Рекомендувати документи

завжди

Кінцеві точки годування: все ще лише переконання?

Д-р Csilla Molnár DE-OEC AITT

Гіпотрофічне порочне коло при сепсисі Серйозні ускладнення, наприклад, пневмонія

Подальше зменшення споживання поживних речовин

Зниження харчування та споживання енергії

Депресія млявість Вторинні інфекції

М’язовий катаболізм і втрата ваги

Тривалий процес загоєння

Пацієнт у важкому стані

Нервово-м’язове захворювання, пов’язане з критичним станом

Тривалість лікування ІТО

Фізична функція, вантажопідйомність ↓

Як годувати? • Висока або низька калорійність? • 187 післяопераційних пацієнтів, які потребують інтенсивної терапії • MRCT • Група I - це розрахункова потреба 1/3 • Група II. Розрахована потреба становить 1/3-2/3 • ІІІ група. Розрахована потреба більше 2/3

Чому корисне зменшення споживання калорій? • Менше жирних кислот - менше субстрату для утворення прозапальних цитокінів • Менше вуглеводів - менше шансів на гіперглікемію • Зниження споживання заліза, кальцію та цинку - м’якша імунна відповідь • Менше окислення поживних речовин • Менше утворення вільних радикалів • Менше гіперсекреції

Чи достатньо потрібних калорій? • 243 пацієнти з ІТО • Розрахунок енергетичних потреб за формулою Гарріса-Бенедикта • Група I: цільові калорії • Група II: цільовий білок і калорії • Група II. у II групі значно менша кількість днів, проведених на ITO. • II. у групі знак. Менша смертність на 28 день Critical Care 2009, 13: R132

Контроль рівня глюкози в крові при сепсисі • Випробування NICE-SUGAR • 6104 пацієнти • Інтенсивний контроль VC - Ціль: 4,5-6 ммоль/л

• Звичайний ВК - цільовий показник: нижче 10 ммоль/л

• У звичайній групі - нижча смертність - менша кількість гіпоглікемії (NEJM, березень 2009 р., Том 360, с. 1283-1297)

Чи слід використовувати ліпідну емульсію? • Ліпідна емульсія повинна входити до складу ПН. (Докази В) • Скільки? - 1-2г/кг/добу

• Якого типу? - LCT/MCT (докази B) - риб’ячий жир сприятливо впливає на функцію мембрани та запальну реакцію (докази B) - Якщо використовується лише LCT, 0,7-1,5 г/кг/день (докази B) (керівництво ESPEN 2009)

Покращує бар'єрну функцію

Покращує імунну функцію

Гіперзапалення зменшується

Результат покращується

Поліпшення загоєння ран

Глютамін Аргінін N-ацетилцистеїн Амінокислоти з розгалуженим ланцюгом Нуклеотиди Довголанцюгові омега-3 жирні кислоти Антиоксидантні вітаміни Мікроелементи Таурин

Метаболізм після агресії - важливі ролі: - Синтез білка - Джерело енергії тканин - Джерело азоту в анаболічних процесах Відсутність: - Зниження бар’єрної функції кишкової стінки - Транслокація мікроорганізмів - Зниження проліферації імунних клітин - Імунодепресія

Новак та ін. Crit Care Med 2002

Новак та ін. Crit Care Med 2002

Глютамін - тривалість перебування в лікарні

Новак та ін. Crit Care Med 2002

Глютамін-ентеральний чи парентеральний? • Парентеральна істотно знижена смертність (RR, 0,71; 95% ДІ, 0,51–0,99) • Ентеральний глутамін не мав терапевтичного ефекту (RR, 1,08; 95% ДІ, 0,57–2,01). • Час перебування в лікарні: парентеральний глютамін суттєво знизив LOS (2,8 дня; 95% ДІ, від -4,8 до -0,7), • Глутамін, що вводиться ентерально, не впливав на LOS (-1,09; 95% ДІ, -5,4 - 3,2). Новак та ін. Crit Care Med 2002

Доза глютаміну • Високі дози глютаміну знижували смертність (RR, 0,71; 95% ДІ, 0,51–0,99), низькі дози - ні (RR, 1,02; 95% CI, 0,52–2,01). • Високі дози глутаміну зменшували частоту ускладнень (RR, 0,58; 95% ДІ, 0,43–0,80), а низькі дози не мали ефекту (RR, 0,57; 95% CI, 0,08–3,90). • Високі дози глутаміну знижували LOS (2,67 дня; 95% ДІ, від -4,4 до -0,9), низькі дози ні (-2,7 доби; 95% ДІ, від 9,93 до 4,26). Новак та ін. Crit Care Med 2002

Керівництво ESPEN 2009 • Якщо парентеральне харчування є виправданим під час інтенсивної терапії, розчин амінокислоти повинен містити глутамін у дозі 0,2-0,6 г/кг/день (Докази: A)

Роль аргініну

Метаболізм аргініну

Вплив аргініну на харчування Хірургічні пацієнти • • • •

Покращує загоєння ран Покращує імунну відповідь Поліпшує виживання Зменшує кількість перебування в лікарні • Зменшує кількість днів, що провітрюються (Am J Clin Nutr. 92: 1151-1156, 2010)

Септичні пацієнти • Підвищена запальна імунна відповідь • Зміни - Слизова оболонка кишечника - Печінка - Функція нирок

• Смертність зростає (Am.J Critical Care 2004, том 13, No 1 17-23)

Передопераційні рівні селену та результати у хворих на кардіохірургію (n = 198)

Кошта та ін. подано

Вплив добавок селену на виживання у критично хворих пацієнтів • SIC (селен - це інтенсивна терапія) • MRCT - 249 пацієнтів • група селену: - 1000 мкг селену за 30 хвилин, а потім 1000 мкг щодня протягом 14 днів

• Контрольна група. • Первинна кінцева точка - 28-денна смертність • 42,4% проти 56,7% (Р: 0,049)

• Вторинна кінцева точка: - MOF

(Crit Care Med 2007; 35: 118–126)

Вплив добавок антиоксидантів на смертність у критично хворих пацієнтів

(Сучасна думка в галузі гастроентерології, 2008, 24: 215-222)

Вплив комбінованого імунного годування на смертність у критично хворих