Туберкульозний плеврит. Про справу.

Туберкульозний плеврит - найпоширеніший позалегеневий прояв інфекції. Мікобактерії вражають плевральну порожнину, порушуючи казеозний вогнище приблизно через 6-12 тижнів після первинної інфекції. Антигени провокують реакцію гіперчутливості, яка стимулює секрецію цитокінів, і вони активізують макрофаги, завдяки чому проникність плевральних судин змінюється і утворюються гранульоми. Випіт відбувається як наслідок запалення плеври та витоку рідини з подплевральних вузлів у плевральний простір.

туберкульозний

АВТОРИ:

  • Марія Дель Мар Домінгес Ібаньєс, DUE.
  • Лабрадор П’єдрас Альба Понсе, ДЮЕ.
  • Марія Дель Росіо Мігес Креспо. Інтенсивна медицина.

КЛЮЧОВЕ СЛОВО: Туберкульозний плеврит. Процес сестринської допомоги.

ІСТОРІЯ КЛІНІКИ.

  • Причина прийому: Плевральний випіт.
  • Особиста історія: Недиференційований псевдоартрит лівої стопи, що лікується біологічною терапією. Синдром полікістозу яєчників.
  • Алергія: Заперечує алергію на наркотики.
  • Лікування:
    • Етанерцепт 25 мг одна підшкірна ін’єкція щотижня.
    • Вольтарен ретард 75 мг кожні 12 годин.
  • Звіт про надзвичайні ситуації: Пацієнт, у якого спостерігається лихоманка протягом 7 днів еволюції, що досягає 38 ° C, перші три дні субфебрильна температура з болем у правому боці, що посилюється при глибокому вдиху, не відзначала кашлю та відхаркування. Про втрату ваги він не повідомляє. За три дні до того, як він з тієї ж причини потрапив до цього центру, було зроблено рентген грудної клітки, який показав плевральний випіт можливого пневмонічного походження, і розпочато лікування пероральними антибіотиками (левофлоксацин 500 мг). Сьогодні він повертається через стійку лихоманку та відчуття задишки при ходьбі та розмові. При всьому цьому його приймають для внутрішньовенної антибіотикотерапії, контролю температури та аналізу рідини.
    • Загальний огляд: вага 48 кг; Sat O2: 96% з FiO2 при 21%; артеріальний тиск: 140/88 мм рт.ст .; частота серцевих скорочень: 111 ударів на хвилину; пахвова температура: 37,9ºC.

Пацієнт у доброму загальному стані, у свідомості, орієнтований, добре перфузований та зволожений. Має певний ступінь задишки, яка стає очевидною під час розмови.

При аускультації ритмічні тони, без шуму або зайвих тонів.

Представляє скасування везикулярного шуму в нижній третині правого гемітораксу, решти легеневої паренхіми без ускладнень або доданого шуму.

М'який живіт, що не піддається втручанню, без маси та мегалії.

Набряків нижніх кінцівок немає, представлені симетричні та збережені периферичні імпульси.

Додаткові тести:

  • Звичайна біла серія.
  • Hg 12,6 г/дл.
  • До 38,9
  • Тромбоцити 357

  • TP 1.17
  • TPTA 03

  • Нормальна кількість глюкози, сечовини, креатиніну, натрію та калію.
  • СРБ 221,40 мг/л

Рентген грудної клітки. Помутніння видно в правому гемітораксі.

Діагностичний торакоцентез. Серозна плевральна рідина з помірною каламутністю, Ph 7,33; Глюкоза 66 мг/дл; Загальний білок 5,3 г/дл; LDH 787 U/L; ADA 92,0 Од/л; Червоні клітини 3000 х 1/мкл; Лейкоцити 6528 х 1/мкл; PMN 6%; MN 94%.

  • Основний діагноз: Плевральний випіт можливого пневмонічного походження.
  • Лікування в травмпункті: його направляють периферично в праву верхню кінцівку з абокатом №20, витягують повний аналіз та посів крові. Прийом постійних, діагностичний торакоцентез та введення внутрішньовенного парацетамолу 1гр.
  • Ситуація при введенні заводу: Постпункційна контрольна рентгенографія плевральної рідини проводиться без ознак пневмотораксу.
    • Лікування при надходженні на завод:
      • Базальна дієта.
      • Відносний відпочинок.
      • Левофлоксацин 500 мг в/в кожні 24 год.
      • Цефтріаксон 2 г в/в кожні 24 год.
      • Парацетамол 1 г в/в кожні 8 год.
      • Метамізол 2гр iv, якщо лихоманка або біль зберігаються.
    • Ситуація через 48 год: пацієнт має стійку лихоманку, не реагує на внутрішньовенні антипіретики. Отримавши результати плевральної рідини, є підозра, що вона може бути сумісною з туберкульозним плевритом.
      • Додаткові тести після результату плевральної рідини: проводиться евакуаційний торакоцентез, одночасно проводиться біопсія плеври для певного діагнозу.

Манту робиться (негативно після зчитування через 72 год), відбираються три зразки мокроти для мікроскопії мазка, в яких АБАР не спостерігається.

  • Зміна лікування:
    • Базальна дієта.
    • Відносний відпочинок.
    • Виконайте стимульовану інспірометрію
    • Суспендовані левофлоксацин та цефтріаксон.
    • Починається лікування Ріфатером (рифампіцин 120 мг, ізоніазид 50 мг, піразинамід 300 мг) 4 таблетки на день натщесерце (з урахуванням ваги пацієнта) до наступного огляду (2 місяці).
    • Етамбутол 400 мг перорально, 3 таблетки на обід. До наступного огляду.
    • Омепразол 20 мг во на сніданок.
    • Домашнє лікування біологічною терапією, етанерцепт, призупинено. Ви відвідаєте огляд у свого ревматолога в призначену дату для зміни лікування.
    • Парацетамол 1 г в/в кожні 8 год.
    • Метамізол 2гр. В/в, якщо лихоманка або біль зберігаються.

Оцінка за Вірджинією Хендерсон.

  • Дихання. Sat O2 96% при кисневому середовищі. Не кашляйте. Ніякого курця. Зменшення везикулярного шуму в правому гемітораксі. Решта легеневої паренхіми без змін. Помітні вдихи очевидні. Пацієнт повідомляє про задишку, коли вона одночасно виконує такі дії, як ходьба та розмова.
  • Харчування: Вага 48 кг. Розмір: 1,64 см. Індекс маси тіла (ІМТ): 17,91. Його споживання є достатнім.
  • Елімінація: Під час перебування в лікарні пацієнтка повідомляє про підтримання нормальних показників сечі та калу.
  • Рухайтесь і підтримуйте правильні пози. Пацієнтка вважає себе спортсменкою, їздячи на велосипеді близько 30 км через день. В даний час вона робить невеликі прогулянки навколо заводу, завжди в супроводі члена сім'ї. Він посилається на задишку в далеких подорожах.
  • Сон/відпочинок: Пацієнт відноситься до відпочинку добре, навіть більше, ніж зазвичай для неї через ліки та гарячковий стан.
  • Переодягання та роздягання: автономне.
  • Підтримуйте температуру тіла: 37,5-38ºC. Пацієнту потрібні внутрішньовенні жарознижуючі засоби, щоб підтримувати температуру в межах норми.
  • Стан шкіри: інтегральний, добре зволожений і перфузований.
  • Безпека: На даний момент алергії на наркотики немає. Щодо лікування, пацієнтка називає не звиклим звичку приймати ліки, з якими вона іноді забуває дозу, яка згодом відновлюється, коли вона згадує.
  • Спілкування: Без обмежень. Майже завжди в супроводі матері.
  • Цінності переконань: Нічого актуального.
  • Особиста реалізація/самооцінка: 13 років працював в одній компанії.
  • Рекреаційні/розважальні заходи:Вона живе одна, вона стверджує, що вона активна дівчина, спортсменка, з хорошими афективними стосунками.
  • Навчання: Без обмежень.

ДІАГНОСТИКА ТА ПЛАНУВАННЯ.

Неефективний режим дихання r/c зменшив розширення легенів та задишку при m/p при виконанні інтенсивних занять та поверхневому диханні (00032).

  • Моніторинг дихання (3350).
  • Управління живленням (0180).
  • Моніторинг життєво важливих ознак (6680).

  • Статус життєво важливих ознак (0802).
  • Стан дихання: вентиляція (0403)

Гіпертермія r/c інфекційного процесу та m/p підвищення температури вище норми та необхідність внутрішньовенних антипіретиків для підтримки температури зі значеннями в межах норми (00007).

  • Моніторинг життєво важливих ознак (6680).
  • Регулювання температури (3900).
  • Гаряче або холодне застосування (1380).
  • Лікування лихоманки (3740).

  • Моніторинг життєво важливих ознак (6680).
  • Терморегуляція (0800).

Ризик порушення функції печінки в/в при прийомі гепатотоксичних препаратів (00178).

  • Управління ліками (2380).
  • Ідентифікація зрошення (6610).

  • Знання: Ліки (1808).
  • Контроль ризику (1092).
  • Реакція на ліки (2301).

Недотримання r/c тривалості лікування та забуття m/p часом у прийомі ліків (00079).

  • Консалтинг (5240).
  • Управління ліками (2380).

  • Поводження з дотримання норм) (1601).

Нетерпимість до дисбалансу r/c активності між пропозицією кисню та потребою m/p задишка при виконанні певної діяльності більшої інтенсивності (00092).

  • Активна терапія (4310).
  • Управління живленням (0180).

  • Толерантність до активності (0005).
  • Збереження енергії (0002).

ВИКОНАННЯ.

Ми будемо працювати з пацієнтом, щоб вона знала, як використовувати стимульований пристрій для інспірометрії, щоб поліпшити свою ємність легенів.

Акцент буде зроблений на важливості лікування для знищення інфекції та її постійності, рекомендуючи такі методи, як використання сигналізації, щоб нагадати вам про прийом ліків. А також важливість аналітичного контролю для оцінки функції печінки та повної відмови від споживання алкоголю, щоб уникнути пошкодження печінки.

Буде запропоновано робити довші піші прогулянки щодня та заняття більшої інтенсивності (пагорби та сходи) поступово, завжди контролюючи рівень задишки, щоб сприяти адаптації та толерантності пацієнта до діяльності.

Зберігатиметься жарознижуюче лікування, а також застосовуватимуться фізичні заходи (теплі водяні ванни, холодні тканини ...), щоб підтримувати температуру в межах норми.

Пацієнтку дуже цікавила отримана інформація про важливість прийому ліків, обмеження у її повсякденному житті (не вживання алкоголю, особлива обережність при перебуванні на сонці ...) та подальший аналітичний контроль.

Будучи молодою та активною дівчиною, вона почувається дуже мотивованою дихальними вправами та можливістю прогресу в діяльності, поки не відновить звичний ритм.

ВИСНОВКИ.

Після декількох днів жарознижуючого лікування температуру тіла контролюють, підтримуючи її в межах норми. Пацієнт дотримувався лікування протягом встановленого часу (9 місяців). Він зміг створити звичку приймати ліки та включати їх у свою повсякденну діяльність. Нарешті, пацієнт поступово зміг відновити свій попередній рівень активності без будь-яких обмежень.