ПРОДОВЖЕННЯ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ
Лікування "шигельозу"
Доктор Гектор Меджія Салас, магістр *
* Майстер-педіатр з клінічної епідеміології. Консультант з охорони здоров’я ЮНІСЕФ у Болівії
Лікарня дель Ніньо Овідіо Аліага У. Ла-Пас Болівія. hmejia @ unicef.org-hmejia44 @ hotmail.com
Передумови
Шигела - це грамнегативні аеробні бактерії, які не ферментують лактозу. Вважається першою причиною дизентерії в нашій країні, як і в усіх слаборозвинених країнах. Існує 4 види, які спричиняють захворювання шлунково-кишкового тракту: S. dysenteriae (серогрупа A), S. fl exneri (серогрупа B), S. boydii (серогрупа C) та S. sonnei (серогрупа D). S. fl exneri є основною причиною ендемічного шигельозу в слаборозвинених країнах. S. dysenteriae виробляє потужний цитотоксин (токсин шиги), викликаючи більш важке, тривале та смертельне захворювання. У той же час антимікробна резистентність частіше зустрічається у цього виду 1 .
За підрахунками, ці мікроби можуть створити близько 164 мільйонів епізодів, з яких 163 мільйони відбудуться в слаборозвинених країнах. Цей мікроб характеризується тим, що невелика кількість інокулята здатна викликати захворювання; Таким чином, у дорослих добровольців навіть 10 бактерій викликали захворювання.
Фекально-оральний шлях є основною формою передачі через потрапляння зараженої їжі або води, причому найбільше страждають діти у віці від 1 до 4 років. Симптоми різко з’являються через 2–4 дні інкубації з високою температурою, токсичністю, анорексією, нудотою, блювотою, спазмами в животі та діареєю. Спочатку діарея передбачає появу рясного рідкого стільця (ураження тонкої кишки), а потім часті слизоконгвінічні випорожнення невеликого об’єму, пов’язані з напруженням і тенезмами (ураження товстого кишечника). Понад 50% випадків можуть не перерости в дизентерію 1,2 .
Майже у третини дітей можуть спостерігатися такі неврологічні прояви, як судоми, дезорієнтація та млявість. Раніше вони були пов’язані лише з виробленням нейротоксину, в даний час вони пов’язані з кількома причинами, такими як проста наявність лихоманки, гіпоглікемія та набряк мозку через гіпонатріємію; встановлено, що бактерії, виділені у хворих на судоми, не виробляють нейротоксину. У будь-якому випадку, його наявність збільшує ризик смерті: у дослідженні спостерігалося на 23% більше смертей у пацієнтів з неврологічними проявами 3 .
Хоча патогенна дія шигел обмежена слизовою оболонкою товстої кишки та її здатністю вторгуватися в неї, було виявлено, що залежно від вірулентності та реакції хазяїна іноді можуть виникати септицемії, переважно у недоїдаючих пацієнтів, інфікованих S. dysenteriae. Також повідомлялося про урогенітальні інфекції, зокрема вульвовагініт із наявністю виділень та кровотеч. Іншими ускладненнями шигельозу є: порушення обміну речовин, сепсис, токсичний мегаколон, перфорація кишечника, гемолітично-уремічний синдром та випадання прямої кишки 4 .
Хоча ротавірус є найчастішою причиною діареї у дітей, дизентерійна діарея, спричинена шигелами, може бути причиною 15% смертей, тому її антимікробне лікування має важливе значення для скорочення періоду хвороби та часу елімінації збудника. Але необхідно забезпечити недороге лікування з належним дотриманням 5 .
Більшість діареї є самообмеженими, тому лікувати їх слід лише за допомогою адекватної пероральної регідратаційної терапії, невеликий відсоток інфекцій бактеріями або найпростішими отримує користь від антимікробної терапії (див. Таблицю №1).
На жаль, використання антибіотиків при діареї було узагальнене, обґрунтовуючи його використання самим фактом наявності лихоманки, «токсичного вигляду дитини», непослідовними лабораторними дослідженнями, тиском батьків на скорочення періоду хвороби. Це породило з часом зростаючу протимікробну мультирезистентність Shigella spp (не тільки до антибіотиків з тієї ж групи, але й до багатьох). (Фігура 1).
Національний інститут лабораторій охорони здоров’я (INLASA) повідомляє про стійкість шигел до котримоксазолу близько 50%.
