Санаторно-курортне лікування може оплатити медична страхова компанія, якщо вона спирається на попереднє лікування захворювання, якщо умови, викладені в т.зв. індикаційний список для санаторно-курортного лікування, який є додатком до Закону № 577/2004 зб. щодо обсягу медичної допомоги, що відшкодовується на основі державного медичного страхування, та про відшкодування витрат на послуги, пов’язані з наданням медичної допомоги. Раджу JUDr. Катаріна Фодорова.
Пацієнт із діабетом має право на санаторно-курортне лікування у двох випадках (за двома показаннями):
1. цукровий діабет протягом 6 місяців з моменту його виявлення, якщо пацієнт не страждає від періодичних серйозних порушень обміну речовин,
2. цукровий діабет з ускладненнями, якщо пацієнт не страждає діабетичною нефропатією в стані затримки азоту.
Коли немає можливості запропонувати санаторно-курортне лікування (протипоказання до санаторно-курортного лікування)
Не слід пропонувати санаторно-курортне лікування, якщо у пацієнта є якісь із наступних труднощів (загальні протипоказання до санаторно-курортної допомоги):
Як отримати путівку на санаторно-курортне лікування
Надання санаторно-курортної допомоги затверджується відповідною медичною страховою компанією на пропозицію лікаря. Пропозиція щодо санаторно-курортного лікування пише лікар-фахівець (у випадку діабету діабетолог) або лікар загальної практики на підставі висновків лікаря-спеціаліста.
Лікар додасть до обстеження результати обстеження та будь-які рекомендації. Обстеження, які необхідно провести для кожного захворювання, перераховані у списку показань.
Для діабету необхідні наступні тести:
- глікемія,
- глікований гемоглобін,
- дані про терапевтичні дози протидіабетиків,
- ліпіди та ліпопротеїди в сироватці крові,
- ЕКГ та очний фон.
Сума результатів клінічних та лабораторних обстежень не повинна бути старшою за три місяці. Внутрішній огляд також необхідний пацієнтам старше 70 років. Видання пропозиції повністю покривається медичною страховою компанією. Пацієнт повинен підписати пропозицію та надати свій номер телефону, щоб полегшити контакт із медичною страховою компанією. Повністю заповнену пропозицію з додатками необхідно доставити до медичної страхової компанії не пізніше, ніж за шість тижнів до закінчення терміну показань згідно з переліком показань - у разі нещодавно діагностованого діабету це шість місяців з моменту його виявлення, у разі ускладнений діабет не обмежений часом.
Страхова компанія схвалить пропозицію, якщо вона відповідає вимогам, визначеним законодавством, тобто якщо вказано санаторно-курортне лікування, пропозиція містить усі необхідні дані, а пацієнт не має протипоказань до санаторно-курортного лікування. Страхова компанія повинна прийняти рішення щодо пропозиції протягом 30 днів з моменту її надання.
У разі захворювань категорії А (страхова компанія оплачує процедури, проживання та харчування), страхова компанія надсилає затверджену пропозицію безпосередньо до санаторно-курортного закладу, з яким укладає договір на лікування за вказаною індикацією. Перелік підрядних санаторно-курортних закладів опублікований на веб-сайтах окремих страхових компаній. Страхова компанія також надає інформацію про те, з якими санаторіями, з якими страхова компанія уклала договір по телефону або в її філіях.
Якщо пацієнт хоче пройти санаторно-курортне лікування в певних курортах, з якими його страхова компанія уклала договір, він повинен повідомити медичну страхову компанію перед затвердженням санаторно-курортного лікування, наприклад, вказавши назву курорту вгорі пропозиції або в підписаний лист. Після затвердження санаторно-курортного лікування пацієнт більше не має можливості змінити санаторій, призначений йому страховою компанією.
У разі захворювань категорії В (страхова компанія оплачує лише процедури), пацієнт може вибрати санаторій зі списку, надісланого страховою компанією.
Для обох категорій страхова компанія надішле пацієнту повідомлення про схвалення санаторно-курортного лікування із зазначенням затвердженої кількості днів санаторно-курортного лікування та останньої можливої дати початку. Точна дата вступу на санаторно-курортне лікування буде узгоджена безпосередньо пацієнтом із санаторно-курортним закладом.
Якщо страхова компанія не схвалює пропозицію, апеляція проти неї не подається. Проте заяву можна подати повторно, якщо пацієнт відповідає умовам, викладеним у списку показань.
Виплати за санаторно-курортне лікування
За захворювання категорії А пацієнт сплачує лише плату в розмірі 1,70 євро за кожен день перебування, причому перший і останній день вважаються одним днем. Пацієнтам, яким було надано матеріальну допомогу, потрібно платити лише за перші три дні свого перебування. Донори крові, які є носіями срібної, золотої та діамантової дощок Янського, та діти до трьох років повністю звільняються від збору.
При захворюваннях категорії В пацієнт сплачує плату за харчування та постільне проживання. Розмір гонорару варіюється залежно від місяця, в якому він закінчує своє перебування - 5 євро/день платять за харчування та стандартне перебування на ліжку в I. та IV. квартал і 7,30 євро/день у ІІ. та III. квартал.
Проживання оплачується страховою компанією в стандартних умовах - у двомісному номері зі спільною ванною кімнатою за межами кімнати. Пацієнт також може домовитись про краще проживання та/або харчування з закладом розміщення, але різниця між його ціною та стандартом, сплаченим страховою компанією, виплатить сам.
Усі пацієнти сплачують податок на проживання у розмірі, визначеному містом/муніципалітетом, в якому знаходиться спа-центр. Громадяни з важкими обмеженими можливостями можуть мати право на зниження або відпущення податку на проживання за умови пред'явлення «картки ZZP. Податок на проживання збирається кожним містом та муніципалітетом окремо, інформація про те, чи існує така можливість у даному місті або муніципалітеті, надається пацієнту спа-центром або комунальною службою.
Пацієнт з інвалідністю, який потребує допомоги та супроводу під час санаторно-курортного лікування, може попросити страхову компанію часткової оплати путівника. Така вимога повинна бути зазначена безпосередньо в пропозиції про санаторно-курортне лікування, а лікар, який складає пропозицію, повинен обґрунтувати необхідність супроводу пацієнта. У разі затвердження часткової оплати за путівника, медична страхова компанія відшкодовує вартість його перебування в розмірі 4,98 євро за день перебування. Решту вартості гід оплачує у спа-центрі.
Витрати, пов'язані з транспортом до та з курортного закладу, не відшкодовуються медичною страховою компанією страхувальникам.
Максимальна тривалість курортного перебування, сплаченого медичною страховою компанією, зазначена у списку показань, як правило, це 21 день. Санаторно-курортне обслуговування, яке оплачує страхова компанія, може повторюватися максимум раз на два роки у разі ускладнень діабету.