анатомічні

Безкоштовний доступ до оновленого електронного договору.
Навігатор тем знань з нефрології.

Видання Нефрологічної редакційної групи Іспанського товариства нефрології.
Зверніться до інших публікацій S.E.N.

Редактори

Maite Rivera Gorrín, R Haridian Sosa Barrios, Nuria Rodríguez Mendiola

Університетська лікарня Рамона і Кахаля. Мадрид

Виконання УЗД нирок, як і більшість заходів у медицині, є систематичним актом, тобто ми повинні дотримуватися суворого протоколу в дослідженні, щоб досягти максимальних діагностичних показників. Для цього дуже важливим є знання анатомії нирок та черевної порожнини.

Обстеження проводитиметься з пацієнтом у положенні лежачи на спині, контралатерально до дослідженої нирки або в положенні лежачи (у дітей та дуже худих осіб). Ми будемо використовувати опуклий зонд низької частоти між 3,5-5,5 мГц. Не важливо, щоб пацієнт голодував, хоча доцільно уникати взаємодії кишкових газів. Ми проведемо поздовжнє (наднижнє) та поперечне (передньо-заднє) сканування, щоб повністю візуалізувати нирку (як полюси, так і хілум). Ми можемо використовувати підреберний підхід (просити пацієнта глибоко надихнутись, щоб рухати нирки вниз і, таким чином, полегшити їх візуалізацію), або міжреберний підхід, використовуючи печінку та селезінку як акустичні вікна.

Ультразвукове дослідження нирок

При проведенні УЗД нирок ми повинні оцінити наступні аспекти, які повинні бути відображені у звіті, який ми зробимо в кінці дослідження:

1. Ниркова ситуація.

3. Ультразвукова анатомія нирок

3.2. Коркова регулярність.

3.3. Кортова ехогенність.

3.4. Кортико-медулярне окреслення.

3.5. Додано зображення.

Нирки знаходяться в заочеревинному розташуванні, латерально від великих судин (аорти та порожнистих), верхній полюс трохи задній і медіальний до нижнього полюса. Ліва нирка більш черепна, ніж права через наявність печінки, прилеглої до останньої. У разі не виявлення нирки в нирковій ямці ми дослідимо решту живота, якщо це була позаматкова нирка або інший тип ниркової вади розвитку, перш ніж вважати, що у пацієнта є одна нирка.

Важливо знати анатомічні взаємозв’язки нирок з рештою органів черевної порожнини. Права нирка частково покрита печінкою. Селезінка прилягає до лівої нирки. Надниркові залози розташовані на кожному верхньому полюсі обох нирок і зазвичай не видно на УЗД. Порожниста вена та артерія аорти є медіальними у черевній порожнині та нирковій вені та артерії виходять відповідно.

Права нирка оптимально візуалізується шляхом розміщення датчика в середній пахвовій лінії та в передній пахвовій лінії, використовуючи печінку як акустичне вікно. Ліва нирка адекватно візуалізується в середній пахвовій і задній пахвовій лініях (рисунок 1).

Ниркова васкуляризація відбувається через ниркові артерії. Вони беруть початок у черевній аорті відразу ж каудально до початку верхньої брижової артерії. Основні ниркові артерії проходять ззаду від відповідних ниркових вен. Права ниркова артерія також розташована ззаду від нижньої порожнистої вени. Ниркові артерії діляться на передні та задні. Кожна з цих гілок надходить у сегментарні артерії, які йдуть від хілуму до ниркової пазухи. Сегментарні поділяються на міждолі, і з них походять дугоподібні.

Ми повинні виміряти поздовжню та поперечну осі. У своїй поздовжній осі доросла нирка в середньому вимірює 11 см, при цьому 9 - 13 см вважається нормою. Ліва нирка, як правило, трохи більша. Щоб говорити про ниркову асиметрію, між обома нирками повинна бути різниця в довжині більше 1,5 см. Середній поперечний діаметр становить від 4,5 до 6 см. Ми будемо говорити про нефромегалію, якщо нирка має довжину більше 13 см у довгій осі. Нефромегалія поширена у випадках вродженої одиночної нирки та цукрового діабету у фазі гіперфільтрації.

На додаток до ниркових осей, необхідно вимірювати кортикомедулярну товщину, вимірювану від зовнішнього краю синуса до ниркової капсули і становить ниркову паренхіму. Його середня товщина становить 1,4 см (норма - від 1,1 до 2 см), товщина рівномірна і демонструє незначне збільшення ниркових полюсів. Його товщина корелює з функцією нирок.

Розмір нирок залежить від:

- Зріст: Довжина нирок безпосередньо залежить від зросту як у дорослих, так і у дітей, і після корекції розрахунку довжини нирки за зростом різниці між статями не спостерігалося. Але зрозуміло, оскільки жінки, як правило, нижчі, вони мають менші нирки [1] [2].

