Інтенсив медицини - це журнал Іспанського товариства інтенсивної, критичної медицини та коронарних одиниць, який став довідковим виданням на іспанській мові. З 2006 року він включений до бази даних Medline. Кожне видання розповсюджується серед професіоналів, що стосуються інтенсивної терапії, і поширюється на всіх членів SEMICYUC.
Інтенсив медицини публікує переважно оригінальні статті, огляди, клінічні записки, зображення в галузі інтенсивної медицини та відповідну інформацію про спеціальність. У ньому є престижна редакційна колегія та важливі світові фахівці. Усі статті проходять суворий процес відбору, який забезпечує високу якість змісту і робить журнал найкращим виданням для спеціаліста з інтенсивної, критичної медицини та коронарних одиниць.

Індексується у:

Index Medicus/MEDLINE/EMBASE/Excerpta Medica/SCOPUS/MEDES/Science Citation Index розширено, Журнал цитованих звітів

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності в ймовірності цитування, що існують між журналами різних тем.

донора

На сьогоднішній день трансплантація печінки є поширеною хірургічною технікою у багатьох лікарнях, і для великої кількості пацієнтів з печінковою недостатністю це єдиний терапевтичний варіант. Переважна більшість трансплантованих печінок походять від донорів, які померли в результаті смерті мозку 1-4. Дефіцит органів для трансплантації призвів до змін у критеріях відбору донорів органів протягом останніх років, і старші донори зараз приймаються у дедалі "більш обмежених" клінічних ситуаціях 5-9. Цей факт визначає, що велика кількість органів викидається для трансплантації після макроскопічної оцінки in situ хірургом під час екстракції.

Протягом 2000 року в Іспанії було видобуто 1190 печінок, з яких 236 не імплантовано, що становить 20,3% втрат. З них у 80% (189) печінка не була трансплантована через наявність певного типу патології, серед яких найбільш частим був стеатоз печінки (ВІН), 101 печінка (53,4%), що є першою причиною печінки, протипоказаної до трансплантація 10,11 .

HD характеризується накопиченням тригліцеридів у гепатоцитах, головним чином у відцентровій ділянці 12. Розрізняють два типи: алкогольний HE 13, етіологією якого є надмірне споживання етилового спирту, та безалкогольний HE 14,15, який має ожиріння (80%), цукровий діабет (35%) і підвищений рівень холестерину, тригліцеридів або обох ( 30%) 16 .

Щоб оцінити діагностичну цінність комп’ютерної томографії черевної порожнини (КТ) при ХД, ми розробили протокол діагностики важкого стеатозу печінки у донорів органів, який складався з проведення КТ черевної порожнини на всіх багатоорганних донорах, з якими ми хотіли з'ясувати різницю в щільності між печінкою та селезінкою, яка була б діагностикою важкого ХД. Цей діагноз був підтверджений під час біопсії печінки, проведеної цими ж донорами командою хірургічного екстрактора.

Проспективне дослідження, проведене в полівалентному відділенні інтенсивної медицини університетської вищої лікарні.

48 послідовних багатоорганних донорів, прийнятих до нашої служби з серпня 1999 року по лютий 2001 року, пройшли протокол діагностики важкого стеатозу печінки у донора органів, який складався з:

а) Виконання КТ черевної порожнини (CT Sytec 3000 General Electric або Mx Twin Multislice Philips), з руками над головою, щоб уникнути їх впливу на показники щільності 17. Порізи робили кожні 10 мм від діафрагмального купола до нижнього ниркового полюса без введення перорального або внутрішньовенного контрасту.

З консолі курсор позначив 5-8 областей у печінці та ще 3-5 із однаковою площею селезінки, а черговий рентгенолог зчитував різницю щільності між ними в одиницях Хаунсфілда (HU) (рис. 1 ). Кількість вибраних областей вважалася адекватною для цієї оцінки рентгенологом, відповідальним за дослідження.

