Тривала гастроеюностомія. Порядок порятунку витоків при вертикальній гастректомії або дуоденальному перемикачі

Резюме

Тривала гастроеюностомія. Порятунок порятунку для

витоки при вертикальній гастректомії або дуоденальному перемикачі

Лутріковський Марек, доктор медичних наук, відділення хірургії, лікарня Кріттонтон

Люкс 10 West Square Lake Road 200 Bloomfield Hills MI, США

Резюме: Вступ. Вертикальна гастректомія (Г.В.) є невід’ємною частиною дуоденального перемикача (DC). Витоки штапельних ліній відбуваються поблизу стравохідно-шлункового з'єднання (UEG) і впливає на кілька см. основної лінії і частіше у випадках перегляду. Клінічний випадок. Жінка з надмірною ожирінням, ІМТ-56, з відмовою двох попередніх вертикальних кільцевих гастропластик (AVG) перенесла відкритий КР. Дослідження з метиленовим синім та рентгенологією стравоходу на 3-й день були негативними. Він добре видужав, але на 7-й день він з’їв м’ясо і змусив його нестримно зригувати. Дослідження Gastrografín, що супроводжувалося КТ, виключило витік. Але метиленовий синій вийшов із стоку біля шлункової зонда. Ендоскопія виявила 4-5-сантиметрову розділення штапелів. За допомогою лапаротомії перфорація була закрита шовком і дренажем. Він добре видужав, поки знову не з’явився гнійний дренаж. При повторній лапаротомії була проведена гастроеюностомія петлі Ру-Y. Рентгенологічне дослідження та дослідження КТ були негативними, і її виписали через 12 днів, добре переносячи рідку дієту. Його ІМТ становить 36 через 12 місяців.

Ключові слова: Ревізія баріатричної хірургії; шлунковий зонд; Витік лінії штапелів; Тривала гастроеюностомія; Дуоденальний перемикач

___________________________________________________________________________

Вступ:

Вертикальна гастректомія (Г.В.) є обмежувальним компонентом дуоденального перемикача (CD). При ревізійній хірургії часто виконують шлунковий зонд. Цей перегляд може бути складним через зміни в анатомії, множинні спайки та компроміс із судинним запасом. Видалення смужок, сіток або повторне підключення мішка з виключеної частини шлунка спричиняє додаткову травму тканини, і часто доводиться робити нову лінію скоб, тим самим ще більше погіршуючи васкуляризацію, коли скоби накладаються на попередній рядок. скоби.

Усі ці фактори спричиняють значну травму та роблять ускладнення ревізійної хірургії більш поширеними. Витік є найсерйознішим ускладненням. Невеликі витоки лікуються консервативно, але більші вимагають хірургічного лікування

Клінічний випадок:

56-річній жінці з ІМТ-56 із надмірною ожирінням була зроблена операція на КД після двох невдалих ВДС. Перший АВГ був зроблений в 1974 році і був перевірений на предмет обструкції кільця та надмірної втрати ваги. Другу стрічку зважили в 1982 році, і втрата ваги була мінімальною, і вона відновила її. Йому зробили апендектомію в 1974 році, холецистектомію в 1974 році, абдомінопластику та зменшення грудей у ​​1982 році та гістеректомію в 1984 році. Ви страждаєте на гіпертонію, апное сну, гастроезофагеальний рефлюкс (RGE), артрит, синдром болю в попереку та депресія.

У лютому 2008 року він був перетворений на відкритий компакт-диск із розділенням адгезії, CD 250-60 та 2 зливні труби JP. VG проводили за допомогою стента 36 F та зелених скоб 100 см. Лінія зшивання була перевернута шовковими шовами Ламберта 2/0. Сітка Марлеша розмилася, і він вийшов із пересохлим животом. Вводили метиленовий синій і шлунок без витоків становив 80 с/с.

Після операції відбувся мінімальний дренаж жовчі через розрив печінки. Патологією резектованого шлунка був «хронічний гастрит з ерозіями та виразками та множинними спайками»

На 2-й післяопераційний день (2DPO) дослідження з гастрографіном під флюороскопією не показало контрастної екстравазації, стенозу або звуження та проходження контрасту в кишечник.