Механізми опору шигел такі:
Усі випадки дизентерії або шигельозу слід лікувати антимікробними препаратами, але не забуваючи про пероральну регідратаційну терапію та використання цинку. Останнє в ході клінічного випробування показало, що воно підвищує сероконверсію антишігельних антитіл на 1,4,8 .
Вибір протимікробного препарату повинен ґрунтуватися на місцевій схемі сприйнятливості до шигел. На жаль, стійкість до ампіциліну, котримоксазолу та налідиксової кислоти поширилася, залишивши дуже мало економічно ефективних альтернатив (див. Вставку №2).
В даний час ципроксаксин стає антимікробним засобом першого вибору при шигельозі, нижче наведено деякі дослідження, які демонструють його клінічну ефективність:
Багатоцентрова дослідницька група з питань дизентерії в Зімбабве, Бангладеш та Південно-Африканській Республіці (ZIMBASA) провела подвійне сліпе рандомізоване клінічне дослідження у дітей у віці від 1 до 12 років із шигельозом S. dysenteriae типу 1, порівнявши курс лікування 3 проти 5 днів. з ципрофіксацином PO по 15 мг/кг двічі на день. Результати клінічного та бактеріологічного лікування були однаковими для обох схем. Болі в суглобах були зареєстровані у 8 пацієнтів (4 в обох групах), але жодного випадку артропатія через антибіотик не була виявлена в 14-денному спостереженні після лікування 9 .
Лейбовіц у подвійному сліпому рандомізованому клінічному дослідженні у дітей віком від 6 місяців до 10 років з інвазивною діареєю через різні мікроби (шигели, сальмонели, кампілобактери) порівняв 3 дні лікування пероральним ципрофтаксацином 10 мг/кг двічі на день проти ІМ цефтріаксон. 50 мг/кг один раз на день. В обох варіантах він знайшов хороше клінічне та бактеріологічне лікування. Через 3-4 тижні спостереження він не виявив серйозних побічних реакцій, таких як артропатія. Критика цього дослідження полягає в тому, що воно було спонсоровано Bayer, саме тому воно має конфлікт інтересів 10 .
Martin et al. Провели подвійне сліпе рандомізоване клінічне випробування, в якому порівнювали цефіксим 8 мг/кг/день у пероральній дозі за 2-денною програмою лікування. Відмічалося покращення симптомів на третій день при обох лікуваннях, але з рецидивом понад 20% в обох групах, а також бактеріологічний збій (позитивні культури на 7 день) - 55% у 2-денній групі та 14% в групі 5 днів. Кажуть, що бактеріологічна недостатність висока, що не є бажаним для лікування епідемій, де мікроби легко поширюються 11 .
Базуальдо та ін. У Парагваї в рандомізованому, несліпованому клінічному дослідженні вони порівняли 5-денний курс азитроміцину 12 мг/ка/дозу в перший день, а потім 6 мг/кг/дозу наступні 4 дні, проти 6 мг/кг/дозу цексиму у дітей від 6 місяців до 5 років із дизентерією шигел. Найкраще клінічне та бактеріологічне лікування було знайдено за допомогою азитроміцину, що ще раз демонструє значний рівень бактеріологічної недостатності при цефіксі 12 .
Замір та ін. в Ізраїлі провели рандомізоване дослідження у дорослих пацієнтів з інфекційною діареєю, порівнюючи разові дози фторхінолонів (левооксацину та ципропроксацину) протягом 5 днів лікування, продемонструвавши скорочення симптомів та ефективність одноразових доз, тим самим також продемонструвавши вартість -ефективність цього способу лікування 13 .
ВООЗ у своїх керівних принципах з лікування шигельозу, опублікованих у 2005 році, рекомендує фторхінолони як препарат вибору з наступних причин 5:
У вересні 2006 року Американська академія педіатрії опублікувала огляд використання фторхінолонів у дітей, рекомендуючи їх використовувати як лінію другої лінії у випадках мультирезистентного шигельозу. Щодо їх потенційної токсичності, є огляд, де критикується розслідування, де було визначено високий рівень артропатій у дітей, подібний до показника, виявленого у молодих тварин. Вищезазначені дослідження були ретроспективними та у багатьох випадках не рандомізованими, що з точки зору доказової медицини усуває ієрархію. Проспективне, подвійне сліпе, рандомізоване дослідження з використанням ципрофлоксацину проти цефтріаксону у дітей із шигельозом продемонструвало 1% суглобових проявів, зворотних після відміни препарату 14,15,16 .
