Заклад:
Кафедра нефрології та діалізу, ¨M. Лікарня Джаннуцці Мандурія

статини

Короткий висновок
У людей, які перебувають на тривалому гемодіалізі, статини можуть уповільнювати прогресування серцево-судинних захворювань через їх вплив на нетрадиційні фактори ризику, як правило, наявні в цій популяції; однак для отримання остаточних висновків про його корисність все ще потрібні докази достатньої міцності.

Резюме

Ключові слова
статини, серцево-судинний ризик, гемодіаліз, запалення

Класифікація в siicsalud
Оригінальні статті> Світові експерти>
сторінки www.siicsalud.com/des/expertos.php/84384

Спеціальності
Довіритель: Нефрологія та внутрішнє середовище,
Пов’язані: Кардіологія, фармакологія, фармацевтична медицина, внутрішні хвороби,

Надіслати кореспонденцію:
Луїджі Вернаджоне, лікарня "М. Джаннуцці", Мандурія, 74100, Таранто, Італія

Анотація
Для пацієнтів з тривалим гемодіалізом (ГД) характерна важка серцево-судинна хвороба. У цій клінічній обстановці нетрадиційні фактори ризику серцево-судинної системи, крім традиційних, діють при визначенні атеросклеротичної дегенерації системи серцево-судинної системи. Запалення та дисбаланс ендотелію є основними нетрадиційними факторами ризику розвитку серцево-судинних захворювань, і вони є приблизно у 50% хворих на ВІЛ у всьому світі. Насправді більш біосумісні методи HD та статини здаються найбільш ефективним методом обмеження запалення та пошкодження ендотелію у цих пацієнтів. Говорячи про статини, окрім добре відомих властивостей знижувати ліпіди, більшість даних про їх сприятливий вплив на нетрадиційні фактори ризику серцево-судинних захворювань походять від in vitro або невеликих клінічних досліджень. На даний момент було проведено лише декілька потужних рандомізованих контрольованих досліджень, які дали суперечливі результати. Загальне відчуття полягає в тому, що статини можна безпечно та ефективно застосовувати у пацієнтів із ЗН для зменшення прогресування атеросклерозу. На сьогоднішній день ми все ще чекаємо надійних наукових доказів, здатних підтвердити це почуття.

Ключові слова
статини, серцево-судинний ризик, гемодіаліз, запалення

Повна стаття
Епідеміологія серцево-судинного ризику при термінальній стадії ниркової недостатності

Щорічна смертність пацієнтів із термінальною стадією захворювання нирок (ESRD) становить приблизно 23%, а серцево-судинні (СС) події відповідають приблизно за 50% випадків. Крім того, гострі випадки серцево-судинних захворювань у людей, які перебувають на хронічному гемодіалізі (ГД), частіші у 5–15 разів, ніж у тих, хто не отримував ГД. 1 Рисунок 1 порівнює тенденцію річного рівня смертності у нормальних пацієнтів та уремічних хворих щодо старіння. Для кожного вікового діапазону смертність вища у пацієнтів з нирковою недостатністю, ніж у звичайних контрольних груп, і різниця з часом зменшується. У когорті пацієнтів, включених у дослідження HEMO, найбільше на сьогоднішній день клінічне випробування, проведене серед осіб з ХД (n = 1846), поширеність ІХС, цереброваскулярних захворювань та захворювань периферичних артерій становила 40%, 19% та 23%.%, Відповідно. два



Рисунок 1. Порівняння тенденцій річного рівня смертності у нормальних суб'єктів та осіб із високою уремією щодо віку.

Горезвісна супутня захворюваність на серцево-судинну хворобу хворих на ГД викликає два питання: чи дійсні традиційні фактори ризику захворювання на СС для популяції ЛП? Чи залежить більша смертність, що спостерігається у хворих на ХВ, від надмірного вираження цих факторів у ГД?

Американська кардіологічна асоціація (AHA) встановила, що традиційні фактори ризику серцево-судинних захворювань можна розділити на немодифікуються (вік, стать, діабет, гени) та модифікуються (гіпертонія, дисліпідемія, куріння, ожиріння та гіпертрофія лівого шлуночка [LVH]). 3 Коли розглядаються пацієнти з ХД, неодноразовий досвід свідчить про те, що традиційні фактори ризику можуть впливати інакше, ніж в інших групах населення.

Як дані спостережних досліджень, так і результати міжнародних досліджень 7,8 показують, що відносний ризик смерті щодо індексу маси тіла (ІМТ) різний у пацієнтів із ЗН та серед загальної популяції. Насправді, чим вищий ІМТ, тим менший ризик смерті для пацієнтів, які отримують ХД, тоді як у суб'єктів із нормальною функцією нирок співвідношення між обома змінними має U-подібну форму, граничне значення приблизно 20 кг/м 2 .

