Спадковий ангіоневротичний набряк - рідкісне захворювання з великою неоднорідністю симптомів, що проявляється набряками шкіри, слизової оболонки шлунково-кишкового тракту та гортані/глотки. Хоча існує три різновиди, тип I є найпоширенішим і спричинений дефіцитом синтезу інгібуючого комплементу С1. Тяжкість клінічної картини, а також низька поширеність захворювання та потреба у специфічному лікуванні роблять діагностику та лікування цієї хвороби досі невирішеним питанням для сімейного лікаря первинної медичної допомоги. Ми представляємо випадок підлітків чоловічої статі з дефіцитом антитрипсину α-1 у віці до шести місяців, з появою набряку Квітки на ногах і руках у віці 11 років, який через рік діагностується із спадковим набряком Квінке. Остаточний діагноз захворювання дав змогу встановити відповідне лікування його патології, яке полягає у запобіганні спалахам, які можуть скомпрометувати життя пацієнта, і, якщо вони з’являються, введенні комплексу інгібіторів С1.

Вступ

Спадковий ангіоневротичний набряк або набряк Квінке (названий на честь його першовідкривача, 1882) - це генетичне захворювання, яке характеризується обмеженими та деформуючими набряками, що зачіпають шкіру, підшкірну клітковину, слизові оболонки, а іноді і нутрощі.

Це рідкісне захворювання з низькою поширеністю (від одного до дев'яти випадків на 100 000 людей) [1]. Він має дуже різнорідну клінічну картину і часто неправильно діагностується як аутоімунне захворювання або анафілаксія. Поява набряку голосової щілини у 25-30% випадків [2] та 13% смертей через асфіксію [3], обгрунтовують необхідність якнайшвидшого діагностування та здійснення профілактичного лікування, яке зменшує появу важких симптоми, які можуть скомпрометувати життя пацієнта, і якщо вони виникають, введення єдиного дійсного лікування для запобігання смертності від цієї причини: інгібітора естерази С1. Ми стикаємось із хворобою, яка має великий вплив на якість життя пацієнта, який страждає нею, та життя їхніх родичів, як через повторність симптомів, так і через їх тяжкість.

Після огляду існуючої літератури ми виявили описані асоціації між спадковим набряком Квінке та аутоімунними захворюваннями, такими як тиреоїдит, червоний вовчак, синдром Шегрена або запальне захворювання кишечника [4], але жоден інший випадок, який не пов’язує дефіцит α-1 антитрипсину з естеразою C1 дефіцит інгібітора.

Клінічний випадок

Ми представляємо випадок підлітка, вихідця з Кадіса (Іспанія), батьки якого попросили інформовану згоду на його презентацію.

Серед його попередників ми виділяємо дефіцит α-1 антитрипсину, який проявився у віці дев'яти місяців після декількох симптомів рецидивуючого бронхіоліту та під час спостереження в університетській лікарні Пуерта-дель-Мар (Кадіс). Рівні антитрипсину α-1 поступово зростали, не потребуючи специфічного лікування, значення яких коливались від 76,9 мг/дл на першому році життя до майже нормалізації з 88,6 мг/дл у віці 14 років, без цього дефіцит, який до цього мав печінкові або шлунково-кишкові наслідки. В даний час у юнака є алергічна бронхіальна астма з періодичними загостреннями, що викликає задишку при помірних зусиллях при лікуванні аерозолем plusvent® 25/250 мкг та монтелукастом 5 мг. Його нинішня вага становить 52 кілограми, а зріст - 156 сантиметрів. Він має індекс маси тіла 21,37, перебуваючи в 75-му процентилі.

Серед сімейної історії ми виявили, що батько також мав дефіцит α-1 антитрипсину без лікування, а двоюрідний брат бабусі по матері помер від системної червоної вовчака. Немає чіткого анамнезу по материнській та батьківській лініях рецидивуючого набряку Квінке. І пацієнт, і батьки чекають генетичного дослідження.

