Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

ускладнення

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Іспанська хірургія є офіційним органом Іспанської асоціації хірургів (AEC) та Іспанського товариства торакальної хірургії (SECT), обидва наукові товариства охоплюють більшість загальних та грудних хірургів, а також інші субспеціальності іспанської хірургії. Журнал є найкращим показником технічного та концептуального розвитку іспанської хірургії таким чином, що на його сторінках, подібно до еволюції, яку пережила хірургія у світі, все більше уваги приділяється біологічним та клінічним аспектам хірургічної патології, перевищуючи таким чином оперативну дію, яка в минулому була головним акцентом уваги в цій галузі медицини. Зміст журналу структуровано за розділами «Оригінали», «Огляди», «Клінічні примітки» та «Листи до редактора», а статті відібрані та опубліковані після ретельного аналізу відповідно до міжнародних стандартів.

Індексується у:

SCIE/JCR, Index Medicus/Medline, IBECS, IME

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

Гострий панкреатит (ГП) включає низку етіологічних, клінічних, морфопатологічних, рентгенологічних, біохімічних та мікробіологічних характеристичних ситуацій, що вимагають специфічного діагностичного та терапевтичного підходу. Після первинного опису, зробленого Фітц у 1889 р., 1, мінливість клінічної експресії, ускладнень та терапевтичних результатів, згідно з прогресивними знаннями про її патофізіологію, призвели до значних змін у лікуванні захворювання. Клінічні прояви можуть варіювати між легкими та самообмеженими або помірними формами приблизно у двох третинах загального АТ та інших із серйозними місцевими та системними ускладненнями через запальну реакцію. Перші відповідають формам з інтерстиціальним набряком, обмеженим для підшлункової залози, а другі - процесам з некрозом, що вражає залозу (15-20%) 3,4 та перипанкреатичні тканини, крім того, що спричиняє віддалену дисфункцію або відмову органу.

Еволюція також мінлива, з роздільною здатністю ad ​​integrum у легких формах, до появи численних місцевих та системних ускладнень у важких формах, з високою захворюваністю та смертністю (20%), і навіть у цих формах можуть зберігатися зміни або дисфункції органу, як його екзокринна функція як ендокринна 5,6 .

Смертність від AP пов'язана приблизно у 80% випадків з формами з великим некрозом залози, що перевищує 50%, і причини смерті також є глобально пов'язаними у 80% випадків із септичними ускладненнями цього залозистого та позапанкреатичного некрозу.

Хірургічне лікування АП, що складається з ранньої резекції підшлункової залози, було спочатку запропоновано Сенном у 1886 р. 7. Ренсон у 1979 р. Підсумував цілі та хірургічні методики за трьома основними показаннями 8: обмежити вираженість запалення підшлункової залози (втручання на магістральну та допоміжну жовчні протоки при літіазічних формах), перервати патогенез ускладнень (промивання очеревини, дренаж перипанкреату, резекція підшлункової залози)., дренаж грудної протоки) та підтримуюче лікування та ускладнення (годування єюностомії та дренування абсцесів підшлункової залози).

Лікування важких форм, пов’язаних з великим некрозом та синдромом системної запальної реакції, що призводить до поліорганної недостатності (MOF), залишається суперечливим. Деякі автори виступали за раннє хірургічне втручання при некрозі підшлункової залози. Однак оцінка реального корисного чи шкідливого впливу на природний перебіг хвороби піддається численним впливам інтерпретації та з різними результатами в різних серіях. В останні роки більшість хірургічних шкіл резервують втручання лише для різних форм вторинної суперінфекції некрозу, оскільки існує практично універсальна згода щодо терапевтичної переваги порівняно з консервативним лікуванням.

