Гомілковостопний суглоб - це суглоб з великим функціональним попитом, оскільки це несучий суглоб. Завдяки прогресу в діагностичних засобах та артроскопії ми можемо діагностувати та лікувати ураження хряща (хондральні та остеохондральні ураження).
Для цих пошкоджень описано численні терміни: пошкодження хондри, остеохондральні переломи, дисеканти остеохондриту. Цей вид хрящових травм вилучив багатьох спортсменів зі спортивної практики, це початок кінця спільного життя.
Анатомія
Щиколотка складається з трьох кісткових структур. Гомілка, малогомілкова кістка і таранна кістка, з якими артикулюються перші дві. Таранна кістка - це єдина тарзальна кістка, яка шарнірно поєднується з ногою. У ній можна розрізнити: тіло, шию і голову. Тіло є найбільш об'ємною і задньою областю, і саме там розташовуються хрящові ураження, які ми збираємося лікувати.
Травма хряща купола таранної кістки
Механізм травмування
Існує кілька можливих механізмів травмування суглобового хряща таранної кістки:
У спортивному середовищі травматична причина часто, або через повторювану мікротравму, спричинену повторюваними вправами змінної інтенсивності, або через гостру травму під час спортивної аварії. У багатьох пацієнтів він стверджує хронічна нестабільність щиколотки який утворює вторинну травму хряща, і ми повинні враховувати під час лікування, також усуваючи нестабільність, щоб травма не повторилася.
Загалом вважається, що бічні травми зумовлені механізмом еверзії, стопою в тильному згинанні та внутрішньому обертанні; медіальні травми зумовлені механізмом інверсії і зі стопою в підошовному згинанні.
Суглобовий хрящ має характеристики, які унеможливлюють регенерацію після травми. Це аваскулярна, аневритальна та алімфатична тканини, що дає їй дуже низьку здатність до відновлення. Хрящ складається з одного типу клітин, хондроцитів, і позаклітинної тканини, серед інших компонентів, переважно колагенових волокон II типу. Коли відбувається травма, клітини не можуть мігрувати на пошкоджену ділянку, а отже, тіло не в змозі замінити ту саму тканину.
Поразки хондри в таранної кістки відповідають 4% усіх пошкоджень хондри. У 10% випадків вони є двосторонніми. Це частіше у чоловіків, ніж у жінок, між 20-30 роками. Медіальні пошкодження, як правило, більш задні і глибші, а поперечні пошкодження більш передні і більш поверхневі.
Класифікація
Перше, що ми повинні зробити, щоб мати можливість лікувати ці травми, - це класифікувати їх.
Існує кілька класифікацій: класифікація Берндта та Харті, заснована на зображеннях фотографії гомілковостопного суглоба; Класифікація на основі МРТ; Класифікація на основі артроскопічного зображення (Міжнародна класифікація відновлення хряща)
Однак найбільш часто використовуваною класифікацією в області колін і гомілковостопних суглобів є класифікація Outerbridge:
- 1 ступінь: Запалення та розм’якшення суглобового хряща.
- 2 ступінь: 1 ступінь з розтріскуванням.
- 3 ступінь. 2 ступінь із виразками та дефектами.
- 4 клас: Відсутність суглобового хряща з оголеною кісткою (артроз)
Клініка
Він сильно варіюється у різних пацієнтів, від епізодичний біль, спортивний дискомфорт або знеболюючі болі ходити або стояти. Може супроводжуватися розливами, тріском і завалами.
Під час фізичного огляду пацієнта змушують ходити, босоніж, зазвичай, на носках і п’ятах. Тут ми можемо побачити, чи є у пацієнта зміни в осі, вальгусно-варусному відділі щиколотки, а також, чи є м’язова недостатність.
Згодом ми повинні помістити пацієнта в положення лежачи на спині та перевірити рухливість, пропальпувати молоточки, а пізніше пропальпувати верхній внутрішній та верхній зовнішні кути таранної кістки. У багатьох випадках болі при ураженні хондри не відчутні, оскільки вони більш задні.
Діагностика
рентгенографія повинна бути рутинною з 3 проекціями: передньозадній, бічний за навантаженням і внутрішній косий. Але в початкових випадках такі види травм можуть не спостерігатися, залишаючись непоміченими роками в контексті хронічної нестабільності гомілковостопного суглоба.
Сканування ураження хондри
магнітно-резонансна томографія (МРТ), сьогодні є обраним діагностичним засобом, завдяки своїй нешкідливості для пацієнта та здатності добре оцінити як пошкодження хондри, так і ураження субхондральної кістки, ми можемо розрізнити набряки, трабекулярні переломи або приховані лінії перелому.