У 11 років у нього почалися епізоди повторних набряків Квінке на периферичних кінцівках, рожеві або білуваті, не пов'язані з кропив'янкою, болючими при пальпації та викликаючими дискомфорт при появі в суглобах. Кілька разів вона представляла набряки повік та області обличчя, повторюючи ці епізоди кожні 30 або 45 днів перші кілька разів і не пов'язані з явною причиною. Майже всі ці стани лікували стероїдами та антигістамінними препаратами як на первинному рівні, так і на лікарняному рівні, виявивши клінічне покращення через 36 годин із застосуванням та без лікування.

Після десяти місяців еволюції він представив епізод з глосовувулярним та глотковим набряком, який лікували так само, як і в попередніх випадках. У цей час частота спалахів зростає, досягаючи двох-трьох спалахів за той самий місяць.

medwave

Фігура 1. Ангіоневротичний набряк обличчя.

Після наполегливості, більшої частоти (десять епізодів було описано за півроку) та тяжкості епізодів, було вирішено провести дослідження дерматолога та алерголога в цій області, яке виключило алергічне захворювання або анафілактичну реакцію. Це аналітично продемонстровано при визначенні сироваткового імуноглобуліну Е (Ig E) в межах норми.

Серед аналітичних висновків ми виділяємо:

  • Загальний сироватковий імуноглобулін Е: 19,80 МО/мл.
  • Імуноглобулін Е, специфічний для пневмоалергенів: негативний.
  • Тест на укол із звичайними пневмоалергенами: негативний.
  • Тест на укол з контрольною їжею: негативний.
  • Тест на укол з латексом: негативний.
  • Тест на укол із простим анісакісом: негативний.
  • ASLO: 184 МО/мл.
  • ТТГ: 4,6 мкОд/мл.
  • FT4: 1,2 мкг/мл.
  • Антинуклеарні антитіла (ANA): негативні.
  • Протеїнограма: Альбумін: 4,3 г/дл, контрольне значення: (3,5-5,3).
    α-1-глобуліни: 0,3 г/дл, контрольне значення: (0,1-0,3).
    α-2-глобуліни: 0,6 г/дл, контрольне значення: (0,4-0,8).
    β-глобуліни: 0,7 г/дл, контрольне значення: (0,5-1).
    γ-глобуліни: 1,1 г/дл, контрольне значення: (0,8-1,6).
  • Співвідношення альбумін/глобулін: 1,6, контрольне значення: (1,3-2,2).

Наслідком попередніх висновків було вирішено продовжити аналітичне дослідження з наступними визначеннями:

Знайдені цінності

Довідкові значення

Інгібітор С1 естерази

Клінічні дані разом із лабораторними (низький рівень C4, C1q в межах нормальних значень та інгібітор естерази C1 на рівні 24% від норми) підтвердили діагноз спадкового набряку Квінке I типу, що дозволило ввести лікування індивідуалізовані та відповідні вашій патології. З цього моменту використання кортикостероїдів, антигістамінних препаратів та адреналіну для лікування спалахів захворювання було виключено. В даний час моніторинг пацієнтів проводить відділення алергології Університетської лікарні Вірген дель Росіо (Севілья).

Від появи симптомів до діагностики захворювання та впровадження лікування пройшло 14 місяців. У цей період батьки кількісно оцінили приблизно 15 епізодів набряку Квінке. Вік пацієнта (12 років) на момент діагностування спадкового набряку Квінке призвів до того, що аттенуйовані андрогени були відкинуті як профілактичне лікування запалень та антифібринолітичний засіб, який було обрано для тривалої профілактики. Це полягало у вживанні 500 мг транексамової кислоти кожні 8 годин, що дозволило йому зменшити частоту епізодів та їх інтенсивність.

З тих пір, як лікування було встановлено 20 місяців тому, частота спалахів значно зменшилась, лише три випадки складалися з двох епізодів набряку меншого розміру на руках та одного епізоду набряку повік без будь-якого медикаментозного лікування та без набряків у з’явилися симптоми з боку верхніх дихальних шляхів або травлення. Один із цих епізодів був пов’язаний у часі з гарячкою 48 годин еволюції, тоді як два інших не мали видимої причини. Жодна не тривала більше доби. Крім того, пацієнтові давали Cinryze® (інгібітор естерази С1 людини) для внутрішньовенного введення у разі серйозного гострого спалаху або в якості короткочасної профілактики у разі хірургічного втручання, поки що його використання не є необхідним.