Пацієнта виписали на 4DPO у хорошому стані та стабільному, афебрильному, переносили рідку дієту та мінімальний біліарний дренаж через трубку JP. Я був на Nexium, Zofran, Vicodin та спеціальних інструкціях щодо дієти та фізичної активності протягом 6 тижнів.

У 7DPO вона безвідповідально проковтнула червоне м’ясо, що призвело її до безсильної блювоти. 8DPO викликали хірурга для дренування темно-зеленого кольору. Він увійшов у цей день без болю і терплячи свою дієту. Були зроблені рентгенологія та КТ, які були негативними. Але метиленовий синій вийшов з JP.

Ендоскопія GD підтверджує діагноз витоку 4-5 см в GEJ наступного дня. За допомогою лапаротомії дефект був закритий шовковими швами 1/0. Синій тест виявився негативним, і 2 відводи JP залишились над і під відремонтованою зоною. Рану залишили відкритою за допомогою рани-вакууму.

У 7DPO його стан був задовільним, але дренаж став гнійним. Ендоскопія GD підтвердила повторне відкриття на 4-5 см нижче.

Ситуація обговорюється з пацієнтом та його родиною, а також консервативні та хірургічні варіанти. І обрано зробити бічно-латеральну гастроеюностомію як найкращий варіант, навіть якщо це не робилося раніше, у цій конкретній області та через це ускладнення.

Через кілька днів запланована операція відбулася. Петля Y-де-Ру була зроблена на 50 см нижче зв’язки Трейца і піднята в ретроколічному положенні до рівня нориці. Проводять антимезентеріальний отвір та латерально-латеральний анастомоз із перерваними шовковими швами. Безперервність кишечника проводили за допомогою синього степлера Endo GIA 60. Синій тест на герметичність не показав екстравазації, і залишилося два стоки JP.

Пацієнт одужав без пригод. Рентгенологія та КТ були нормальними при 5DPO, а ендоскопія EGD через 11 днів показала інтактний анастомоз. Водостоки видалили, і її виписали наступного дня. Через дванадцять місяців ІМТ йому 33, і він позбавлений усіх своїх медичних проблем.

Обговорення:

GV є невід'ємною частиною CD і нещодавно набув популярності як ізольована техніка. Витоки штапельних ліній є одним з найважчих ускладнень цієї процедури. Витоки трапляються рідко (0,5-3,5%) і ще рідше, коли вони з’являються в шлунку більше 120 с/с. Чим менший шлунковий горбок, тим частіше його захворюваність зростає, і це буде пов’язано з вузькістю трубки та безпосередньою близькістю до ЕГЖ.

Витоки є дорогими і мають високу захворюваність, і, на жаль, якщо їх не лікувати, вони можуть призвести до смерті пацієнта. Вони часто потребують повторної операції, багаторазових ендоскопій, тривалого парентерального або ентерального харчування, внутрішньовенних антибіотиків, черезшкірних дренажів та допоміжних процедур.

Застосування внутрішньосвітлових скоб, розширювачів або ін’єкцій фібринового клею [3-10] є найбільш часто використовуваними матеріалами для контролю витоків. На жаль, жоден із цих методів не працює при великих або хронічних свищах, і для цього буде потрібно оперативне рішення, таке як тотальна гастректомія [6].

ШКТ викликає надмірне напруження тканин і може порушити судинне постачання кардії, що виявляється як витік. Протікання частіші на оглядах, коли є інші елементи, такі як спайки, потовщена або набрякла тканина, попередні основні лінії або запалення.

Невеликі витоки здебільшого вирішуються за допомогою належного дренажу, антибіотиків та харчової підтримки. Фібрин або стенти без корисних для контролю фістули.

Бальтасар [1,2] вважає, що існує "зона високого тиску" з низьким рівнем тканинної відповідності, і це призводить і пояснює, чому закриття свища настільки важке, особливо у порівнянні з витоками шлункового шунтування в Y-de Roux. Випорожнення шлункового горбка відбувається швидше, ніж у здорових людей, особливо в антральній ділянці, якщо немає перешкод.

На жаль, у багатьох оперативних спробах закриття нориці не вдається. Закриття нориці може зайняти тижні або місяці, а іноді це неможливо, незважаючи на всі зусилля. У цій ситуації рішенням є тотальна резекція шлунка та стравохідно-порожниний анастомоз.

Бальтасар [1,2] описує похідну техніку від місця витоку шлунку до тонкої кишки, розширюючи розмір витоку і відводячи тонку кишку, створюючи таким чином два шляхи для дренування (шлунковий зонд і байпас).

У цьому випадку відокремлення скоб було приблизно 1 см і майже 1 см один від одного, що робило успішний розчин консерванту майже неможливим. Ми вважаємо, що довга гастроеюностомія, якщо це можливо, є найкращим варіантом для цієї ситуації. Тепер шлунок, що не напружується, зв’язаний із добре васкуляризованою ділянкою кишечника, і «камера високого тиску» декомпресується системою «низького кишкового тиску». Це рятувальна операція, яка дозволяє уникнути тотальної резекції шлунку для пацієнта або тривалої консервативної терапії і без впевненості в успіху.

Завершення:

ШКТ як частина CD або окремо може ускладнитися (особливо під час огляду) шлунковою фістулою. У нашому випадку відсутність відповідальності пацієнта призвела до хірургічної катастрофи. Гастро-ентероанастомоз врятував життя пацієнта та його шлунок. Цю процедуру слід пам’ятати хірургам, які піддаються важким рішенням, намагаючись закрити ускладнений шлунковий свищ.

Розкриття інформації

Автор не має комерційного об’єднання, яке могло б призвести до конфлікту інтересів стосовно цієї статті.

Список літератури:

1.-Baltasar A, Bou R, Bengochea M, Serra C, Cipagauta L: Використання кінцівки Ру для корекції фістули з’єднання стравоходу та шлунка після шлункової гастректомії. Хірургія ожиріння, 17, 2007, 1408-1410

2.-Baltasar A, Serra C, Bengochea M.: Звіт про випадок.: Використання кінцівки Ру в якості лікувальної операції при свищах шлунково-кишкового тракту. SOARD 2008; 4: 759–763

3.-Mejia AF, Bolano E, Chaux CF та ін . Ендоскопічне лікування шлунково-кишкового свища після шлункового шунтування при ожирінні. Obes Surg 2007; 17; 544-6

4.-Лангер Ф.Б., Венцл Е., Прагер Г та ін.: Післяопераційні витоки стравоходу із саморозширювальними покритими стентами Polyflex. Ann Thorac Surg 2004; 240: 801-7

5.-Consten EC, Gagner M, Pomp A, et al. Кровотеча після лапароскопічної гастректомії втулки з дуоденальним перемикачем або без нього для патологічного ожиріння з використанням скріпленої в опорі поглинаючої полімерної мембрани. Obes Surg 2004; 14: 1360-6.

6.-Serra C, Baltasar A, Perez N.: Тотальна резекція шлунка при ускладненнях перемикача дванадцятипалої кишки з реверсом. Obes Surg 2006; 16; 1082-6.

7.-Fukumoto R, Orlina J, McGenty J et al.: Використання стентів Polyflex для лікування гострих витоків стравоходу після баріатричної хірургії. SOARD 2007; 3: 68-72.

8. - Серра С, Бальтасар А, доктор медичних наук; Андрео L, Перес N, Bou R, Bengochea M, Chisbert JJ.: Лікування витоків шлунка покритими саморозширювальними стентами після рукавної гастректомії. Обес Сург, 17, 866-872

9.-Papramidis ST, Eleftheriodis EE, Papramidis TS et al.: Ендоскопічне лікування шлунково-шкірного свища після баріатричної операції за допомогою фібринового герметика. Gastrointest Endosc 2004; 59: 296-300.

10.-Constein EC, Gagner M, Pomp A et al. Внутрішньопросвітня міграція бичачих перикардіальних смужок, що використовується для посилення шлункової основної лінії при лапароскопічній баріатричній хірургії. Obes Surg 2004; 14: 549-54.

11.-Tan JT, Kariyawasam S, Wijeratne Y, Chandraratna HS.: Діагностика та лікування витоків шлунку після лапароскопічної шлункової гастректомії при патологічному ожирінні. Обес Сург. 2009; doi: 10.1007/s11695-009-0020-7.

12.-Casella G, Sircelli E, Rizzello M, et al. Нехірургічне лікування витоків штапельних ліній після лапароскопічної гастректомії рукавів. Obes Surg 2009; 19: 821-6.

13.-Лутриковський М.: Шунтування тонкої кишки як лікування функціональної шлункової непрохідності. Obes Surg.2008; 18: 1053-1055.