печінки

Іспанія є світовим лідером за кількістю пожертв, досягнувши в 2017 році 46,9 донорів на мільйон жителів. Загалом у 2017 році було проведено 3269 трансплантацій нирки (+ 9%), 1247 печінки (+ 8%), 304 серця (+ 8%), 363 легені (+ 18%), 70 підшлункової залози (-4%) та 8 кишечника (+ 100%).

Навіть маючи ці дуже задовільні показники, кількість потенційних кандидатів на трансплантацію печінки перевищує кількість донорів. Через цей тип проблем були запущені програми трансплантації печінки живим донорам, хоча це все ще практика меншості порівняно з трансплантацією трупних донорів.

Трансплантація живого донора, яка, як правило, є родичем реципієнта, складається з видалення приблизно половини печінки живого донора для імплантації її пацієнту. Така практика можлива завдяки великій здатності печінки самостійно регенеруватись, так що і реципієнт, і донор після цього втручання зможуть підтримувати нормальну функцію печінки в довгостроковій перспективі.

Трансплантація печінки пропонується тим пацієнтам, у яких захворювання печінки передбачає нижчу тривалість життя, ніж ті, що пропонуються при трансплантації.

Хоча шанси на успіх у трансплантації печінки зазвичай великі, завжди існує ймовірність відторгнення, що є одним з найважливіших ускладнень після трансплантації печінки.

В даний час існує значна кількість препаратів, що називаються імунодепресантами, які зменшують імунну реакцію організму на чужорідні структури, але в свою чергу полегшують можливість зараження та розвитку пухлин.

Основною причиною трансплантації печінки в західних країнах є, як правило, термінальна хвороба печінки через хронічну інфекцію, таку як вірус С, незалежно від того, пов’язана вона зі шкодою, яку алкоголь завдав печінці. Цироз печінки, спричинений ВГС, з асоційованою гепатокарциномою або без неї є причиною більш ніж 50% трансплантацій печінки у дорослих згідно з офіційними даними ОНТ.

ВГС-інфекція є однією з основних проблем, з якою доводиться стикатися пацієнту після трансплантації, незважаючи на наявність нової печінки, ВГС все ще циркулює по крові та інфікує пересаджену печінку протягом декількох годин після операції, викликаючи гепатит С у трансплантат різного ступеня тяжкості.

Повторне зараження гепатитом С після трансплантації, крім частого, може мати дуже варіабельний перебіг. Від 25 до 45 відсотків пацієнтів можуть мати високий рівень трансаміназ до перших 6 місяців після трансплантації через гострий гепатит, що пов’язано з реінфекцією щепленої печінки ВГС. Хоча у багатьох випадках відсутні симптоми, а діагноз ставиться на основі періодичного аналітичного контролю, в інших випадках є симптоми (жовтяниця, втома, темний стілець ...), що передбачає проведення біопсії печінки для виключення інших можливих причин, таких як наприклад, гостре відторгнення клітин. У невеликого відсотка пацієнтів (менше 5%) це може проявлятися як важкий гепатит (фіброзуючий холестатичний гепатит) з дуже яскраво вираженою жовтяницею, порушенням згортання крові та наявністю асциту, що означає поганий короткочасний прогноз.

Якщо їм не вдається вилікувати свій гепатит С, пацієнти з трансплантацією на ВГС мають набагато нижчу довготривалу виживаність, ніж пацієнти, яким пересадили печінку з іншої етіології.

Є кілька факторів, які впливають на гірший розвиток гістологічного ураження, спричиненого ВГС, серед яких такі:

  • Донорські фактори: похилий вік, стать, поліморфізм гена інтерлейкіну ILB28, ступінь стеатозу.
  • Фактори, пов'язані з хірургічним втручанням: час збереження печінки. Здійснюється спроба мінімізувати час, що проходить з моменту видалення печінки донора до трансплантації реципієнта.
  • Фактори, пов'язані з власним ВГС реципієнта: генотип, вірусне навантаження.
  • Фактори, пов'язані з пацієнтом-реципієнтом: вік, стать, наявність діабету, ожиріння, наявність гепатокарциноми, поліморфізм гена інтерлейкіну ILB28.
  • Зовнішні фактори: коінфекція ВІЛ, коінфекція цитомегаловірусом, вживання алкоголю, вживання імунодепресивних препаратів та відсутність реакції на противірусне лікування.

У клінічній еволюції після трансплантації вирішальне значення має протокольне спостереження з діагностичними методами, які дозволяють ранню діагностику та встановлення противірусного лікування у відповідний час. Функціональність нової печінки контролюється у повсякденній практиці за допомогою періодичних аналітичних контролів та контролю прогресування фіброзу (рубців, що утворюються в печінці через її хронічне запалення), що здійснюється за допомогою фіброскану за допомогою оцінки фіброзу на основі аналітичних параметрів (обидва неінвазивні методи) або за допомогою біопсії печінки або вимірювання градієнта тиску в печінкових венах (обидва інвазивні методи). Контроль прогресування фіброзу є надзвичайно важливим, оскільки він дозволяє нам диференціювати тих пацієнтів, у яких розвивається значний фіброз, від тих, у кого цього не відбувається. З цією інформацією встановлено ідеальний момент для розгляду антивірусного лікування.

Головною метою лікування трансплантованого пацієнта є постійне знищення ВГС, таким чином уникаючи розвитку прогресуючої травми печінки; вторинною метою є стабілізація прогресування захворювання, уникнення втрати трансплантата через рецидив гепатиту С, навіть якщо СВР (стійкий вірусний відповідь) не досягнуто, тобто лікування гепатиту С.

Можна говорити про три моменти, в які можна було б проводити противірусне лікування:

Як правило, противірусне лікування буде показано в більшості випадків, коли буде виявлено значний ступінь фіброзу, оскільки еволюція пошкодження печінки після LT може бути дуже різною. Біопсія печінки необхідна для правильного діагнозу гістологічного рецидиву ВГС, виключення відторгнення або інших ускладнень.

Загалом, Якість життя пацієнтів з трансплантацією дуже добре. Зазвичай відбувається повне одужання від розладів, спричинених захворюваннями печінки, хоча бувають випадки, коли це захворювання може знову з’явитися в новій печінці, таке як гепатит С.

Обмеження у звичайній діяльності, яку повинні виконувати люди, яким пересаджували, зазвичай незначні. Однак ми не повинні забувати, що вони потребують фармакологічного лікування на невизначений час і що у деяких пацієнтів виникають ускладнення, пов’язані з цим лікуванням (діабет, високий рівень холестерину, високий кров’яний тиск, порушення функції нирок, остеопороз) або незалежно від цього.

У пацієнтів з трансплантацією печінки, крім факторів, пов’язаних з ризиком розвитку артеріальної гіпертензії, необхідно додати ефект імунодепресивних препаратів. Ці препарати, необхідні для трансплантації, щоб мінімізувати ризик відторгнення, також мають ряд побічних ефектів. Серед цих негативних наслідків - підвищення артеріального тиску. Інгібітори кальциневрину (такролімус або циклоспорин) можуть викликати підвищення артеріального тиску за допомогою прямих і непрямих механізмів.

Непрямі ефекти включають підвищення активності симпатичної нервової системи (особливо при циклоспорині) та збільшення натрієвих каналів на нирковому рівні (лише при такролімусі). Ці ефекти безпосередньо пов’язані з рівнем циклоспорину або такролімусу в плазмі крові, тому ці рівні повинні ретельно контролюватися, а дози повинні коригуватися, якщо це необхідно, щоб мінімізувати ці два непрямі ефекти.

Серед найпоширеніших препаратів стероїди мають тенденцію до підвищення артеріального тиску в основному завдяки мінеральному кортикостероїдному ефекту (затримка натрію та води з вторинним наслідком збільшення набряків). На відміну від них, інші препарати, такі як інгібітори iMtor (сиролімус, еверолімус) або інгібітори синтезу пуринів (мофетил мікофенолат, мікофенольна кислота та азатіоприн), нейтральні та не впливають на артеріальний тиск.

За допомогою цих рекомендацій підвищення артеріального тиску у пацієнтів з трансплантацією печінки можна контролювати:

-Дієта з низьким вмістом солі (не тільки не додавати сіль у їжу, але й уникати продуктів, що містять велику кількість солі)

-Уникайте набору ваги. Рекомендується щоденна фізична активність.

-Найбільш показаними антигіпертензивними препаратами є ті, які протидіють побічним ефектам імунодепресантів.

-Стратегія мінімізації. У більшості випадків можна зменшити дози інгібіторів кальциневрину (циклоспорин або такролімус) без ризику відторгнення.

-Різні дослідження показали, що можна припинити прийом стероїдів більш-менш рано після трансплантації безпечним та ефективним способом.

-Перехід від імунодепресантів до нейтральних препаратів (таких як серолімус та еверолімус) представляється можливим у більшості пацієнтів, тоді як суперечки йдуть про можливість відміни всіх імунодепресивних препаратів через ризик відторгнення.