- Вік: з народження спостерігається безперервне збільшення довжини нирок, яке є більшим на першому році життя, досягає своєї максимальної довжини в 20 років і згодом представляє поступове зменшення, яке випадає в осад після 50 років через прогресуючу втрату ниркової паренхіми [3 ].

- Статус гідратації: виснаження об’єму та перезволоження можуть призвести до незначного зменшення або збільшення розміру нирок.

- Вагітність: під час гестації може відбутися фізіологічне збільшення розміру нирок, яке повертається до свого попереднього розміру приблизно через 12 тижнів після пологів.

- Втрата ниркової маси: або через вроджену наявність однієї нирки, або через нефректомію. Це призводить до компенсаторної гіпертрофії одиничної нирки, яка є більшою, якщо мова йде про вроджений нирковий агенез, ніж коли причина хірургічна.

- Тютюн: описано зворотний зв'язок між розміром нирок і курінням, а також кількістю пачок сигарет, викурених за рік, особливо у тих, хто почав палити до 25 років [4].

- Варіабельність внутрішнього та міжсерверного: оцінюється приблизно у 5% [5].

Більшість авторів вважають вимірювання об'єму нирок найбільш точним вимірюванням розміру нирки, що має високу кореляцію з функцією нирок та має велике еволюційне значення. Формула розрахунку така:

V = (L1 + L2 + L3) x 0,49 см3

де L1 - довжина головної осі, L2 довжини верхньої нижньої поперечної та L3 довжини заднього переднього діаметра. Нормальний DR має приблизний об’єм 134 см3, а лівий - 146 см3 [6]. З огляду на те, що нирковий об’єм має хорошу кореляцію з поздовжнім діаметром, а внутрішні та міжсерверні варіації незначні, найбільш часто використовуваним показником у нирці є її поздовжній діаметр.

3. ЕКОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ НИРКИ 3.1 Нормальна ехоструктура

На поздовжньому розрізі нирка має форму еліпса або кульки для регбі. У поперечному перерізі його форма оцінюється як літера С: відкрита в напрямку до хілуму, який знаходиться в медіальному положенні (рис. 2) та (рис. 3).

У межах цього еліпса, що становить нирку, виділяють дві частини [7] [8] [9] [10]:

• Груди: утворена гіперехогенною фіброзно-жировою тканиною. У ній ви можете побачити дрібні анехогенні структури, що відповідають нирковим судинам і сечовідвідним системам. Ультразвукове зображення - це білий еліпс (гіперехогенний) всередині іншого більшого еліпса, який є самою ниркою (рис.4).

• Паренхіма: це розглядається як однорідна смуга ехогенності, подібна до сусіднього органу (печінка або селезінка) або менша за неї. У паренхімі можна виділити клиноподібні гіпоехогенні структури, якими є медулярні піраміди (рисунок 5). Піраміди добре видно у пацієнтів молодого віку, при деяких патологіях (таких як гострий тубулоінтерстиціальний нефрит) або при трансплантації нирок.

3.2 Кортикальна регулярність

Здорова нирка має гладку і однорідну поверхню. Іноді поверхня кори може здаватися нерівною або зляканою (рубцем), це характерно для нирок з хронічним пієлонефритом та паренхіматозними захворюваннями. Варіантом нормальності є стійкість часток плоду, які відрізняються кількістю (4-6 у кожній нирці) і тому, що вони розташовані дуже регулярно.

3.3 Кортова ехогенність.

Для опису ехогенності ниркової паренхіми важливо, щоб ми зробили зрізи, які включають печінку та селезінку разом з правою та лівою ниркою відповідно. У здорових пацієнтів права нирка гіпоехогенна або має однакову ехогенність щодо печінки, а ліва гіпоехогенна щодо селезінки. Гіпоехогенність правої нирки щодо печінки підсилюється в ситуаціях, коли ехогенність печінки підвищена, наприклад, стеатоз печінки. Навпаки, нирки здаються більш гіперехогенними, ніж печінка або селезінка, коли вони уражені хронічною паренхіматозною патологією, при якій нирки здаються гіперехогенними (рис. 6). Ехогенність також збільшується з віком пацієнта.

3.4 Кортико-медулярне розмежування.

Кора і довгастий мозок складають ниркову паренхіму. У нормальних умовах паренхіму або кортикомедулярну ділянку необхідно чітко диференціювати від пазухи. Синус гіперехогенний, а кортикомедулярна область гіпоехогенна щодо синуса. У патологічних ситуаціях хронічної хвороби нирок ця диференціація або розмежування змінюється або взагалі не існує.

3.5 Надмірно додані зображення.

Ці зображення завжди є патологічними або, принаймні, вони не є частиною ехоструктури ультразвуку. Це зображення: візуалізація ехогенності в синусі внаслідок розширення синусового шляху або кіст, нирковий літіаз, кіркові кісти та ниркові маси, доброякісні та злоякісні. Ці зображення будуть детально висвітлені в інших главах.