Малюнок 1. КТ-зображення із нормальними значеннями щільності печінки та селезінки, виміряні в одиницях Хаунсфілда.

Кілька годин потому КТ було переоцінено іншим лікарем, який спеціалізувався на рентгенодіагностиці (обидва не знали про клінічні діагнози донора), а оскільки щільність печінки та селезінки однакова (40-50 HU), це вважалося нормальний КТ, коли різниця щільності між печінкою та селезінкою була менше 4-6 HU. На КТ його визначали як помірний ВІН, коли різниця в щільності між селезінкою та печінкою, щільність якої зменшувалась через присутність жиру, перевищувала 10 HU і менше 19 HU, і як важкий ВІН, коли різниця становила ≥ a 20 UH (рис. 2).

Рисунок 2. КТ-зображення з патологічними значеннями щільності печінки та селезінки, виміряні в одиницях Хаунсфілда.

Аналогічно, решту черевної порожнини досліджували для виключення будь-якого типу супутньої патології, яка протипоказала б видаленню органів, а також для оцінки архітектури та морфології нирок, у разі виявлення будь-яких відхилень, для яких вони не могли бути використовується для трансплантації.

б) Хірург бригади з трансплантації печінки, яка проводила екстракцію, взяв біопсію печінки донора, яку направили до служби патологоанатомічного лікування нашої лікарні.

Отриманий зразок (клин або циліндр) фіксували у 10% формаліні, роблячи порізи 4-6 мкм, фарбуючи звичайною процедурою для оптичного мікроскопічного дослідження гематоксилін-еозином, PAS, трихромом Masson, Guilder та Perl. Він був інтерпретований черговим патологоанатомом та повторно оцінений іншим спеціалістом через кілька годин (обидва спеціалісти не знали про клінічний та рентгенологічний діагнози донора). При оцінці макро- та мікровезикулярний стеатоз розглядався окремо та в усьому світі, а не його часточкове зональне розташування. Наявність ліпогранульоми, фіброзу, некрозу, глікогенованих ядер або інших надмірно змінених змін не було включено в це дослідження.

Легкий ВІН визначали як наявність менше 25% уражених гепатоцитів, помірний ВІН, коли вони становлять від 26 до 50%, і важкий ВІН, якщо більше 50% 12,13,16 .

Два рентгенологи отримали однакові результати, оскільки показники щільності печінки та селезінки на КТ не є суб'єктивними, а саме апарат їх представляє, і різниця в щільності не бентежить.

Двоє патологоанатомів узгодили діагнози у всіх випадках нашого дослідження.

У 31 із 48 досліджених донорів КТ та біопсія печінки були нормальними, тобто не було значної різниці між щільністю печінки та селезінки, а біопсія не виявила жирової інфільтрації в гепатоцитах. У 6 з них КТ була нормальною, але біопсія показала, що ВІН становить 15% гепатоцитів. У цих 37 донорів середня щільність печінки становила 48 HU, а селезінки - 43 HU. У двох донорів з діагнозом середньої тяжкості на КТ різниця в щільності гепатоспленіну> 10 HU і 75 HU), але з нормальною сидеремією та відсутністю клінічної історії цього захворювання. Переоцінивши цей діагноз другим рентгенологом, було зроблено висновок, що це було пов’язано з артефактом зчитування щільності через розміщення рук донора вздовж тіла 17, а не над головою, як було рекомендовано в протоколі. Біопсія печінки виключала наявність печінкового гемохроматозу, а також HD. Жодне заліза не зафіксовано в жодній біопсії. У одного донора була виявлена ​​пухлина надниркових залоз, а в іншого - пухлина нирок.

