Стаття медичного експерта

Є кілька причин, чому жовчний міхур не візуалізується на УЗД:

жовчного

  1. Пацієнта не оглядають на голодний шлунок: повторний огляд необхідний через 6 годин утримання після прийому їжі та води.
  2. Аномальне розміщення жовчного міхура.
    • Скануйте праву сторону живота до тазової області.
    • Скануйте ліворуч від центральної лінії у правому положенні пацієнта.
    • Сканування над краєм дуги.
  3. Вроджена гіпоплазія або агенезія жовчного міхура.
  4. Зморшка жовчного міхура з повним заповненням порожнини камінням з супутньою акустичною тінню.
  5. Жовчний міхур швидко видаляється: спробуйте знайти шрами на шкірі або попросіть пацієнта (або його родичів).
  6. Дослідник недостатньо підготовлений або не має відповідного досвіду: попросіть колегу оглянути пацієнта.

Патологічних станів (крім вродженої агенезії або хірургічного видалення) мало, що призводять до відтворюваної відсутності візуалізації жовчного міхура під час ультразвукового дослідження.

За відсутності візуалізації жовчного міхура, вам неможливо поставити клінічний діагноз навіть при обстеженні в різних місцях.

Розширений жовчний міхур

Жовчний міхур вважається збільшеним, якщо його ширина (поперечний діаметр) перевищує 4 см.

Звичайний жовчний міхур виглядає розтягнутим, коли пацієнт зневоднює, на дієті з низьким вмістом жиру або парентерально або коли пацієнт тривалий час знерухомлений. Якщо клінічних ознак холециститу та потовщення стінки жовчного міхура немає, дайте хворому жирну їжу і повторіть тест через 45 хвилин або через 1 годину.

За відсутності вкорочення шукайте:

  1. Камінь або інша причина непрохідності сечового міхура. У цьому випадку печінкові та жовчні протоки будуть в нормі. Якщо немає внутрішньої непрохідності, закупорка може виникнути через здавлення лімфатичних вузлів протоки ззовні.
  2. Камінь або інша причина непрохідності загальних жовчних проток. Загальний печінковий канал розширюється (більше 5 мм). Вивчіть загальну жовчну протоку для аскарид: поперечні зрізи визначають трубчасту структуру всередині іншої трубчастої структури - прапор "мішені". Шукайте аскариду в шлунку або тонкому кишечнику. Непрохідність може бути спричинена пухлиною головки підшлункової залози (утворення ехогену) та в ендемічних районах з ехінококово - кістозними мембранами загальної жовчної протоки. (Також обстежте печінку та живіт, щоб виявити кісти та проведіть рентген грудної клітки.)
  3. Якщо жовчний міхур розтягнутий і наповнений рідиною, з потовщеними стінками товщиною більше 5 мм, може виникнути емпієма, яка визначає місцеву чутливість при локалізації. Провести клінічне обстеження пацієнта.
  4. За наявності розширеного, наповненого рідиною жовчного міхура з тонкими стінками, ймовірно наявність мукоцеле. Мукоцеле зазвичай не дає місцевого болю під тиском.

Клінічно гострий холецистит зазвичай супроводжується появою болю у верхньому правому квадранті живота з локальним болем при (обережному) русі датчика в проекції жовчного міхура. Один або кілька каменів можуть бути виявлені за наявністю каменю в шийці жовчного міхура або в протоці сечового міхура. Стінки жовчного міхура зазвичай потовщені і набряклі, хоча жовчний міхур може бути нерозширеним. При перфорації жовчного міхура поблизу нього визначається скупчення рідини.

Камені в жовчному міхурі не завжди дають клінічні ознаки: ви також повинні виключити інші захворювання, навіть якщо виявили камені в жовчному міхурі.

Внутрішні ехоструктури в порожнині жовчного міхура

Переміщені внутрішні відлуння акустичною тінню

  1. Камені в жовчному міхурі визначаються в просвіті як чіткі гіперехогенні структури з акустичною тінню. Камені можуть бути одиничними або множинними, дрібними або великими, прожареними чи ні. Стінки жовчного міхура можуть бути потовщеними, але можуть не бути потовщеними.
  2. Якщо є підозра на конкретні клітини, але камені не видно чітко під час звичайного сканування, повторіть дослідження з нахиленим або вертикальним положенням пацієнта. Більшість каменів змінюють своє положення під час руху пацієнта.
  3. Якщо є сумніви, поставте пацієнта на четвереньки. Камені повинні рухатися вперед. Це положення пацієнта може бути корисним за наявності значного кишкового метеоризму.

Ультразвукове дослідження дозволяє з високою точністю виявити жовчнокам’яну хворобу в жовчному міхурі.

Ультразвукове дослідження не завжди чітко визначає камені в жовчних протоках.

Камені в жовчному міхурі не завжди дають клінічні ознаки: ви повинні виключити інші захворювання, навіть якщо виявили камені в жовчному міхурі.

Зрушені внутрішні відлуння без тіні

Сканування повинно виконуватися в різних положеннях. Найчастіше такі конструкції виникають через наявність:

  1. Камені в жовчному міхурі. Майте на увазі, що якщо камені дуже маленькі (менше довжини ультразвукової хвилі), то акустична тінь не буде розпізнана.
  2. Гіперхогенна жовч (осад). Саме огрубіла жовч утворює чітко окреслену ехоструктуру, яка повільно рухається у міру зміни положення пацієнта, на відміну від швидко рухається бетону.
  3. Піогенна суспензія.
  4. Згустки крові.
  5. Дочірні клітини - паразитичні кісти. Також необхідно провести тест на печінку для виявлення кісти.
  6. Аскариди та інші паразити. Рідко черви, такі як сарказм, потрапляють у жовчний міхур, і можуть частіше спостерігатися в жовчних протоках. При клонорозі печінкові протоки розширюються. Вони заплутані, в просвіті буде визначатися їх суспензія.

Непосилене внутрішнє відлуння з акустичною тінню

Найпоширеніша причина - камінь: подивіться на інші бетони. Причиною може бути також калідифікація стінки жовчного міхура: при наявності потовщення стінки може бути гострий або хронічний холецистит, але може бути важко виключити супутній рак.

Невикриті внутрішні відлуння без тіні

  1. Найпоширенішою причиною такої будови є поліп. Іноді можна визначити ногу поліпа при скануванні в різних проекціях. Акустична тінь не виявляється, зміна положення тіла пацієнта не змінює поліп, але його форма може змінитися. Злоякісна пухлина може виглядати як поліп, але це часто пов’язано з потовщенням стінки жовчного міхура і відсутністю ноги. Злоякісна пухлина набагато рідше змінює свою форму під час руху пацієнта.
  2. Побудова або занепад жовчного міхура, як правило, не має клінічного значення.
  3. Злоякісне новоутворення.

Потовщення стінки жовчного міхура загальне огрубіння

Нормальна товщина стінок жовчного міхура менше 3 мм і рідко перевищує 5 мм. Якщо товщина стінки становить від 3 до 5 мм, необхідно порівняти це ультразвукове зображення з клінікою. Повне потовщення стінки жовчного міхура може статися в таких випадках:

  1. Гострий холецистит. Це може поєднуватися з наявністю анехогенної смуги в стінці або місцевим скупченням рідини. Ви можете визначити камені: уважно огляньте шийку жовчного міхура.
  2. Хронічний холецистит. Також можна виявити камені.
  3. Гіпоальбумінемія при цирозі печінки. Спробуйте визначити асцит, збільшену ворітну вену та спленомегалію.
  4. Хронічна серцева недостатність. Спробуйте виявити асцит, випіт у плевральних порожнинах, збільшення нижньої порожнистої вени та вени. Огляньте пацієнта.
  5. Хронічна ниркова недостатність. Дослідіть нирки та зробіть аналізи сечі.
  6. Множинна мієлома. Потрібні лабораторні дослідження.
  7. Гіперпластичний холецистоз. Синуси Ашоти-Рокітанського краще ідентифікувати при оральній холецистографії, рідше за допомогою УЗД.
  8. Гострий гепатит.
  9. Лімфома.

Місцеве потовщення

Місцеве потовщення стінки жовчного міхура може відбуватися з таких причин:

  1. Будівельники формують із слизової. Їх може бути кілька в одному міхурі. Сканування в різних положеннях: патологічне потовщення (більше 5 мм на всіх ділянках) не зникає після зміни положення пацієнта і звуження змінює їх форму і товщину.
  2. Поліп. Він не повинен змінюватися, коли пацієнт змінює положення, але може змінювати форму.
  3. Первинний або вторинний рак жовчного міхура. Він виглядає грубим, з нерівномірними контурами, твердим внутрішньосвітлевим утворенням, твердим і незмінним положенням, коли положення пацієнта змінюється.)

  1. Ймовірно, пацієнт їв жирну їжу, і жовчний міхур погіршився.
  2. Хронічний холецистит: перевірити - чи потовщена стінка жовчного міхура і чи немає каменів у венах.

Якщо жовчний міхур малий, повторіть тест через 6-8 годин (без прийому їжі або води пацієнтом) для диференціальної діагностики між порожнім жовчним міхуром і скоротливим жовчним міхуром. Звичайний жовчний міхур наповниться за кілька годин і буде нормального розміру.

Коли у пацієнта спостерігається жовтяниця, УЗД зазвичай допомагає розрізнити необструктивні та обструктивні форми, визначаючи, чи не страждають жовчовивідні шляхи. Тим не менше, важко визначити точну причину жовтяниці.

Якщо у пацієнта жовтяниця, УЗД надає інформацію про стан жовчного міхура та жовчовивідних шляхів і зазвичай допомагає розрізнити обструктивну та необструктивну, але не завжди точно визначає причини жовтяниці.

Кожному хворому на жовтяницю необхідно пройти обстеження печінки, жовчних шляхів та обох половин верхньої частини живота.

Пацієнт повинен лежати на спині з трохи піднятим правим боком. Попросіть пацієнта зробити глибокий вдих і затримати дихання під час сканування.

Для дорослих використовуйте датчик 3,5 МГц. Використовуйте датчик 5 МГц для дітей та бідних дорослих.

Почніть з сагітальних або злегка похилих розрізів: знайдіть нижню порожнисту вену та основний стовбур ворітної вени, що лежать попереду. Це полегшить пошук загальної печінкової та загальної жовчної протоки, яка буде візуалізована, опускаючись під кутом до печінки перед ворітною веною до підшлункової залози.

У третини пацієнтів загальна жовчна протока візуалізується латерально у напрямку до ворітної вени і одночасно буде краще видно на поздовжніх відділах косого.

Нормальні жовчні протоки

  1. Позапечінкові протоки. Перегляд позапечінкових жовчних проток може бути важким, особливо якщо є лінійний датчик. За можливості використовуйте конвекційний або секторний датчик. У випадках, коли необхідно візуалізувати позапечінкові жовчні протоки, спробуйте максимально змінити метод сканування, проводячи дослідження в різних положеннях пацієнта.
  2. Внутрішньопечінкові канали. Внутрішньопечінкові жовчні протоки найкраще візуалізувати в лівій половині печінки з глибоким вдихом. Ультразвуком важко візуалізувати нормальні внутрішньопечінкові канали, оскільки вони мають дуже малі розміри і тонкі стінки. Однак, якщо канали розширені, їх легко візуалізувати і виглядає як множинна розгалужена хитромудра структура на тлі паренхіми печінки (в результаті чого з’являється «дерево, що розгалужується») біля ворота та його гілок.

Жовчний міхур з жовтяницею

  1. Коли жовчний міхур розтягнутий, частіше відбувається закупорка загальної жовчної протоки (наприклад, бетон, аскариди, пухлина підшлункової залози або гострий панкреатит). Печінкові протоки також будуть збільшені.
  2. Якщо жовчний міхур не розтягнутий або малий, обструкція малоймовірна або виникає вище рівня кістозного каналу (наприклад, збільшення лімфатичних вузлів або набряк біля печінки).

Жовтяниця жовчі з жовтяницею

Максимальний діаметр нормальної жовчної протоки: менше 5 мм

Максимальний діаметр нормальної жовчної протоки: менше 9 мм

малий діаметр нормальної загальної жовчної протоки після холецистектомії: 10-12 мм

Іноді після операції та у пацієнтів старше 70 років загальна жовчна протока може бути на кілька міліметрів ширшою (тобто 12-14 мм). Додайте 1 мм до всіх вимірювань з кожною наступною декадою пацієнтів старше 70 років.

  1. Якщо внутрішньопечінкові протоки злегка розширені, можна очікувати обструкцію жовчовивідних шляхів до підозри на клінічні прояви жовтяниці.

Якщо розширення жовчних проток не визначено на початкових стадіях жовтяниці, повторіть тест через 24 години.

  1. Якщо позапечінкові протоки розширені, а внутрішньопечінкові - ні, виконайте ультразвукове дослідження печінки. При наявності жовтяниці це може бути спричинено цирозом печінки. Однак також необхідно уникати закупорки нижніх відділів загальної жовчної протоки.

Збільшені внутрішньопечінкові канали краще візуалізуються при скануванні під мечоподібним відростком у лівій частці печінки. Вони будуть визначатися як канальцеві структури, паралельні ворітній вені, які розташовані центрально і розширені до периферичних відділів печінки.

Якщо під час сканування виявлено два судини, які проходять паралельно, проходячи через всю печінку, діаметр якої приблизно такий же, як діаметр ворітної вени, то, швидше за все, одним із них є збільшена жовчна протока.

При клонорхозі загальні печінкові та жовчні протоки часті розширені, звивисті та представлені мішкоподібними структурами, тоді як при обструкції холангіт без явища рівномірно розширюється без мішкових утворень. При клональхозі можна візуалізувати осад у каналах, але сам паразит занадто малий, щоб його можна було візуалізувати ультразвуком.

Якщо внутрішньо- і позапечінкові жовчні протоки збільшені і в паренхімі печінки є великі кістозні структури, найімовірніше буде присутній ехінококоз, а не клональхоз.

Ультразвукове дослідження допоможе виявити камені в жовчному міхурі, але не завжди камені в нормальній жовчній протоці. Це слід оцінювати клінічно, особливо у пацієнтів з жовтяницею.