РОЗВИТКОВІ АНАТОМІЧНІ ВАРІАНТИ

Анатомічні варіанти розвитку нирок [11] [12] - це вроджені аномалії кількості, положення, форми та/орієнтації нирок і узагальнені в (табл. 1).

1. АНОМАЛІЇ ФОРМИ 1.a. Дублювання колекторної системи.

Це один із найпоширеніших варіантів нормальності. Це пов’язано з поділом бруньки сечоводу під час ембріогенезу. На УЗД він виглядає у вигляді гіпоехогенної смуги, яка розділяє синусовий жир у цілому на дві частини (Рисунок 7).

1 Б. Гіпертрофія хребта Бертина.

Це дуже часто. Він складається з нормальної коркової тканини, яка виступає в пазуху і розташована між двома мозковими пірамідами (рис. 8). Його ехогенність така ж, як і у ниркової паренхіми. Його слід відрізняти від дублювання системи та із ізоехогенною нирковою карциномою, яка не обов'язково зустрічається між медулярними пірамідами).

1 с. Дефект зрощення розплаву.

Утворюється при неповному зрощенні часточок нирок. На УЗД це розглядається як гіперехогенна смуга, яка простягається від ниркової пазухи до зовнішньої кори, зазвичай розташована на стику верхньої та середньої третини, і має клиноподібну форму (Рисунок 9).

1.г. Постійна лобуляція плода.

Він полягає у стійкості однієї з дванадцяти ниркових часточок, які зливаються під час гестації. Вони розглядаються як однорідні та регулярно відокремлені опуклості, кожна на медулярній піраміді. Її диференціальний діагноз слід проводити за допомогою шрамів на шкірі та корі, а іноді і з нирковими масами (рис. 10).

1.e Дромедарний горб.

Це видатне значення, яке представляє ліва нирка через деформацію, яку виробляє в ній селезінка. Можна плутати з лобуляцією плода, карциномою нирок або кірковою ешаркою.

1.f. Позанирковий таз.

Також називається позасинусовим тазом. В цьому випадку таз виступає за межі ниркової пазухи, тому він не стискається нею, а таз видно поза нирки. Це не супроводжується розширенням мозочкової або мочеточникової каналів. Диференціальний діагноз повинен бути проведений з гідронефрозом (рисунок 11).

2. АНОМАЛІЇ ПІДВИЩЕННЯ ТА РОТАЦІЙ. 2. а. Позаматкова нирка

При цій рідкісній аномалії нирка розташована поза ниркової ямки. Це відбувається внаслідок дефекту ембріонального підйому нирки з початкового тазового положення, що призводить до її розташування в іншому місці, ніж звичайне в поперековій ділянці. Позаматкова нирка зазвичай розташована посередині між малим тазом і нирковою ямкою, частіше в клубових ямках. Поряд з ектопією, як правило, пов’язані мальротація та аномальна васкуляризація. Зазвичай він односторонній, і його не слід плутати з птозом нирок.

3. АНОМАЛІЇ ЗЛИВАННЯ 3.a. Підковова нирка.

Це найчастіша аномалія синтезу. Він складається з аномалії злиття нирок, при якій спостерігається смужка змінної товщини ниркової тканини (або іноді фіброзна смуга), яка простягається між обома нижніми нирковими полюсами, поки вона не приєднається перед аортою, нижче нижньої брижової артерії. Якщо перехід є паренхіматозним, ми бачимо, як ниркова паренхіма перетинає середню лінію над аортою (рис. 12). Ми повинні підозрювати це за наявності обернених нирок, нижній полюс яких важко уявити.

3.b. Нирка в торті

Млинцева нирка - рідкісна форма злиття нирок, при якій відбувається повне злиття обох нирок (злиття верхнього та нижнього полюса). Зазвичай він знаходиться в області тазу. Диференціальний діагноз необхідно проводити з ураженням черевної маси.

3.в. Перехрещена ниркова ектопія

При цьому типі аномалії позаматкова нирка розташована на протилежному боці, до якого їй довелося б зайняти місце, але її сечовід опустіться в нормальне місце. У 90% випадків перехрещена позаматкова нирка зрощена з іпсилатеральною ниркою.

4. АНОМАЛІЇ В ЧИСЛІ 4.a. Поодинока нирка

Одиночна нирка є частиною різноманітної етіології, яка складається з присутності однієї з двох нирок. Одиночна нирка ортотопічна і сонографічно нормальна. Може бути нефромегалія через компенсаторну гіпертрофію.

4.b. Надлишкова нирка

Надлишкова нирка - це додаткова нирка із власною капсулою та кровопостачанням, яка не зливається з іпсилатеральною ниркою. Це рідкісний анатомічний варіант, який виявляється у 2/3 пацієнтів каудально до правої нирки [13].

Ниркові аномалії зрощення, підйому, обертання та кількості зазвичай супроводжуються більшою частотою літіазу та гідронефрозу, що також можна оцінити за допомогою ультразвуку.