Взаємозв'язок між систолічним артеріальним тиском (SBP) та відносним ризиком смерті досліджено Port et al., 9, який проаналізував інформацію щодо 4839 пацієнтів, отриману з великої бази даних нефрології Системи ниркових даних США (USRDS). Ці автори продемонстрували підвищений ризик смертності у пацієнтів, у яких АТ становило менше 120 мм рт. Такі результати нещодавно підтвердили інші дослідники.

Виходячи з усієї описаної інформації, було б доцільно негативно відповісти на підняті вище питання про взаємозв’язок між традиційними факторами ризику серцево-судинних захворювань та захворюваністю на серцево-судинну хворобу у хворих на ХВ. Насправді всі розбіжності, що свідчать про різну участь цих факторів ризику у хворих на ГД та серед загальної популяції, змусили наукове співтовариство стверджувати, що у людей з високою уремією епідеміологія поводиться «зворотно». Для пояснення цієї "зворотної" епідеміології були вказані численні причини, три з яких заслуговують на коментар. Перш за все, упередження щодо виживання та відбору виникають у виборі правильної сукупності суб'єктів на HD, які підлягають оцінці (лише інцидент, поширений або обидва випадки, різні супутні захворювання) можуть бути відповідальними. Навіть можливо, щоб фактори ризику викликали захворюваність з різною хронологією у різних груп населення. Нарешті, існування нетрадиційних факторів ризику серцево-судинних захворювань, особливо наявних у уремічних осіб, може визначити появу уражень серцево-судинної системи.


Нетрадиційні серцево-судинні фактори ризику: синдром MIA



Рисунок 2. Зв'язок між запаленням та синдромом MIA.

Значення СРБ збільшуються у 50% - 60% хворих на ВІЛ у віці 15–18 років і можуть брати певну участь у появі супутньої патології серцево-судинної системи та клінічних ознак гіпотрофії, що зазвичай спостерігається у цьому клінічному контексті. Насправді було показано, що підвищений рівень СРБ є незалежним предиктором розвитку серцево-судинних захворювань у всій популяції та у хворих на ХД. 17-21

Himmelfarb та ін. 22,23 зазначив, що рівень АФК вищий, а рівень альбуміну нижчий у пацієнтів із ЗН у порівнянні зі здоровими суб'єктами. Ці дані, додані до досвіду Deicher et al., 24, який продемонстрував, що лікування вітаміном С покращує виживання уремічних осіб, дозволяють розглядати синдром MIA як дисбаланс ступеня окислення з перевиробництвом окислювальних факторів (CRP, АФК) та дефіцит антиоксидантів (альбумін).

У звіті AHA пропонуються інші потенційні нетрадиційні фактори ризику серцево-судинної системи - гомоцистеїн, кінцеві глікозильовані продукти, ліпопротеїн a [Lp (a)], анемія, паратиреоїдний гормон - хоча їх точна роль як маркерів чи ініціаторів захворюваності на серцево-судинну хворобу досі залишається предметом дискусії.


Як синдром МВС викликає серцево-судинну шкоду

Ендотелій функціонує як біологічно сумісний бар’єр між кров’ю та іншими тканинами. Крім того, ендотеліальні клітини здійснюють транспорт численних молекул до крові та з неї. Завдяки своїм особливим функціям ендотеліальні клітини здатні модулювати свої метаболічні шляхи у відповідь на всі біохімічні та гемодинамічні зміни, що опосередковуються кров’ю. 25

Інгібування утворення NO, в основному індуковане ПЛР, пов'язане з синтезом АФК, гіпертонією, агрегацією тромбоцитів, зменшенням кількості ЕРС та апоптозом ендотеліальних клітин. 1 Отже, якщо мати на увазі, що більша кількість ІКС була виявлена ​​у осіб з васкулітом, усі вищезазначені дані свідчать про те, що запальний процес може змінити ендотеліальний баланс, роблячи інтиму судин вразливою до всіх механізмів, що беруть участь у прогресування атеросклерозу.


Чи впливає синдром MIA на епідеміологію серцево-судинних захворювань у хворих на гемодіалізі?

Нещодавно була перевірена гіпотеза про те, що синдром MIA здатний модифікувати вплив факторів ризику серцево-судинної хвороби у хворих на HD та, таким чином, є основною відповідальністю за "зворотну" епідеміологію, вже описану у цих суб'єктів.

Liu та співавт., 39 в проспективному дослідженні, яке включало 823 пацієнтів з ХВ, включених протягом 3-річного періоду, і яке розглядало як смертність від усіх причин, так і етіологію серцево-судинних захворювань як основний результат, виявило, що під час стратифікації аналізів виживання відповідно до наявність або відсутність клінічних або лабораторних ознак синдрому МІА, взаємозв'язок між рівнем холестерину в плазмі крові та обома типами смертності для пацієнтів без синдрому МІА був подібним до описаного у загальній популяції; навпаки, результат був зворотним у пацієнтів із цим синдромом. Також Калантар-Заде та ін. 40 продемонстрували, що, коригуючи аналізи виживання на наявність синдрому МІА у їх популяції, приблизно 40 000 суб'єктів, що страждають на HD, взаємозв'язок між усіма причинами та смертністю від серцево-судинних захворювань, а також попереднім і попереднім діастолічним артеріальним тиском, ззаду (не SBP), була подібною до тієї, що спостерігалась у загальній популяції лише у людей без синдрому МІА.

Ми можемо стверджувати, що на сьогоднішній день немає переконливих даних, які б демонстрували вплив синдрому МІА на вплив традиційних факторів ризику серцево-судинних захворювань на прояв захворюваності у пацієнтів, які тривалий час отримували HD. Однак наявні в даний час дані свідчать про те, що цю можливість слід враховувати при розробці досліджень втручання в цій клінічній ситуації.


Стратегії зменшення серцево-судинного ризику у пацієнтів із хронічним ХД

Було показано, що різні втручання можуть поліпшити профіль ризику розвитку серцево-судинних захворювань у загальній популяції. Зміни способу життя, лікування низькими дозами аспірину або статинів, а також контроль артеріального тиску та цукрового діабету є надійними стовпами для профілактики серцево-судинних захворювань.

Незважаючи на те, що профілактика серцево-судинної хвороби повинна бути головною метою, яку слід досягти у хворих на ГД, аналіз втручань, здатних зменшити ризик серцево-судинних захворювань при ШОЕ, досі був в основному занедбаним напрямом досліджень. В даний час лише чотири дослідження з втручанням, що мають достатню статистичну потужність, показали будь-який позитивний ефект для зміни смертності та захворюваності на серцево-судинну хворобу в цьому клінічному контексті: два з них досліджували вплив антиоксидантів (вітамін Е та ацетилцистеїн), 41,42, в той час як карведилол 43 а діаліз високої ефективності 44 становив втручання в інші. Величина ефекту, виявленого в цих дослідженнях, становила від 30% до 55%. Крім того, в літературі є кілька невеликих досліджень, орієнтованих на цю тему, але на сьогоднішній день його можливість надати вагомі докази досить віддалена. Дані з літератури в сукупності свідчать про те, що CV-статус суб'єктів, які страждають на ХД, може покращитися, в основному, за допомогою використання методів з більшою біологічною сумісністю, таких як безперервна гемофільтрація, гемодіафільтрація або біофільтрація без ацетату 45 та із вказівкою статину. 46

Стверджувалося, що технологічні досягнення та вдосконалення методів екстракорпорального лікування, а також статинів можуть зменшити ризик розвитку серцево-судинних захворювань у пацієнтів, зменшуючи запальну реакцію, що лежить в основі синдрому MIA.


Клінічні висновки про роль статинів у людей з хронічним ХД

Наразі в США триває ще одне дослідження з цього приводу: дослідження SHARP, яке має деяку схожість із UK-HARP-I. Фактично були включені пацієнти з хронічною нирковою недостатністю, поділені на стадії до HD, HD та трансплантації, але вони були призначені для лікування симвастатином, цим препаратом у поєднанні з езетимібом (інгібітором зворотного захоплення холестерину, який діє на кишковому рівні) або подібним плацебо. Крім того, велика кількість учасників, яку планували включити (близько 9000), та 5-річне спостереження роблять це дослідження придатним для оцінки надійних кінцевих точок, таких як смертність від усіх причин, етіологія СС та CV. Ми вважаємо, що результати випробування SHARP дозволять нам зробити висновок про корисність статинів для зменшення ускладнень від серцево-судинної хвороби у пацієнтів із хронічним ХД.

На сьогоднішній день більшість інформації про сприятливий вплив статинів на нетрадиційні фактори ризику серцево-судинних захворювань, незалежно від їх добре встановленої здатності знижувати ліпіди, надходить із досліджень in vitro або невеликих клінічних випробувань. На сьогодні проведено лише декілька рандомізованих контрольованих досліджень з адекватною потужністю, результати яких суперечливі. Загальне враження полягає в тому, що статини можуть безпечно та ефективно застосовуватись людям, що перебувають у стані HD, для уповільнення прогресування атеросклерозу. Ще існують надійні наукові докази, здатні підтвердити це враження.