторам Вірхова-Робіна та 15% фокальних вузликів (криптококом), які спостерігаються на МРТ-зваженому мозку МРТ. 6

Магнітно-резонансна томографія у цього пацієнта була неможлива, але КТ показала ознаки набряку головного мозку лише за 5 днів до смерті, тому ні описаних ознак, ні нейровізуалізації не спостерігалося, але важливо підкреслити, що діагностичні критерії в основному клінічні, підтверджено результатами дослідження ліквору.

При грибковому менінгіті зміни ЦСЖ такі: підвищений тиск до різного ступеня, помірний плеоцитоз, зазвичай менше 1000 клітин на мм 3, і переважають лімфоцити. У виняткових випадках у гострих випадках на кубічний міліметр потрапляє більше 1000 клітин і спостерігається переважна поліморфно-ядерна реакція. У пацієнтів зі СНІДом або лейкопенією з інших причин плеоцитоз може бути мінімальним, глюкоза субнормальною, а білки часто підвищені до дуже високих рівнів. 7

Конкретний діагноз залежить від того, чи є Cryptococcus neoformans виявленим у спинномозковій спинці в дослідженні чорнила в Індії або на культурах грибів. Це сферичні клітини діаметром від 5 до 15 мкм, які утримують грамову пляму і оточені товстою рефрактильною капсулою. Іноді для вивчення організму потрібно вивчити великі обсяги рідини (від 20 до 40 мл), але в інших вони є плодовитими, а препарати індійського чорнила є відмінними та діагностичними у досвідчених руках (частинки тальку в рукавичках, що використовуються при проколі поперековий відділ можна сплутати з організмом), але чорнильний вуглець не може проникнути в капсулу і створити широкий ореол навколо рефрактивної подвійної стінки дріжджів. 4,6,7

Результати дослідження ліквору у пацієнта припустили сепсис центральної нервової системи, і через похмурий опалесцентний вигляд, лейкорахію з переважанням сегментованих та дуже низький рівень глюкози, фахівці були зобов'язані проаналізувати наявність або відсутність менінгоенцефаліту бактеріальні, туберкульозні або грибкові; Однак було прикро, що чорнила Індії в лікарні не було - швидкий метод діагностики криптококозу, який не дозволив би відкласти протигрибкове лікування.

Пошук цих організмів особливо важливий у хворих на СНІД, у яких рівень клітин ліквору, глюкози та білка може бути цілком нормальним. Тест на латексну аглютинацію для антигену криптококів у лікворі є наявним і дає швидкі результати, якщо негативний криптококовий менінгіт виключається із надійністю понад 90%. У більшості випадків організми легко ростуть на агарі глюкози Сабуро при кімнатній температурі. 8.9

Обстеження ліквору має включати також пошук туберкульозних паличок через часте збіг мікозу з цією хворобою, але в цьому випадку вони були негативними. Також корисно провести цитологічне дослідження ліквору, оскільки слід виключити інші причини хронічного менінгоенцефаліту, такі як карциноматоз або менінгеальний лімфоматоз, а також деякі лейкози.

Велика кількість хворих на криптокок не знають про свій ВІЛ-позитивний статус і ніколи раніше не мали опортуністичної інфекції. Це ускладнює ранню діагностику та лікування та вимагає високого ступеня підозри, особливо у тих, хто не має звичок до ризику, наприклад, у цієї жінки, яка була здоровим професіоналом, не маючи жодних захворювань та набагато менше симптомів імуносупресії чи СНІДу.

