Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

стеатоз

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Первинна медична допомога - це журнал, який публікує науково-дослідні роботи, пов’язані з первинною медичною допомогою, і є офіційним органом висловлювання Іспанського товариства сімейної та громадської медицини. З концептуальної точки зору, «Первинна медична допомога» передбачає нову модель первинної медико-санітарної допомоги, спрямовану не лише на лікування захворювання, а й на його профілактику та зміцнення здоров’я як на індивідуальному рівні, так і на рівні сім’ї та громади. Саме за цими новими аспектами, що визначають модель первинної медико-санітарної допомоги, дослідницькі роботи, опубліковані Atencion Primaria, першим журналом іспанських оригіналів, створеним для збору та розповсюдження наукової продукції, що проводиться в центрах первинної медичної допомоги з таких питань, як протоколізація допомоги, програми профілактики, моніторинг та контроль хронічних хворих, організація та управління первинною медичною допомогою, серед іншого.

Індексується у:

Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, SCOPUS, Medes, Science Citation Index розширено.

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

Безалкогольний стеатоз печінки (НАСГ) - це накопичення жирових вакуолей у цитоплазмі гепатоцитів і характеризується ураженнями печінки, подібними до тих, що утворюються алкоголем у суб’єктів, які не споживають його токсичну кількість. Ця термінологія була введена Людвігом в 1980 р. 1 і охоплює широкий спектр уражень печінки, починаючи від простого стеатозу і закінчуючи стеатогепатитом з некрозапальними змінами та/або різним ступенем фіброзу і, нарешті, до цирозу печінки і навіть гепатокарциноми.

Поширеність НАСГ недостатньо відома і, ймовірно, недооцінена через те, що значна частина пацієнтів залишається безсимптомною або має дискретні біологічні зміни, відсутність точних серологічних маркерів та необхідність проведення біопсії печінки для остаточного діагнозу. Згідно з різними популяційними епідеміологічними дослідженнями, проведеними на сьогоднішній день (аналітичні, ультразвукові або гістологічні дослідження), поширеність на Заході становить від 20% до 30% серед населення 2-6, а за даними, заснованими на розтинах загальної популяції, за оцінками, від 2 до 3% відповідають критеріям стеатогепатиту 7 .

NASH є, ​​можливо, найпоширенішою причиною підвищення рівня трансаміназ у дорослих 8 і вважається печінковим компонентом так званого метаболічного синдрому, що характеризується ожирінням, діабетом 2 типу, дисліпідемією та гіпертонією. Важливість NASH полягає у виявленні пацієнтів, які його представляють, впливанні на пов'язані фактори та уникненні його еволюції до більш серйозних форм.

NASH був пов'язаний з численними етіологічними факторами і може бути класифікований як первинний, пов'язаний з факторами, що викликають підвищену резистентність до інсуліну (ожиріння, діабет або дисліпідемія) та вторинним до вроджених або набутих метаболічних розладів, харчових, хірургічних процедур, наркотиків та інших токсинів Рис. 1) 10. У клінічній практиці більшість пацієнтів з НАСГ представляють ожиріння, діабет 2 типу або дисліпідемію як етіологічні фактори, і асоціація кількох із цих факторів є частою 11 .

РИСУНОК 1. Етіологія неалкогольної жирової хвороби печінки.

Патогенез NASH зрозумілий лише частково, хоча він виглядає багатофакторним. Найбільш загальноприйнятою патогенною теорією є теорія подвійного впливу12, в якій накопичення жирних кислот у кожній з цих двох фаз відіграє фундаментальну роль (рис. 2). Таким чином, першим наслідком буде периферична резистентність до інсуліну, що призводить до накопичення жиру в печінці, а для переходу від стеатозу до стеатогепатиту буде необхідним другий вплив, при якому накопичення жирних кислот призведе до окисного стресу, запалення, некрозу та фіброзу.

Рисунок 2. Діаграма патогенезу неалкогольної жирової хвороби печінки (NASH).

Клінічні прояви та діагностика

Більшість пацієнтів з НАСГ протікають безсимптомно, і у них діагноз ставиться шляхом подання підвищення рівня трансаміназ, особливо аланінамінотрансферази (АЛТ), під час медичного огляду або під час вивчення деяких інших проявів метаболічного синдрому. Також діагноз можна запідозрити випадковою виявленням гепатомегалії або візуалізаційним тестом, проведеним з іншої причини зі змінами, що вказують на стеатоз, 8 хоча остаточний діагноз слід підтвердити, виконавши біопсію печінки.

Історія хвороби та лабораторні дослідження використовуються для виключення захворювань печінки іншої етіології та для підтвердження діагнозу НАСГ. Слід обережно виключити надмірне вживання алкоголю. Для цього необхідно допитати пацієнта та його родичів, а також оцінити деякі аналітичні тести, такі як середній корпускулярний об'єм еритроцитів або співвідношення аспартатамінотрансфераза/аланін-амінотрансфераза (AST/ALT). Хоча межа споживання алкоголю недостатньо встановлений, споживання до 20 г/добу у жінок та 30 г/добу у чоловіків можна вважати не відповідальним за захворювання 9. Також необхідно визначити вірусні маркери, поверхневий антиген вірусу В та антитіла проти гепатиту С, протизапальні антитіла, метаболізм міді, метаболізм заліза, альфа-1-антитрипсин, антиендомізіальні антитіла, функцію щитовидної залози та виключити споживання гепатотоксичні препарати.

Щодо аналітичних визначень, у пацієнтів спостерігається помірне підвищення рівня трансаміназ із співвідношенням ALT/AST більше 1. Це може бути єдиною біологічною зміною, хоча вони також мають тенденцію до помірного підвищення рівня гамма-глутамілтранспептидази ( лужна фосфатаза. Решта тестів на функцію печінки є нормальними, за винятком випадків, коли захворювання знаходиться на стадії цирозу. Приблизно у половини пацієнтів з НАСГ підвищений сироватковий феритин із нормальним насиченням трансферином 13. Інші біологічні зміни у пацієнтів з НАСГ пов'язані з етіологічним фактором. Таким чином, часто зустрічається підвищення рівня ліпідів у сироватці крові, особливо тригліцеридів, а також гіперглікемія та підвищення інсулінорезистентності.

Як тільки діагноз підозри встановлений клінічною та аналітичною стороною, дослідження повинно бути завершене візуалізаційним тестом, таким як ультразвук, а іноді необхідно завершити дослідження за допомогою комп'ютерної томографії (КТ) або магнітно-резонансної томографії ( МРТ), особливо в спеціалізованих ЗМІ. УЗД показує печінку з підвищеною ехогенністю, що відображає відкладення жиру 14. Це дуже чутлива, але не дуже специфічна техніка. Порівнюючи ехогенність паренхіми печінки з такою сусідніх структур, таких як жовчний міхур або нирка, можна зробити напівкількісну оцінку ступеня стеатозу. Корисність ультразвуку зменшується в тих випадках, коли стеатоз становить менше 30% або коли спостерігається патологічне ожиріння 15 .

Однак, беручи до уваги вартість/користь, ультразвук є рекомендованою методикою при дослідженні цих пацієнтів.

Остаточний діагноз НАСГ та його прогресування ставиться за допомогою біопсії печінки. Це служить для встановлення тяжкості травм, і в цьому сенсі запропонована класифікація, прийнята більшістю авторів (Таблиця 1) 16 .

Через труднощі та відсутність консенсусу при проведенні біопсії у цих пацієнтів досліджується застосування різних неінвазивних методів для встановлення стадії захворювання, особливо ступеня фіброзу.

Ідеальний неінвазивний метод повинен мати можливість диференціювати простий стеатоз від стеатогепатиту та визначати інтенсивність фіброзу, який може замінити біопсію. В даний час цього ідеального маркера не існує, хоча корисність різних сироваткових та рентгенологічних методів досліджували протягом декількох років. Різні параметри сироватки, що аналізуються окремо, не надто корисні для знання ступеня ураження печінки, і в цьому сенсі було доведено, що суб’єкти з нормальними трансаміназами можуть мати виражені ураження печінки 17 .

У більшості досліджень є дані, які вказують на стеатогепатит, і хоча вони не дозволяють замінити біопсію, вони можуть допомогти вказати, яким пацієнтам вона показана. Ці параметри включають вік старше 45 років, жіночу стать, індекс маси тіла понад 30, діабет та співвідношення AST/ALT понад 1,18 (рис. 3).

РИСУНОК 3. Зведений алгоритм діагностики та ставлення до безалкогольного стеатозу печінки.

З метою покращення індивідуальної діагностичної цінності цих лабораторних досліджень були розроблені індекси, що поєднують кілька цих тестів. Серед цих індексів виділяються Fibrotest 19, Nashtest 20 та індекс, запропонований групою Mayo Clinic 21 (Таблиця 2). Ці показники корисні для прогнозування як середньої, так і важкої форми фіброзу при стеатогепатиті з високою чутливістю та специфічністю.

Що стосується рентгенологічних засобів, нещодавно була розроблена нова неінвазивна процедура - перехідна еластографія (FibroScan), яка є простим і відтворюваним методом, що дозволяє визначити еластичність печінки. У пацієнтів з гепатитом С спостерігається хороша кореляція між ступенем еластичності печінки та стадією фіброзу, так що вимірювання еластичності дозволило б зменшити практику подальших біопсій 22 .

Попередні дані свідчать про те, що FibroScan також може бути корисним у NASH 23 .

Еволюція та прогноз

Простий стеатоз, як правило, має хороший прогноз, і описано лише кілька поодиноких випадків прогресування цирозу. Коли є стеатогепатит, прогноз є більш невизначеним, тому у більшості пацієнтів фіброз залишається незмінним або прогресує протягом усього періоду спостереження. Нещодавно було опубліковано популяційне дослідження, яке включає 420 пацієнтів з НАСГ, які спостерігаються в середньому протягом 8 років; Померло 12,6% випробовуваних, що є вищою смертністю, ніж очікувалось у загальній популяції. Захворювання печінки було третьою причиною смерті у цих пацієнтів, після новоутворень та ішемічної хвороби серця, що контрастує із загальною популяцією, де захворювання печінки є тринадцятою причиною смерті 24 .

В даний час спеціального лікування НАСГ немає, і воно полягає у лікуванні причинного етіологічного фактора, тобто ожиріння, діабету та дисліпідемії. Однак із самого початку слід застосовувати низку загальних заходів, що включають уникнення алкоголю, наркотиків та впливу токсинів навколишнього середовища, які потенційно можуть спричинити НАСГ (табл. 3).

Доведено, що лікування ожиріння є ефективним при NASH як у підлітків, так і у дорослих. Важливо досягти втрати ваги, оскільки було показано, що цей захід покращує резистентність до інсуліну та рівень трансаміназ 25. Втрата ваги повинна бути поступовою, за допомогою фізичних вправ та збалансованого харчування, з метою досягнення 10% зниження протягом перших 6 місяців і з максимальною нормою 0,5-1 кг на тиждень 26 .

Зовсім недавно були випробувані препарати для схуднення, такі як орлістат 27 та сибутрамін 28, і спостерігалося покращення тестів функції печінки та ультразвукових ознак стеатозу. Баріатрична хірургія у пацієнтів із патологічним ожирінням супроводжується нормалізацією рівня трансаміназ, поліпшенням або зникненням стеатозу та поліпшенням уражень стеатогепатиту 29 .

Для лікування діабету в NASH найбільш корисними є ті препарати, які покращують резистентність до інсуліну. До них належать бігуаніди (особливо метформін) та тіазолідиндіони. Кілька експериментальних досліджень, в яких метформін застосовували в дозі 1-1,5 г/день протягом 4-12 місяців, повідомляли про зниження рівня трансамінази 30, і одне з них також спостерігало поліпшення гістологічних змін при повторному проведенні біопсії дослідження 31. Нещодавно були опубліковані результати щодо лікування піоглітазоном та розиглітазоном. Це пілотні дослідження, які охоплюють невелику кількість пацієнтів, але як з тими, так і з іншими речовинами спостерігається поліпшення резистентності до інсуліну, АЛТ та гістологічних уражень 32,33 .

Застосування статинів пацієнтам із порушеннями функції печінки слід проводити з обережністю через можливу гепатотоксичність. Однак, щойно опубліковані результати дослідження, що оцінює гістологічні зміни до та після лікування статинами у 17 пацієнтів із середнім спостереженням від 10 до 16 років. Це дослідження продемонструвало покращення гістологічних показників і зробило висновок, що статини можуть застосовуватися у пацієнтів з НАСГ 35 .

Гемфіброзил у дозі 600 мг/добу спричиняв зниження рівня трансаміназ та пробуколу у дозі 500 мг/добу протягом 6 місяців, що супроводжувалось нормалізацією АСТ та АЛТ у 50% лікуваних пацієнтів 36 .

Випробувано різні способи лікування (табл. 3), що мають антиоксидантний та/або гепатопротекторний ефект. Однак у більшості випадків це пілотні дослідження, в яких мало пацієнтів, а деякі з них без гістологічного контролю, тому результати не є остаточними.

Як ми вже бачили, NASH дуже поширений серед західної популяції, паралельно з вищою поширеністю компонентів, що складають метаболічний синдром, особливо ожиріння. Важливо виявити пацієнтів з НАСГ на ранньому етапі, щоб вплинути на супутні фактори і тим самим запобігти їх переходу в більш серйозні форми, включаючи цироз печінки. Діагноз слід запідозрити у осіб із підвищеним рівнем трансаміназ, які, як правило, виявляються випадково, особливо якщо вони представляють один або кілька компонентів метаболічного синдрому та у яких були виключені інші причини захворювання печінки. Клінічні та аналітичні прояви не дуже специфічні, і методи візуалізації демонструють зміни, що вказують на стеатоз, але вони не дозволяють розрізнити наявність більш запущених уражень, таких як фіброз. Однак тих пацієнтів, у яких є показові параметри стеатогепатиту, слід направити на біопсію печінки (рис. 3). З терапевтичної точки зору слід застосовувати загальні заходи (уникати алкоголю та токсинів) та лікувати причинний етіологічний фактор.

Листування: доктор Льоренч Кабалерія Ровіра.
Підрозділ підтримки досліджень. Àmbit Barcelonés Nord i Maresme. КАП Ель Маресме.
Камі дель Міг, 36. 08303 Матаро. Барселона. Іспанія.
Електронна адреса: [email protected]

Рукопис надійшов 12-10-2007.
Рукопис прийнято до друку 20.02.2008.