В даний час здається, що варіантів лікування шигельозу не так багато; Однак важливо зазначити, що існує високий ризик створення резистентності до ципрофоксацину не лише обмеженим ентеральними мікробами, але й поширеним на пневмокок, якщо раціональне, контрольоване та обмежене застосування не застосовується лише при дизентерійній діареї. В даний час через IMCI-Nut в Болівії, на основі місцевих знань про резистентність та стандартів ВООЗ, у випадках дизентерії рекомендується використовувати ципрооксаксин у двох добових дозах протягом трьох днів. Для оперативних цілей визначенням випадку дизентерії є наявність видимої крові в калі. Хоча ми знаємо, що майже половина випадків шигельозу може протікати без дизентерії, контрольним заходом може бути рекомендація ципрофоксацину суворо лише дітям з наявністю видимої крові в калі та клінічними даними шигельозу.
Список літератури
1. Ашкеназі С. Інфекції шигел у дітей: нові уявлення. Semin Pediatr Infect Dis 2004; 15: 246-52. [Посилання]
2. Cheng Ac, Mc Donald JR, Thielman NM. Інфекційна діарея в розвинених країнах та країнах, що розвиваються. J Clin Gastroenterol 2005; 39: 757-73. [Посилання]
3. Хан В.А., Дхар У, Салам М.А., Гріффі THS Дж.К., Ренд В Бенніш М.Л. Центральні нервові прояви дитячого шигельозу: поширеність, фактори ризику та результат. Педіатрія 1999; 103: e18. [Посилання]
4. Елліот Е. Гострий гастроентерит у дітей. BMJ 2007: 334: 35-40. [Посилання]
5. Всесвітня організація охорони здоров’я. Вказівки щодо боротьби з шигельозом, включаючи епідемії, спричинені Shigella dysenteriae типу 1. 2005, с. 1-70. [Посилання]
6. Брюггеманн А.Б. Механізми резистентності до антибіотиків серед дитячих респіраторних та кишкових збудників. Поточне оновлення. Pediatr Infect Dis J 2006; 25: 969-73. [Посилання]
7. Пікерінг Л.К. Антимікробна стійкість серед кишкових збудників. Semin Pediatr Infect Dis 2004; 15: 71-7. [Посилання]
8. Rahman MJ, Sarker P, Roy SK, Ahmad SM, Chisti J, Azim T, et al. Вплив добавок цинку як допоміжної терапії на системні імунні відповіді при шигельозі. Am J Clin Nutr 2005; 81: 495-502. [Посилання]
9. Група з вивчення дизентерії в Зімбабве, Бангладеш, Південна Африка (ZIMBASA). Багатоцентрове, рандомізоване, подвійне сліпе клінічне випробування короткого курсу проти стандартного курсу перорального прийому ципрофлоксацину для дизентерії Shigella dysenteriae 1 типу у дітей. Pediatr Infect Dis J 2002; 21: 1136-41. [Посилання]
10. Leibovitz E, Janco J, Piglansky L, et al. Пероральний ципрофл оксацин проти. внутрішньом’язовий цефтріаксон як емпіричне лікування гострої інвазивної діареї у дітей. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 1060-7. [Посилання]
11. Martin JM, Pitetti R, Maffei F, Tritt J, Smail K, Wald ER. Лікування шигельозу цефіксимом: два дні проти п'ять днів. Педіатр Infect Dis J 2000: 19: 522-6. [Посилання]
12. Basualdo W, Arbo A. Рандомізоване порівняння азитроміцину та цефіксиму для лікування шигельозу у дітей. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 374-7. [Посилання]
13. Замір Д, Вайлер З, Коган Е, Бен-Валід Е, Хей Е, Рейблат Т та ін. Лікування хінолоном одноразово при гострому гастроентериті. J Clin Gastroenterol 2006; 40: 186-90. [Посилання]
14. Комітет з інфекційних хвороб. Застосування системних фторхінолонів. Педіатрія 2006; 118: 1287-92 [Посилання]
15. Лейвобіц Е. Застосування фторхінолонів у дітей. Curr Opin Pediatr 2006; 18: 64-70. [Посилання]
16. Gendrel D, Chalumeau M, Moulin F, Raymond J. Фторхінолони в педіатрії: ризик для пацієнта чи для громади? Lancet Infect Dis 2003; 3: 537-46 [Посилання]
В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons