Журнал Фонду діабету (ISSN 1586-4081)
Журнал Угорського товариства гіпертонії (ISSN.
Головна »Журнал» Діабет »Діабет 2010/4» Варіанти лікування діабетичної нефропатії

Автор: проф. Gerő László Дата завантаження: 2011.11.24.

До розвитку термінальної стадії захворювання нирок і не тільки

Сьогодні найбільшим навантаженням на діабет для здоров’я є судинні ускладнення. Після двадцяти-тридцяти років захворювання у більшості пацієнтів розвивається мікросудинна система, а у значної частини хворих на цукровий діабет 2 типу (2ТДМ) виникають макросудинні ускладнення (інфаркт міокарда, інсульт, порушення артеріального кровообігу нижніх кінцівок). Важливим представником мікросудинних ускладнень є діабетична нефропатія (діабетична хвороба нирок). Це ускладнення виникає приблизно у 35-40 відсотків пацієнтів, і генетичний фон відіграє ключову роль у його розвитку.

У нашому попередньому випуску професор Герё детально описав розвиток та варіанти лікування діабетичної нефропатії. Тепер мова піде про нирки, підшлункову залозу та їх одночасну трансплантацію як остаточне рішення нефропатії.

діабетичної

Трансплантація підшлункової залози

Таким чином, за умови успішної трансплантації нирки уремію можна вилікувати, але діабет зберігається. Існує реальний ризик того, що нефропатія також розвинеться в трансплантованій нирці. Цього могла запобігти лише досконала нормоглікемія, якої, у свою чергу, неможливо досягти навіть при інтенсивному лікуванні інсуліном. Єдиним рішенням може бути успішна трансплантація підшлункової залози.

Трансплантація підшлункової залози розпочалася в 1960-х роках, але через початкові дуже погані результати трансплантація набрала обертів лише в 1990-х роках, коли, крім сучасніших хірургічних процедур та нових імунодепресивних препаратів, кількість ускладнень та ризик відторгнення помітно зменшується. Однак хірургічні ускладнення досі незначні, а з іншого боку, побічні ефекти імунодепресивної терапії значні - як уже зазначалося.

На цьому етапі нам потрібно поставити запитання, чи варто пацієнтові взагалі проводити трансплантацію підшлункової залози зі значним ризиком? Зрештою, вуглеводний обмін можна підтримувати в прийнятному балансі за допомогою інсулінотерапії, відсутні суттєві побічні ефекти інсуліну, введеного належним чином і в потрібній кількості, але імунодепресанти можуть мати серйозні побічні ефекти. Вводити багаторазові ін’єкції інсуліну на день і дотримуватися суворої дієти, безсумнівно, незручно, але це швидше зручність, ніж міркування здоров’я. Чи є таким чином етично прийнятним піддавати пацієнта потенційно шкідливим наслідкам для зручності?

Питання, безсумнівно, є законним, коли мова йде про самостійну трансплантацію підшлункової залози. Однак у хворих на цукровий діабет із термінальною стадією ниркової хвороби, якщо пацієнт вже пересадив нирку і тому в будь-якому випадку отримує імунодепресивне лікування, це питання не виникає, оскільки імплантація підшлункової залози не вимагає “додаткової” імуносупресії.

У 1990-х рр. Комбіновані трансплантації нирок і підшлункової залози отримали величезний поштовх завдяки дивовижному результату: у хворих на цукровий діабет 1 типу спостерігалося, що спільна імплантація двох органів не збільшувала кількість хірургічних ускладнень, виживання трансплантата (тривалість функція імплантанта) була помітно кращою, ніж тоді, коли підшлункова залоза була імплантована окремо. Все це призвело до різкого збільшення кількості трансплантацій підшлункової залози (і одночасної трансплантації нирок та підшлункової залози). В даний час близько 90 відсотків трансплантацій підшлункової залози у світі приймають форму одночасної трансплантації нирок та підшлункової залози.

Результати комбінованої трансплантації нирок та підшлункової залози

При успішній трансплантації нирок і підшлункової залози діабетики 1 типу «одужують» як від уремії, так і від діабету. З одного боку, лікування діалізом припиняється, і важкі супутні симптоми уремії зникають. З іншого боку, порушуються метаболізм вуглеводного обміну, і більше немає необхідності боятися гіпоглікемічного або гіперглікемічного нездужання. Багаторазові ін’єкції інсуліну закінчаться, не буде необхідності постійного контролю за “часом очікування” між ін’єкціями інсуліну та прийомом їжі, а звичайний спосіб життя закінчиться. Немає необхідності перевіряти рівень цукру в крові з кінчиків пальців кілька разів на день, ви можете пропустити дієту, прискіпливий розрахунок вмісту вуглеводів у їжі тощо. Пацієнт може жити повноцінним, необмеженим життям. Якість життя значно покращується. Тому короткострокові результати є надзвичайно сприятливими.

Це питання, чи впливає в довгостроковій перспективі стабільно хороший обмін речовин на судинні ускладнення?

Кілька досліджень показали, що діабетична нейропатія (нейропатія) явно покращилася після успішної трансплантації підшлункової залози. Результати ретинопатії сітківки ока менш чіткі. Більшість спостерігали зупинку загострення ретинопатії та стабілізацію стану. Однак слід зазначити, що зареєстровані випадки були важкими формами ретинопатії (неоваскуляризація, крововиливи у склоподібне тіло), які вже не очікуються на покращення. Передбачається, що існує "точка неповернення", тобто важка стадія, після якої не очікується поліпшення навіть при досконалій нормоглікемії.

У хворих на цукровий діабет, яким трансплантували «лише» підшлункову залозу, за допомогою електронної мікроскопії спостерігався регрес ознак ранньої нефропатії. Це викликає сподівання, що діабетична нефропатія не розвинеться в супутній нирці після успішної трансплантації підшлункової залози.

Трансплантація островів Лангерганса

При діабеті 1 типу бета-клітини, що продукують інсулін, гинуть. Клітини, що виробляють інсулін, можна замінити не тільки трансплантацією всієї підшлункової залози, але й трансплантації клітинних груп, що містять бета-клітини, так звані острови Лангерганса. Ці групи клітин ("острови") можуть бути розчинені з підшлункової залози відповідним хімічним методом і введені в організм хворого на цукровий діабет. Ризик процедури в рази нижчий, ніж ризик трансплантації підшлункової залози, насправді не хірургічне втручання, а вливання у ворітну вену, що веде до печінки. Зазвичай процедуру проводить не хірург, а інтервенційний рентгенолог, який вводить інфузійну канюлю у ворітну вену під екраном.

Ускладнення мінімальні, саме тому останнім часом багато людей віддають перевагу трансплантації островів Лангерганса через трансплантацію підшлункової залози. Однак результати не виправдали сподівань: острови Лангерганса залишались життєздатними лише відносно короткий час після трансплантації. Пацієнти з трансплантацією змогли тимчасово припинити лікування інсуліном і повинні були поступово повернутися до інсулінотерапії через кілька місяців.

Коли рекомендується пересадка підшлункової залози, а коли ні?

З того, що було описано, стає зрозуміло, що у пацієнтів із діабетом 1 типу, якщо розвивається кінцева стадія ниркової хвороби, пацієнту необхідно пересадити нирку та підшлункову залозу. При успішній трансплантації пацієнт одужує від обох метаболічних захворювань і протягом багатьох років звільняється від лікування діалізом, а також лікування інсуліном та інших терапевтичних втручань, пов’язаних з діабетом. Прогресування мікросудинних ускладнень зупиняється, і деякі ураження можуть розвинутися назад. Діабетична нефропатія не буде розвиватися в трансплантованій нирці. Якість життя постійно і суттєво покращується.

Розвиток макросудинних ускладнень діабету після трансплантації підшлункової залози менш ясний. Як уже згадувалося, деякі імунодепресанти підвищують ризик розвитку судинних ускладнень. В одному-двох випадках після трансплантації підшлункової залози спостерігалося швидке прогресування звуження судин. Однак пізні результати вже кращі, але благотворний, судинний захисний ефект нормоглікемії набуває чинності лише через багато років.

Виходячи з вищесказаного, трансплантація підшлункової залози не рекомендується, якщо спостерігається кальцифікація судин. Однак прийнято стверджувати, що якщо коронарний стеноз вдалося усунути відповідним втручанням (шляхом прохідного хірургічного втручання або встановлення стента), то підшлункову залозу можна пересадити.

В Угорщині трансплантацію підшлункової залози в даний час проводять у двох університетських інститутах. Трансплантація підшлункової залози розпочалася спочатку на кафедрі хірургії Печського університету, потім на кафедрі трансплантації та хірургії Будапештського університету Земмельвейса. Наразі остання клініка виконала 20 комбінованих трансплантацій нирок та підшлункової залози, 15 з яких протягом багатьох років знаходились в адекватному метаболічному балансі без лікування інсуліном.

Проф. Університет імені Герє Ласло Семмельвейса, І. Кафедра внутрішніх хвороб