Поняття, пов’язані з гострим панкреатитом

Стосовно інфекційних ускладнень АП, які спричиняють 80% смертей від цієї причини, існувала велика термінологічна плутанина, що спричинило велику невизначеність у порівнянні результатів серій різних авторів. Яскравим виразом цієї ситуації є 12 огляд Ламсдена з 45 статей, опублікованих між 1966 і 1987 рр. Про понад 1100 пацієнтів. Лише у 11 з них було визначено поняття абсцесу підшлункової залози, і це визначення було узгодженим лише у двох дослідженнях. Решта 34 використовували поняття без попереднього визначення. В результаті цього занепокоєння Бегер опублікував першу спробу уніфікувати критерії 13, і консенсус був прийнятий на симпозіумі в Атланті в 1992 році 14, виділяючи наступні визначення:

Вторинна інфекція підшлункової залози (ІПС) складається з розмноження бактерій або грибків у підшлунковій залозі або в тканинах навколошлункової залози, що спричинює патологічні зміни в залозі. Останні можуть мати дві форми - інфікований некроз та абсцес підшлункової залози, іноді важко диференціюються та мають схожу клінічну еволюцію:

Заражений некроз. Складається із зараження некротичної магми підшлункової залози бактеріями або грибками. Для його діагностики необхідно мати позитивну культуру, оскільки немає помітних морфологічних відмінностей з неінфікованими.

Абсцес підшлункової залози. Це локалізований збір, в якому гній переважає над некрозом, який надходить зсередини підшлункової залози або навколишнього її регіону. Його поява, як правило, відбувається пізніше, з четвертого тижня еволюції.

Деякі автори додали до цих двох ситуацій ситуацію із зараженою гострою псевдокістою підшлункової залози. Однак можна вважати, що це вторинне ускладнення до іншого ускладнення, як правило, далеко не найбільш критичні моменти еволюції АТ і з менш важкою поведінкою.

Захворюваність ІПС різниться залежно від різних авторів. Якщо врахувати всі форми АП, це становить від 5 до 10%. Беручи групу важких АТ, пов'язаних з некрозом, захворюваність значно зростає (30-88%) 4,15-18. В даний час прийнято вважати, що походження ІПС відбувається шляхом транслокації бактерій із шлунково-кишкового тракту 2,19 .

Ускладнення хірургічного лікування важкого гострого панкреатиту

Слід брати до уваги, що в природній історії самої хвороби описані численні ускладнення, як місцеві (органні), так і регіональні (черевна), а також системні (MOF), які у важких формах призводять до смерті. Терапевтична мета, спрямована на зміну перебігу хвороби, повинна максимально віддалятися від них, але, з іншого боку, вона може створити інші власні ускладнення або подібні до природних. Перш за все, варто виділити смертність, пов’язану з показанням до операції в різних ситуаціях. Щодо невибіркових хірургічних втручань при тяжкому ПП (панкреатектомія, просте дренування, некросектомія, промивання) більшість авторів відмовились, оскільки вони пов'язані зі збільшенням смертності (більше 60%) та похідною захворюваністю, головним чином септичними 17, двадцять. Навіть рання МО при важкій АП, без доведеної інфекції, не слід лікувати лапаростомією 21 .

Виходячи з того, що хірургічне втручання обмежується ускладненнями АП у гострій фазі і що вони мають переважно септичний характер (ІПС), запропоновані терапевтичні варіанти 19 різні:

Звичайний дренаж, запропонований Алтемейєром та Олександром 22, після дебридизації септичних тканин супроводжується середньою смертністю 42% (24-82%), що вимагає повторної операції через стійку інфекцію у 30-70% пацієнтів із середнім показником 3-4 на пацієнта.

Методи некросектомії з подальшою лапаростомією (Девідсон і Бредлі) 23, з частковим закриттям, тампонадою марлею або блискавками 24, знижують смертність до 21% (14-55%), хоча вони також пов'язані з тривалим перебуванням у реанімації та багаторазовими маніпуляціями операційного поля підвищує ризик місцевих ускладнень, що вражають кишечник, свищі підшлункової залози та крововиливи.

Некросектомія та закритий внутрішньо- та післяопераційний промивання нижнього мішка сальника демонструють рівень смертності 15% у деяких серіях (Бегер та Бюхлер) 25, хоча із частотою повторної операції 40% (у середньому 1,5 на пацієнта) та ускладнень, такі як інфекція (21%), свищ підшлункової залози (27%), свищ кишечника (23%) та крововиливи (21%) 19. Узагальнення цієї методики іншими авторами породжує вищі показники смертності (20-30%).

Ускладнення, безпосередньо пов'язані з хірургічним лікуванням 12,21,26-31 ІПС, іноді становлять складність для ранньої діагностики, вимагають терапевтичних актів, що погіршують стан пацієнта, таких як повторні операції (змінні середні значення в серії: 3 -7 на пацієнта; (2-45) та пов'язані зі збільшенням смертності. Ми виділимо наступне:

1. Персистенція або рецидив інфекції у вигляді залишкових абсцесів, що погіршують септичну картину та МП, визнається у 25-40%, багато разів це пов'язано з іншими місцевими ускладненнями, це часта причина реоперації та суттєво збільшує смертність.

2. Кровотеча (10-30%) є надзвичайною терапевтичною ситуацією і пов'язана з високою смертністю, якщо її не вирішити задовільно (90%). Вони походять із судин підшлункової та перипанкреатичної залози, заочеревини, судин селезінки та навіть більших судин, таких як нижня порожниста вена. Псевдоаневризми, пов’язані з ПА, розташовані в селезінковій (45%), гастродуоденальній (18%) та печінковій (18%) артеріях. У масивних формах вони потребують хірургічного втручання для досягнення гемостазу, тоді як якщо у пацієнта спостерігається гемодинамічна стабільність, це може бути зроблено шляхом черезшкірної емболізації за допомогою інтервенційної рентгенології.

3. Свищі підшлункової залози спостерігаються у 10-27%, лікуються консервативно, вводячи інгібітори секреції підшлункової залози і, як правило, спонтанно закриваються.

4. Шлунково-кишкові свищі з’являються у 15-30%, в деяких серіях до 55% 21. Спочатку ними можна керувати консервативно (парентеральне харчування, соматостатин або аналоги), але їх стійкість або високий вихід вимагають хірургічного повторного втручання, збільшуючи смертність до 30% пацієнтів, які їх представляють.

5. Ускладнення товстої кишки як внаслідок некрозу, стенозу, так і свища описані у 25-50%, збільшуючи смертність (50%), як через їх тяжкість, так і через необхідність хірургічного лікування (резекція, стоми).

6. Іншими рідше описаними ускладненнями (менше 5%) є тромбоз селезінки та жовчні свищі, які можуть вимагати повторної операції для проведення спленектомії та адекватного дренування відповідно.

7. Як частина синдрому FMO існує безліч ускладнень, пов’язаних як із захворюванням, так і з хірургічним лікуванням. У серії Lumsden 12 найпоширенішим останнім епізодом був MOF, пов’язаний із сепсисом. У 9–61% спостерігається дихальна недостатність, у 5–30% - ниркова, у 6–12% - печінкова, у 5–60% - шлунково-кишкові кровотечі, у 12–17% - перитоніт, у 25–30% - кишкова непрохідність/клубова кишка.

8. Довготривалі наслідки становлять грижі, в деяких серіях до 73% 21, які вимагають планового хірургічного лікування. Перехідна непереносимість глюкози виявляється у 30-35% випадків, а діабет 1 типу - до 13% 32. Вища частота цього наслідку була описана у оперованих пацієнтів (7/17), ніж у неоперованих пацієнтів (2/11) 21, хоча це рідкісна ситуація, оскільки екзокринна або ендокринна недостатність залози необхідна для клінічного прояву, руйнування перевищує 80% від тих же 12. Екзокринна недостатність частіше виникає при тяжких АП енольного походження (68%), ніж у жовчних (30%) 6 .

Досвід лікування важкого гострого панкреатиту

З нашого досвіду, з початкової серії пацієнтів, які отримували лікування АП, ми підтвердили нижчу захворюваність та смертність, виконавши селективну хірургічну індикацію, зарезервовану для септичних ускладнень 33-35. З 506 пацієнтів у цій серії 68 відповідали важким формам (13,4%), а 36 перенесли операцію, смертність становила 14 пацієнтів (2,8% загалом та 20,6% важких форм). Щодо показання до хірургічного лікування, то в першій групі з 18 випадків воно систематично проводилося «з самого початку» після діагностики важкого гострого панкреатиту, із септичною захворюваністю 55,5% (10/18) та смертністю 27,8% ( 5/18), тоді як у другій групі із решти 50 хірургічне лікування було призначено лише при підозрі на ІПС, у 18 випадках. Незважаючи на той факт, що в цій вибраній підгрупі оперованих пацієнтів септична захворюваність становила 66,7% (12/18), а смертність - 50% (9/18), загальне зниження на 56,7% спостерігалося між обома групами септичної захворюваності як 35,2% смертності при застосуванні селективного та невибіркового хірургічного підходу при важкому гострому панкреатиті (табл. 1).