комп'ютеризована осьова томографія (КТ) з контрастом або без нього, він дуже добре інформує нас про можливість перелому остеохондрального нерва, дозволяє вивчати структуру кістки. З появою низькопроменевих КТ кількість опромінення, яке отримує пацієнт, зводиться до мінімуму.
Хондальні ураження, а особливо розсікаючий остеохондрит, є патологіями, які часто протікають безсимптомно і діагностуються в процесі вивчення розтягнення щиколотки або травми, вони є клінічною знахідкою.
Тому це так важливо зробити хорошу історію клінічні, обстежувальні та візуалізаційні тести. Ми повинні співвідносити клініку з висновками та лікувати пацієнтів, а не додатковими дослідженнями.
Коли ми маємо безшумне ураження хондри, ми повинні лікувати поточну причину болю, розтягнення зв’язок, рефлекторно-симпатичної дистрофії або навіть ураження підтаранного суглоба та періодично переглядати ураження хондри таранної кістки.
У багатьох випадках для диференціальної діагностики корисно інфільтрація місцевим анестетиком, або навіть кортикостероїдом, або регіональне сканування кісток, яке інформує нас про те, чи є ураження метаболічно активним.
МРТ травми хряща
Лікування
Таким чином, як тільки ми класифікували ураження, ми повинні розглянути терапевтичні можливості. Спочатку проводиться консервативне лікування, після чого оцінюються хірургічні варіанти, якщо симптоми не контролюються.
Консервативне лікування
Складається в такі заходи, як реабілітація, устілки для корекції вирівнювання осей або стабілізаторів гомілковостопного суглоба у пацієнтів з хронічною нестабільністю гомілковостопного суглоба.
Як наступний терапевтичний крок перед операцією ви можете використовувати інфільтрації з гіалуроновою кислотою або у разі асоційованого синовіту - з кортикостероїдами.
Консервативне лікування повинно проводитися у всіх безсимптомних пацієнтів, ураження яких було виявлено як знахідка. У пацієнтів з дискомфортом, який не впливає на їх спортивну активність або звичне життя.
Якщо консервативне лікування не дозволяє вирішити симптоми пацієнта або якщо ураження велике, з пухким або нестійким фрагментом та з симптомами, ми повинні пройти хірургічне лікування.
Хірургічне лікування
В хірургічному лікуванні існує кілька методик, які ми поділяємо на 3 розділи:
Як техніка реставрації першим і найкращим з усіх є первинний ремонт. Він полягає у закріпленні фрагмента гвинтами, біорозсмоктувальними штифтами або вільними точками, щоб замінити фрагмент у ложі ураження. Проблема в тому, що це можна робити лише різко (Через 3-4 тижні після травми), а також коли фрагмент цілий і клітини життєздатні.
Аутологічний остеохондральний трансплантат Він полягає у заміні в травмі трансплантата, витягнутого з непідтримуваної ділянки іншого суглоба пацієнта. Ця методика, що називається мозаїчною пластикою, бере 0,8 см циліндр від коліна (міжсерцева або внутрішня область стегнової стегнової кістки найбільш медіальної області) і розміщується в ураженні таранної кістки. Він має недолік у тому, що це складна операція, і що нам доводиться брати трансплантат з іншого суглоба пацієнта, але перевага полягає у відновленні хряща з нормальною структурою та за одну операцію.
В Аутологічний імплантат хряща, У будь-якій з його форм, ICA, MACI або ICC, проводиться перша артроскопічна операція для оцінки ураження: розміру, хірургічної доступності (артроскопічної або відкритої), розташування та глибини. Якщо вирішено зробити цю операцію, береться біопсія здорового хряща (з шийки таранної кістки). Його відправляють у лабораторію клітинної терапії (чисте приміщення) для культивування, поки від самого пацієнта не будуть отримані мільйони клітин, які під час другої операції ми імплантуємо в осередок ураження. Друга операція - це та, яка відрізняється між цими трьома методами:
Нещодавно в журналі "Хрящ" була опублікована стаття, яка фінансується Фондом доктора Педро Гіллена, в якій об'єктивовано переваги цієї техніки та її здатність виробляти гіаліновий хрящ. Недоліком цих методів є те, що вони потребують двох оперативних втручань та спеціалізованої лабораторії культури клітин з чистою кімнатою.
Остеохондральний алотрансплантат складається з використання трупних трансплантатів. Щоб забезпечити життєздатність хондроцитів, їх слід витягти протягом 24 годин після забою та зберігати при низьких температурах.
Нарешті, існують інші методи, які встановлюють колагенову мембрану після стимуляції хребта перфораціями, і досліджується кілька напрямків лікування, що поєднують стимуляцію та відновлення, хоча на даний момент вони не є консолідованою терапією, і їх результати не протиставляються.