В Іспанії щороку отримують понад 2000 донорів. Мертві донори утримуються до тих пір, поки їх органи не будуть видалені в службах інтенсивної медицини 18-23. З іншого боку, майже 70% госпітальних координаторів трансплантації є лікарями-інтенсивістами, 24 тому очевидно, що спеціалісти з інтенсивної медицини мають компетенцію у виборі та підтримці донора-мультиоргана, а також у прийнятті рішення (спільно з хірургами-трансплантологами та координаторами трансплантації) щодо валідності та життєздатності ваших органів.

Діагностика ВІН у пацієнтів із підозрою на хронічну хворобу печінки проводилася за допомогою УЗД черевної порожнини з нерівномірними загальними результатами 16, оскільки існує кілька хронічних патологій, які можуть змінити зазначений діагноз 12,16. З іншого боку, відомо, що надійність методики значною мірою залежить від досвіду дослідника, тому ми вирішили перевірити альтернативну методику діагностики ВІН, враховуючи великий обсяг печінки, що виробляється рік після 10,11 року викинули в Іспанію для трансплантації.

У донорів органів жодна методика діагностики ХД чітко не описана, хоча Протоколи відбору та утримання донора органу пропонують проводити УЗД черевної порожнини як глобальне дослідження черевної порожнини 18,23,25, 26 .

При КТ черевної порожнини діагностика тяжкого ХД через різницю щільності між печінкою та селезінкою не залежить від досвіду лікаря-рентгенолога, але це той самий прилад, який представляє вимірювання щільності печінки селезінка на основі контролю якості, який систематично проводиться на цьому обладнанні.

У нашій серії обернена кореляція, тобто чим більше ВІН, тим менша щільність печінки, була чудовою. У цьому сенсі, чим більша різниця між щільністю печінки та селезінки, оскільки зменшення щільності печінки через жирові відкладення в гепатоцитах, тим більший ступінь ВІН, і можна встановити, що різниці ≥20 HU є діагностика ВІН серйозна.

У нещодавно опублікованому експериментальному дослідженні Cheng та співавт. 27 підтверджують ці самі результати, а також припускають, що це простий, практичний та неінвазивний метод, щоб виключити наявність важкого макровезикулярного ВІН у донорів органів.

Однак ця методика не змогла розрізнити HD із 15% або менше уражених гепатоцитів. З іншого боку, це було зроблено з більш ніж 20% уражених гепатоцитів, у яких різниця в щільності при КТ показала помірний або важкий ВІН, що було підтверджено біопсіями печінки, проведеними на донорах. Враховуючи, що для трансплантації відкидається лише важкий ВІН, чутливість та специфічність запропонованої нами методики становить 100% для визначення валідності органу (табл. 1).

Висока щільність печінки (> 75 HU), яка у одного донора викликала підозру на існування гемохроматозу, була пов’язана з тим, що помилково обстежуваного не помістили на стіл КТ з руками над головою (не робіть цього) змінює показники щільності 17). У цьому випадку сидеремія була нормальною, а біопсія печінки не виявляла гемохроматозу або ВІН.

Нарешті, ця методика також не легко розрізняє цироз печінки, хоча є непрямі дані як клінічного обстеження, так і КТ, які можуть призвести до підозри на його наявність. Коли співвідношення між правою часткою і хвостовою часткою дорівнює або перевищує 0,65, цей ознака має специфічність для цирозу печінки 90%.

На закінчення, і хоча для підтвердження наших висновків можуть знадобитися додаткові дослідження, ми вважаємо, що перед початком роботи всього пристрою, що використовується в процесі забору та трансплантації органів, необхідно провести КТ черевної порожнини усім донорам. Таким чином можна діагностувати важкий ВІН, наявність пухлини черевної порожнини або якусь іншу патологію, яка протипоказана видаленню органів та їх подальшій імплантації. Поліпшивши вибір донорів, ми можемо сприяти більш ефективному керуванню людськими, технічними та матеріальними ресурсами наших лікарень28, уникаючи при цьому непотрібного дискомфорту та занепокоєння пацієнта-реципієнта та його сімей.