З іншого боку, обраним методом лікування є амфотерицин В (0,5-0,7 мг/кг/добу, внутрішньовенно), із щоденним збільшенням від 1,0 мг/кг до загальної дози 2,0-3,0 г, з 5-фторцитозином або без нього (100 мг/кг/добу, перорально, у 4 прийоми протягом перших 3 тижнів), потім флуконазол (400 мг/добу, перорально протягом 8-10 тижнів 6,7

Через бум, який набула трансплантологія у світі та в цьому середовищі, а також збільшення кількості людей, хворих на ВІЛ/СНІД, слід враховувати наявність цього клінічного утворення, коли в них існує "строката" неврологічна або легенева картина пацієнтів, а також у інших імунокомпетентних пацієнтів з підгострими або хронічними менінгоенцефалічними проявами. 10

Виявлені в даному випадку патологічні дані відповідають викладеним у медичній літературі, з якою проводили консультації щодо хронічного менінгоенцефаліту внаслідок криптококозу, але також були задіяні інші органи, особливо печінка і легені, а також мозкові оболонки та мозок, що продемонструвало існування системного криптококозу, пов'язаного із затримкою у здійсненні конкретного лікування, оскільки він не був діагностований вчасно. Не було відомо, що жінка хворіла на СНІД, оскільки швидкий тест був негативним, тому діагноз ставили за результатами конкретного патологічного дослідження.

З попередніх підходів можна зробити висновок, наскільки важлива рання діагностика цього стану та дослідження ліквору в разі хронічного прогресуючого головного болю при додаванні інших неврологічних елементів, таких як когнітивне погіршення, особливо пам'ять, сплутаність свідомості та порушення поведінки, оскільки при появі внутрішньочерепної гіпертензії, папілемії та вогнищевих ознак можна зробити дуже мало, навіть коли доступні засоби та специфічне лікування.

1. Аллан Р, Мартін С. Принципи неврології. 9-го Нью-Йорк: McGraw-Hill Interamericana; 2009 рік.

2. Браунвальд Е. Неврологічні стани. В: Гаррісон: Принципи внутрішньої медицини. 17 вид. Мексика D, F: McGraw-Hill Interamericana; 2008 рік.

3. Satishchandra P, Mathew T, Gadre G. Криптококовий менінгіт: клінічні, діагностичні та терапевтичні огляди. Неврологія Індія. 2007; 55 (3): 226-32.

4. Гомес Аріас Б, Зарко Монтеро Л.А. Менінгеальний криптококоз: клінічні та лабораторні характеристики. Acta Neurol Colomb. 2011 р .; 27 (1): 19-2.

5. Jairo L, Melva L, Catalina B. Клініко-епідеміологічне дослідження криптококозу в Колумбії: результат дев'яти років національного опитування, 1997-2005. Біомедичний. 2007; 27: 94-109.

6. Saag M, Graybill RJ, Larsen RA, Pappas PG, Perfect JR, Powderly WG та ін. Практичні вказівки щодо лікування криптококової хвороби. Clin Infect Dis. 2000; 30: 710-8.

7. Джон Р.П., Вільям Е.Д., Франсуаза Д. Клінічні практичні вказівки щодо лікування криптококової хвороби: 2010 р. Оновлення інфекційним суспільством Америки. Клінічні інфекційні хвороби. 2010 р .; 50: 291-322.

8. Сільвія Д.П., Нора К.Ц. Криптококоз у хворих на СНІД: шкірні та системні прояви, діагностика та терапія. Rev CES Med.2008; 22: 79-88.

9. Podzamczer D, Arribas JR, Mallolas J, Peña JM, Pulido F. Рекомендації Групи з вивчення СНІДу. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2001; 19: 376-92.

10. Лобайна П, Леон А. Хронічний менінгоенцефаліт, спричинений криптококом неоформанс. МЕДИСАН. 2004 [цитоване 2013 22 січня]; 8 (1): 54-57. Доступно за адресою: http: //www.bvs.sld.cu/ magazines/san/vol8_n1_04/san10 104.pdf

Отримано: 21 лютого 2013 р.
Затверджено: 20 березня 2013 року.

Осіель Гамес Родрігес. Загальноосвітня лікарня "Доктор Хуан Бруно Заяс Альфонсо", проспект Цебреко, км 1½, район Пасторіта, Сантьяго де Куба. Електронна адреса: [email protected]

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons