Revista Española de Cardiología - міжнародний науковий журнал, присвячений серцево-судинним захворюванням. Редагована з 1947 року, вона очолює публікації REC, сімейство наукових журналів Іспанського кардіологічного товариства. Журнал публікує іспанською та англійською мовами про всі аспекти, пов’язані із серцево-судинними захворюваннями.

арктика

Індексується у:

Доповіді про цитування журналів та розширений індекс цитування наук/Поточний зміст/MEDLINE/Index Medicus/Embase/Excerpta Medica/ScienceDirect/Scopus

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

  • Суперечки щодо важкого аортального стенозу з парадоксальним низьким потоком та низьким градієнтом
  • Патофізіологія важкого аортального стенозу низького градієнта та нормальної фракції викиду
  • Методологічні причини для обґрунтування невідповідності кількісної оцінки тяжкості стенозу аорти
  • Як вирішити проблему?
  • Клінічні наслідки
  • Суперечки щодо важкого аортального стенозу з парадоксальним низьким потоком та низьким градієнтом
  • Патофізіологія важкого аортального стенозу низького градієнта та нормальної фракції викиду
  • Систолічна дисфункція лівого шлуночка
  • Діастолічна дисфункція
  • Методологічні причини для обґрунтування невідповідності кількісної оцінки тяжкості стенозу аорти
  • Заниження обсягу викиду
  • Висхідний аортальний потік
  • область аортального клапана
  • Артеріальна гіпертензія
  • Як вирішити проблему?
  • Клінічні наслідки
  • Конфлікт інтересів
  • Бібліографія

Повний текст на англійській мові доступний за посиланням: www.revespcardiol.org/en

На сьогодні аортальний стеноз (AoE) є найпоширенішим захворюванням клапанів як наслідок збільшення віку населення і має поганий прогноз, коли не проводиться адекватне показання до хірургічного лікування, тому правильна кількісна оцінка захворювання є важливою. . Керівні принципи Європейського кардіологічного товариства та Американської асоціації серця розглядають ехокардіографію як метод вибору для кількісної оцінки тяжкості АС і встановлюють як критерій тяжкості площа аортального клапана (AVA) см 2 або AVA, індексована см 2/м 2, і середній градієнт> 40 мм рт.ст. за наявності нормальної фракції викиду (EF) (EF> 50%). Оскільки на нього не впливає потік клапана, AVA вважається початковим параметром в алгоритмі прийняття клінічних рішень. Оскільки Hachicha та співавт. 1 опублікували важку парадоксальну АС з низьким градієнтом низького градієнта (BF/BG) у пацієнтів з ЕВ> 50% у 2007 році, кілька досліджень повідомляли про неоднакові результати щодо значення та прогнозу цього стану.

СПОРИ ЩОДО ТЯЖКОГО СТЕНОЗУ АОРТИ З ПАРАДОКСИЧНИМ НИЗКИМ ПОТОКОМ І НИЗКИМ ГРАДІЄНТОМ

У ретроспективній серії з 512 пацієнтів, опублікованій Hachicha та співавт. 1, присутність BF/BG у пацієнтів з важкою формою АС становила 35%. Виживання було нижчим, ніж у решти пацієнтів, і ця група характеризувалася більшою поширеністю жінок, старшим віком та більшим ступенем гіпертрофії шлуночків. Однак дослідження мало важливі обмеження (таблиця). Подальше дослідження, опубліковане Lancellotti та співавт. 2, показало, що поширеність АС була значно нижчою, 7%, а також показала гірший прогноз. Пацієнти з парадоксальним BF/BG мали нижчу судинну комплаєнс, підвищений пронатріуретичний пептид типу B та більше порушували параметри деформації міокарда. Інші дослідження підтвердили цей гірший прогноз та підняли потребу в хірургічному лікуванні 3 .

Основні дослідження щодо прогнозування пацієнтів з важким аортальним стенозом із парадоксальним низьким потоком та низьким градієнтом та їх основні обмеження

Автори, рік Тип дослідження (кількість пацієнтів) Характеристика пацієнтів Тип AEon (%) Результати Обмеження
Хачіча та ін. 1, 2007 Ретроспектива (512) Симптоматичний і безсимптомний EAo BF 181 (35%) Гірший прогноз, ніж нормальний перебіг АС, особливо якщо вони проходять медичне лікування Наявність ІХС та інших супутніх захворювань Жодних критеріїв, що вказують на хірургічне втручання, не вказано. Причина смерті не вказана (серцево-судинна причина лише у 50% випадків)
Ланчеллотті та ін. 2, 2012 Майбутній (150) Безсимптомний EAo BF/BG11 (7%) Гірший прогноз для підгрупи BF/BG порівняно з рештою підгруп Низька кількість пацієнтів з БФ/БГ, що може обмежити інтерпретацію даних
Jander et al 4, 2011 Майбутній (1525) Безсимптомний EAo BG 435 (29%) Подібний прогноз, як помірний АЕ Дослідження, призначене для іншої мети. Молодша популяція, менше HTN і з нижчим HTN Лише 51% EA або BG мали BF AVA, не індексується за площею поверхні тіла
Клавель та ін. 3, 2012 Ретроспектива (1589) Симптоматичний і безсимптомний EAo BF/BG223 (14%) Поганий прогноз порівняно з високим градієнтом AoE або помірним AoE Перевага від хірургічного втручання Наявність ІХС та іншої супутньої патології Не вказано жодних критеріїв для вказівки на операцію (безсимптомний АЕ, але потребує іншого втручання, необхідність несерцевого втручання, помірний симптоматичний АЕ та ін.) Причина смерті не вказана (35% смертей від -серцево-судинна причина)
Tribouilloy et al 5, 2015 Спалах (809) Симптоматичний і безсимптомний BF/BG57 (7%) Подібний прогноз, як середній рівень АС. Вони не отримують користі від оперативного втручання Наявність ІХС та інших супутніх захворювань Жодних критеріїв, що вказують на хірургічне втручання, не передбачено. Пацієнти, прооперовані в перші 3 місяці після діагностики, виключаються

AVA: зона аортального клапана; BF: низький потік; BG: низький градієнт; АС: аортальний стеноз; ХТ: артеріальна гіпертензія; ШВЛ: гіпертрофія лівого шлуночка.

На відміну від попередніх досліджень, Jander та співавт. 4 не виявили відмінностей щодо первинних аортальних подій або серцево-судинної смерті у великій серії безсимптомних, середньотяжких та АТ BP/BG. Незважаючи на те, що дослідження критикували за те, що воно не було розроблене для цієї мети, інші дослідження показали, що прогноз у пацієнтів з парадоксальним BF/GB є порівнянним з прогнозом у пацієнтів з середньою АС, не отримуючи явної вигоди від хірургічного лікування. Розбіжності в опублікованих результатах аналізу сукупності з парадоксальним BF/BG детально описані в таблиці.

ПАТОФІЗІОЛОГІЯ СТЕЖОГО СТЕНОЗУ АОРТИ З НИЗКИМ ГРАДІЄНТОМ І НОРМАЛЬНИМ ФРАКЦІЄЮ ЕКЕКЦІЇ

Патофізіологія цього стану може бути пов’язана з систолічною дисфункцією лівого шлуночка або діастолічною дисфункцією.

Систолічна дисфункція лівого шлуночка

Добре встановлено, що EF має обмеження для оцінки систолічної функції. Важливою частиною опублікованих досліджень є показник EF 50% як нормальний, хоча нинішні рекомендації встановлюють EF 50%, оскільки депресія показує погіршення параметрів деформації міокарда (штам), що свідчить про те, що це більш запущена стадія. з погіршенням функції міокарда 2,6. АС не слід розглядати як ізольоване захворювання, оскільки воно часто асоціюється з високим кров'яним тиском, метаболічним синдромом, атеросклерозом або похилим віком. Багато з цих станів можуть змінити скоротливість лівого шлуночка і сприяти збільшенню перевантажень. Розрахунок клапано-артеріального імпедансу з використанням коефіцієнта між загальним систолічним тиском (середній градієнт аорти плюс систолічний артеріальний тиск) та індексом ударного об’єму відображає шлуночкове перевантаження. Визначення цього параметра слід включати в оцінку цих пацієнтів як додаткову оцінку до ЕФ.

Розвиток фіброзу міокарда при АС був пов’язаний з поганим прогнозом. У пацієнтів з тяжким АС з низьким градієнтом останні дослідження показали вищий ступінь фіброзу та зменшення поздовжньої деформації. Порушення релаксації та підвищена жорсткість артерій сприяють збільшенню тиску наповнення лівого шлуночка і можуть сприяти падінню фібриляції передсердь, високому кров'яному тиску та зменшенню об'єму викиду.

МЕТОДОЛОГІЧНІ ПІДСТАВИ ДЛЯ ОБСТАНОВЛЕННЯ НЕСОГЛЯДОВОСТІ В КІЛЬКІСНІЙ СЕРВІТНОСТІ СТЕНОЗУ АОРТИ

Методологічні обмеження при розрахунку AVA за допомогою ехокардіографії є ​​одним з основних аспектів, що сприяють похибці в кількісному вираженні тяжкості АС.

Заниження обсягу викиду

Тому важко припустити, що в клінічній практиці прийняття рішень при АС площею см 2 базується на дихотомії, що об'єм викиду становить мл/м 2 або> 35 мл/м 2, розрахований за допомогою ехокардіографії Доплера . Інші дослідження пропонують розрахувати об’єм викиду як різницю між діастолічним та систолічним обсягами лівого шлуночка за допомогою тривимірної ехокардіографії, за відсутності мітральної регургітації. Примітно, що збіг між обсягами викиду, визначеними обома методами, далеко не оптимальний.

Висхідний аортальний потік

До методологічних обмежень розрахунку об'єму викиду необхідно додати складність у визначенні середнього гравієнта аорти аорти. У незначному відсотку випадків необхідний великий досвід, щоб уникнути заниження середнього градієнта, і необхідно використовувати множинні ехокардіографічні вікна. Взаємозв'язок між об'ємом викиду та середнім градієнтом обмежений за наявності фібриляції передсердь, регургітації аорти, динамічної обструкції вивідного тракту або анемії.

Область аортального клапана

Кілька досліджень ставлять під сумнів питання про те, чи є AVA cm 2 достатньою точкою відключення для кількісного визначення Ao як важкого. Насправді Carabello 8 продемонстрував, що середній градієнт 40 мм рт. Ст. Відповідає AVA 0,8 см 2, і пізніше Minners et al 9 підтвердили ці дані у великій серії пацієнтів з гемодинамічно оціненою АС; в якому вони спостерігали, що 30% вибірки представляли невідповідні дані. Ці дані збігаються з даними ехокардіографічного дослідження 2427 пацієнтів з AoS та нормальною функцією шлуночків, у яких 30% мали AVA см 2, але середній градієнт становив mmHg 10. Подібно до того, що було знайдено Карабелло 8, AVA 1 см 2 корелював із середнім градієнтом 22,8 мм рт. навпаки, середній градієнт 40 мм рт. ст. корелював з AVA 0,75 см 2 та максимальною швидкістю 4 см/с з AVA 0,82 см 2. Ці дані вказують, як за гемодинамікою, так і за допомогою ехокардіографії, що AVA від 0,8 до 1,0 см 2 може відповідати, в більшості випадків, помірним АЕ.

Індексування AVA за площею тіла є важливим для пацієнтів з невеликими розмірами тіла. Поточні рекомендації визначають AoS як суворий, якщо він становить см 2/м 2, хоча деякі серії 11 вважають, що індексований AVA см 2/м 2 є більш доречним .

Артеріальна гіпертензія може виправдовувати деякі діагнози BF/BG через ефект, спричинений збільшенням артеріального перенавантаження. В інвазивному дослідженні 24 пацієнтів з гіпертонічною хворобою з низьким градієнтом AS12 було продемонстровано збільшення AVA та середнього градієнта після зменшення тяжкості гіпертонії інфузією нітропрусиду.

ЯК РЕШИТИ ПРОБЛЕМУ?

У цьому сенсі є дослідження, які показують, що використання площі LVOT, отриманої за допомогою магнітно-резонансної томографії, комп’ютерної томографії або тривимірної ехокардіографії, замість діаметра LVOT, розрахованого за допомогою двовимірної ехокардіографії, значно покращує кількісне визначення об’єму викиду та AVA. Також планіметрія AVA за допомогою тривимірної чреспищеводной ехокардіографії або комп’ютерної томографії може бути корисною, коли аортальний клапан не сильно кальцинований.

Нещодавнє дослідження показує, що кількісна оцінка кальцію за допомогою комп’ютерної томографії може допомогти відрізнити важкі АЕ від середньотяжких і що вона корисна для діагностики ситуацій з BF/BG 13 .

Показано, що біохімічні маркери, такі як натрійуретичний пептид, підвищені у пацієнтів із вищим ступенем стенозу. Насправді в початкових дослідженнях вони були пов'язані з більш серйозними формами захворювання, особливо за наявності шлуночкової дисфункції або коли показники деформації міокарда погіршуються 2 .

В результаті дослідження TOPAS 15 було запропоновано розрахунок нового параметра, прогнозованого AVA, щоб відрізнити справжній стеноз від псевдостенозу. Ця формула має на меті вирішити варіабельність збільшення потоку, який відбувається на піку стресу, проеціюючи AVA на стандартний потік 250 мл/с (що є середнім потоком, який зазвичай спостерігається у пацієнтів з важкою формою АС та нормальним ЕФ ). Цей параметр може бути корисним для пацієнтів з низьким потоком, але він також має обмеження, оскільки збільшення потоку не завжди є лінійним і не є дуже дискримінаційним, коли збільшення обсягу викиду невелике.

Тяжка форма АС з BF/BG має специфічні патофізіологічні механізми та поганий прогноз. Однак у більшості випадків цей діагноз відповідає методологічним помилкам підрахунку обсягу викиду лівого шлуночка або середній або важкій АС з АВА від 0,75 до 1,00 см 2 або індексованим АВА> 0,5 см 2/м 2. Тому дуже важливо мати можливість диференціювати цих пацієнтів від пацієнтів з тяжкою формою АС із справжніми АТ/ГБ та ЕФ> 50%, оскільки у деяких операція може означати непотрібний високий ризик, а в інших лікування буде визначено хірургічним пріоритетом . Коли АС не здається явно важким (індексується AVA> 0,5 см 2/м 2) або симптоми пацієнта можуть бути двозначними, інформація, надана різними методами візуалізації (наприклад, анатомічна AVA та ступінь кальцифікації), повинна бути інтегрована. маркери, клапанно-артеріальний імпеданс або оцінка гемодинаміки за допомогою стресової ехокардіографії (рисунок), перед встановленням діагнозу тяжкого перебігу АС з парадоксальним BF/GB, і разом із цим визначення найбільш підходящого лікування для цих пацієнтів.

Алгоритм оцінки пацієнтів із аортальним стенозом із площею аортального клапана 0,75-1,00 см 2 із середнім градієнтом мм рт. Ст. Та часткою викиду> 50%, незалежно від того, чи є низькопоточний (індекс об'ємно-інсульту ≤ 35 мл/м 2) або з нормальним потоком (показник об’ємного удару> 35 мл/м 2). Доповнити дослідження тяжкості аортального стенозу за допомогою ехокардіографії (А); Якщо сумніви не зникають, доповніть оцінку іншими обстеженнями (B). Якщо ступінь тяжкості підтверджена, розгляньте питання хірургічного втручання за наявності клінічних критеріїв. АА: висхідна аорта; AVA: зона аортального клапана; BNP: натрійуретичний пептид типу B; CVA: кальцій аортального клапана; АС: аортальний стеноз; ТРОЕ: чреспищеводна ехокардіограма; EF: фракція викиду; ГМ: середній градієнт; ХТ: артеріальна гіпертензія; ШВЛ: гіпертрофія лівого шлуночка; ШВЛ: індекс обсягу биття; IVT: інтеграл швидкості та часу; КТ: комп’ютерна томографія; LVOT: вихідний тракт лівого шлуночка; UA: одиниці Агатстон.