Профілактичне лікування антифібринолітиками, хоча воно добре переноситься пацієнтом, вимагає моніторингу з дослідженнями функції нирок і печінки, а також періодичні офтальмологічні огляди для контролю ретинопатії або глаукоми, без ускладнень дотепер. В даний час він продовжує підтримувати ту саму дозу транексамової кислоти з моменту початку лікування.

Контроль гострих епізодів з початку лікування дозволив сприймати хворобу як батьки, так і пацієнт із меншим негативом та з більшими сподіваннями на здоров’я.

Обговорення

Ангіоневротичний набряк вперше був названий ангіоневротичним набряком в 1882 році від рук Генріха Квінке. У 1888 році Вільям Ослер говорив про спадкову основу, а в 1917 році було визначено його автосомно-домінантне успадкування. Саме в 1963 році Дональдсон і Еванс описали генетичну причину захворювання як дефіцит інгібітора сироваткового комплементу С1 (інгібітор С1 естерази) [5].

Генетичний дефіцит ангіоневротичного набряку може мати спадкове або набуте походження і проявляється відсутністю або недостатнім синтезом інгібітора С1 естерази [6], необхідного для регулювання активації класичного шляху комплементу. Інгібітор естерази С1 належить до системи інгібіторів серинової протеази (серпіну) плазми людини, а також до інших білків, таких як антитромбін III, α-2-антиплазмін, α-1 антитрипсин (дефіцит якого ми також виявили у нашого пацієнта), серед інший.

Класично розмежовано дві різновиди спадкового набряку Квінке. Спадковий набряк Квіту типу I є найпоширенішою формою, на яку припадає приблизно 85% випадків. Це спричинено недостатнім синтезом інгібуючого комплементу С1, як у випадку з нашим підлітком. На тип II припадає приблизно решта 15%, і, хоча у пацієнта може бути нормальний або навіть високий рівень інгібітора С1 естерази, вони мають функціональний дефіцит. Незважаючи на цю класифікацію, був описаний третій варіант, спадковий ангіоневротичний набряк III типу [7], [8], із симптомами, ідентичними двом попереднім, при яких концентрація та функціональність інгібітора С1 естерази є нормальними, і це впливає лише жінки, які залежать від естрогену та пов’язані з вагітністю або використанням контрацептивів. Описано лише декілька випадків останнього типу [9].

Це рідкісне захворювання з низькою поширеністю, від одного до дев'яти на 100 000 людей, без виявлення відмінностей у статі чи перевазі рас [1], за винятком спадкового ангіоневротичного набряку III типу, який спостерігається у жінок і пов'язаний з Х-хромосомою [5].

Незважаючи на типологію захворювання, клінічні прояви практично ідентичні в будь-якому з його варіантів. Вони характеризуються періодичними та обмеженими у часі епізодами набряків, які вражають підшкірну клітковину, нутрощі та слизову оболонку шлунково-кишкового тракту, разом із верхніми дихальними шляхами [10], з великою мінливістю симптомів. Ступінь їх тяжкості залежатиме від ступеня ураження та локалізації набряку. Як правило, шкірний набряк Квінке зазвичай не болючий, не асоціюється з кропив'янкою, білуватий і не еритематозний, як описано у цього підлітка. Іншими симптомами, які можуть з’явитися, є набряк голосової щілини та/або глотки, задишка, дисфагія, розтягнення живота, блювота, діарея та запор, хоча до цього часу наш пацієнт не страждав на травні симптоми. Також відомо, що певні обставини, такі як стрес, інфекційні процеси, хірургічне втручання, інтубація та інвазивне стоматологічне лікування [11], є причиною гострого спалаху, тому фебрильний епізод, який страждає від молодої людини, може бути обумовлений загостренням стану.

Спадковий ангіоневротичний набряк слід запідозрити перед повторними епізодами підшкірного ангіоневротичного набряку без кропив'янки, повторних самообмежених болів у животі або набряків гортані неанафілактичного походження. Діагноз захворювання підтверджується на основі сироваткових рівнів комплементу [8], [12], як це сталося в нашому випадку, оскільки перевірка проста: