Том 14 · Номер 3 · Травень/червень 2004 р

Переклад з inMotion - Примітки медичного директора: Вищі виклики: ампутації стегна та тазу, частина 2

Дуглас Г. Сміт, медичний директор Коаліції ампутованих

друга
(Примітки медичного директора Трансфеморальна ампутація. Частина друга. Хірургія та післяопераційна допомога)

Перша частина цієї серії статей про трансфеморальну ампутацію (вище коліна або АК) розглядала різні аспекти зусиль, докладених під час ходьби, та деякі з багатьох викликів, які необхідно подолати, щоб адаптуватися до життя за такого типу ампутації. Ця стаття буде зосереджена на хірургії та післяопераційному догляді.

Хірургія

Трансфеморальна ампутація вчить хірургів важливості реконструкції м’язів. Людина з трансмеморальною ампутацією може мати невелику вагу або взагалі не мати ваги безпосередньо на кінці кукси. Також м’язи стегна стають незбалансованими при поперечному розрізі стегнової кістки. Тому дві наші цілі під час операції - спробувати відновити м’язовий баланс і розташувати стегнову кістку так, щоб вона могла мати певну вагу на бічній ділянці.

Термін, що використовується для позначення хірургічної техніки, яка передбачає повторне приєднання м'язів до кістки після ампутації, - "міодез". Існує дві основні процедури для виконання цієї операції:

  1. Хірург може зробити отвори в кістці і зашити (пришити) м’яз безпосередньо до кістки.
  2. Хірург може прикріпити м’яз до кістки і пришити до окістя (товста тканина, що покриває кістку).

Стегно може виконувати чотири основні рухи:

  1. Вперед, що називається "згинанням"
  2. Назад, зване "розширення"
  3. Назустріч серединній площині тіла, що називається "аддукцією"
  4. Зовні, що називається "викраденням"

Відвідний і згинальний м’язи стикаються біля стегна. При трансфеморальній ампутації вони розташовані над хірургічним відділенням, тому на них зазвичай не впливає перетин. Однак аддукторні та розгинальні м’язи поділяються, оскільки вони з’єднані в нижньому кінці стегна. Тому при цьому типі ампутації втрачаються м’язові зв’язки, що дозволяють нозі рухатись всередину, наприклад, коли одне стегно перетинається через інше, і назад.

Без аддукторних та розгинальних м’язів та без міодезу нога має природну тенденцію одночасно рухатися вперед в згинанні та в сторону при викраденні. Тому хірург повинен знову приєднати м’язи до стегнової кістки або окістя, щоб компенсувати сили згинання та відведення. Міодез зміцнює і врівноважує куксу і утримує стегнову кістку в центрі м’язової маси.

Міодез привідного м’яза під час реконструктивної хірургії трансфеморальної ампутації. Ілюстрація надана дослідженням протезування, Сіетл, штат Вашингтон.

Можливо, вам цікаво: "А як щодо м’яза в передній частині стегна?" Його називають «квадрицепсом», і насправді це м’яз у коліні. Він відіграє невелику роль у русі стегна, але головним чином пов’язаний з рухом коліна.

На відміну від людей, у яких спостерігається дезартикуляція коліна, людина з трансмеморальною ампутацією не може виносити вагу тіла безпосередньо на кінці поперечно порізаної кінцівки. Як зазначалося вище, однією з хірургічних цілей є збалансування м’язів, щоб бік стегна міг витримати певну вагу. М'язи-аддуктори закріплені, щоб запобігти розкочуванню стегнової кістки. Якщо стегнова кістка зміщується назовні, важко покласти вагу на бік, а кінець кістки може чинити хворобливий тиск на розетку. Врівноважуючи м’язи під час операції, ми полегшуємо розміщення ноги в положенні аддукції (трохи всередину), щоб можна було переносити вагу і тоді розетка краще прилягала. У розетці нога розташована так, щоб тягар знаходився збоку стегна, а не на кінці кукси. Щоб набрати більше ваги на боці, необхідно привести ногу.

Міодез також може бути корисним для зменшення того, що називається «аддукторним рулоном», який може утворюватися на внутрішній стороні стегна над розеткою і бути досить незручним для деяких людей. Багато хто вважає, що аддукторний накат викликаний, зокрема, втягненням м’язів, які більше не підтримуються. Тканина поширюється на верхню частину мережива, і за короткий час на цій ділянці накопичується рулон м’яких тканин значних розмірів. Мереживо може болісно копатись у цій зайвій тканині. Міодез допомагає захистити цю тканину і, як видається, також зменшує аддукторний рулон у деяких людей.

Тепер, коли ми розуміємо цілі міодезу, ось мінус: м’яз погано тримає шви, а трансфеморальна ампутація проводиться в області м’яза, непридатній для хірургічних з’єднань. Багато людей не усвідомлюють, як важко вшити м’яз. Ви можете мати перед собою велику людину, наприклад, культуриста, і думати: “Сильне тіло, з яким слід працювати”. Але зовнішність може бути оманливою. Уявіть, що м’язові тканини схожі на швабру. Коли ви купуєте такий, смужки швабри обмотують пластиком. Ця поліетиленова плівка схожа на фасцію, тканину, яка покриває м’яз. Зашивання м’яза схоже на зашивання смужок швабри в поліетиленовий пакет. Фасція, як і поліетиленова плівка, забезпечує деяке підкріплення, але м’язові волокна погано утримують шви. Як і у смужок швабри, між м’язовими волокнами не так багато місця, щоб їх можна було використати для підкріплення. Зашиваючи середину стегна, стібок переходить у м’язову тканину, оскільки не може бути надійно прикріплений ні до чого. Якщо хірург спробує нарізати нитки і з’єднати волокна, кровопостачання не досягне кінця м’яза.

При трансфеморальній ампутації фасція є найкращою тканиною для утримання швів, але вона не особливо товста в більшості м’язів середини стегна. Насправді він досить тонкий і його легко порвати. Сухожилля і шкіра добре утримують шви; м'яз, ні; а фасція, розташована в середині стегна, правильна. Отже, хоча міодез важливий, на цьому рівні ампутації може бути важко. У післяопераційний період іноді бувають пацієнти, які відчувають міодез, розтягуючи або навіть тягнучи. "Докторе, я думаю, я відчував еластичність" - так вони зазвичай описують це.

Трансфеморальна ампутація у дітей

Пластинка росту, розташована внизу стегнової кістки, втрачається при проведенні трансфеморальної ампутації. Цей наліт відповідає за 60-70 відсотків росту стегна. У дітей це означає, що кукса не виросте настільки великою, як верхня частина іншої кінцівки, що важливо, оскільки людина виростає дорослою людиною. На той час різниця між двома стегнами може бути суттєвою. Те, що виявилося дуже тривалою трансфеморальною ампутацією у дитини, виявляється дуже короткою трансфеморальною ампутацією, до якої важко пристосувати протез, коли молода людина стає дорослим.

Зіткнувшись з остеосаркомою (різновидом раку) у дітей, однією з проблем є важке рішення про ампутацію або порятунку кінцівки. У більшості випадків цим раком страждають діти у віці від 8 до 15 років, і найчастіше захворювання з’являється в області колін. Однак дезортикуляція коліна, як правило, неможлива, оскільки частина пухлини може бути розташована на кінці або біля нього (дистальна частина) стегнової кістки. Отже, ампутація повинна проводитися, за необхідності, на трансфеморальному рівні, навіть якщо це означає втрату пластини росту біля коліна і якщо кукса коротша, коли людина виросла.

Зростання також може бути великою проблемою, коли справа стосується збереження кінцівок. Велику частину часу це стосується видалення кінця стегнової кістки та заміни її кісткою або металом, який не росте. У дітей порятунок кінцівки може означати операцію певну кількість разів протягом декількох років; Під час кожної операції довжина кінцівки буде трохи збільшена, оскільки вона перестає рости з нормальною швидкістю.

Зіткнувшись із важким завданням вибору між порятунком кінцівки або її ампутацією, перед операцією необхідно ретельно проаналізувати питання, що стосуються реабілітації та подальшої якості життя. Ми чули дива щодо кінцівок, які були врятовані або навіть повторно імплантовані. Люди схильні вірити, що це означає "це буде так само, як і раніше". На жаль, це зазвичай не так. Кінцівки, які були врятовані, мають серйозні обмеження. Процедури складні і часто бувають ускладнення. Навіть після тривалої операції та реабілітації може бути страшно впоратися з усіма проблемами життя з тендітною кінцівкою, яка часто не має нормальних відчуттів. Збереження кінцівки, як ампутація, може спричинити реальні обмеження з такими проблемами, як функціональне обмеження, довговічність та біль.

Післяопераційне лікування

Коли ампутації проводяться на коліні або нижче нього, гіпс досягає, щонайбільше, верхньої частини стегна. Щоб протокол кастингу працював після трансфеморальної ампутації, він повинен включати частину тазу. Традиційно литі кільця використовують для формування гіпсу на верхній частині стегна і області сідниць. Гіпсова пов’язка поширюється вгору навколо стегон і талії у формі ялинки. Шип означає, що цвіль включає талію. Стегно ялинки - це гіпсова пов’язка, що включає тулуб. Верх дещо м’якший, ніж повний жорсткий відтінок, і сягає до паху і обгортає талію. Ці зліпки розроблені таким чином, щоб вага не потрапляла на хірургічний розріз і розподілялася вище вгору по куксу. Вони також призначені для того, щоб залишатися на місці, коли об'єм кінцівок змінюється після операції.

Коли я вперше переїхав до Сіетла, щоб практикувати хірургію, я працював із містером Джо Цеттлом, протезистом, який співпрацював з доктором Берджес для просування багатьох з цих методів кастингу. Ми виявили, що ці протоколи добре працюють годину-дві на день, коли пацієнт перебуває у вертикальному положенні під час терапії, але їм дуже незручно, коли людина лежить у ліжку або сидить на стільці. Для трансфеморальної ампутації ці протези з негайною післяопераційною фазою (IPOP) не призначені для видалення. Необхідно враховувати гігієнічні фактори, оскільки гіпсова пов’язка стосується талії та паху. Ми виявили, що, хоча пацієнти оцінювали носіння цієї системи протягом короткого часу, коли вони стояли вертикально під час терапії, їм було дуже важко пережити 22 години дня, що залишилися. Деякі буквально благали нас забрати це у них.

Примітка лікаря

Я хотів, щоб ця серія про трансфеморальні ампутації складалася з трьох частин. Але в міру прогресування проекту стає все більш очевидним, що у цього рівня ампутації є стільки аспектів - як під час, так і після операції - що було б шкідливим обмежити обсяг цієї дискусії. Тому його було розширено до чотирьох частин з метою включення інших важливих тем. У наступній статті буде розглянуто іноді складне завдання вирішити, коли або навіть можна використовувати трансфеморальний протез, а також інші етичні, сімейні та особисті проблеми. Остання стаття детально висвітлить дизайн різних розеток, підвісних систем та широкий вибір старих та нових протезних компонентів.

"Технологія припускає, що існує лише один спосіб робити щось, але ніколи не існує". - Роберт М. Пірсіг, письменник

Далі: Контроль життєво важливих навичок та "Коли ти віддаєш ногу дідусю?"