ведення

Фернандес Гарсія А, Піно Санц Г, Феррерас Вега Р, Ромеро Лайос М.
Служба анестезії та реанімації. Університетська лікарня 12 жовтня, Мадрид.

Вступ

Аспірація стороннього тіла у дітей є поширеною і потенційно серйозною надзвичайною ситуацією.

У нашому середовищі смертність від аспірації стороннього тіла оцінюється в 0,9% епізодів задухи. Це становить 40% випадкових смертей у дітей віком до 1 року, з високою поширеністю гіпоксичної енцефалопатії, вторинної до аспірації (1)

Для пацієнта життєво важливо знати, як розпізнати та оцінити потенційний компроміс дихальних шляхів та здійснити адекватне управління ситуацією.

Клінічний випадок

14-річний чоловік (55 кг), який страждає алергією на пилок та має дефіцит уваги (в даний час не лікується), їде до лікарні швидкої допомоги через підозру на пробиту чужорідну аспірацію (палець).

Клінічно без респіраторного дистрессу та з вихідним насиченням киснем 97%. При аускультації спостерігалася гіповентиляція в правій верхівці.

На зображенні 1 ми бачимо рентген грудної клітки нашого пацієнта, де стороннє тіло спостерігається в правому головному бронху.

Зображення 1: Рентген, де спостерігається стороннє тіло.

Було вирішено терміново провести бронхоскопію в операційній із застосуванням жорсткого бронхоскопа, оскільки стороннє тіло можна ідентифікувати на рентгенограмі грудної клітки. З огляду на те, що пацієнт стабільний, ми чекаємо періоду голодування (6 годин від останнього твердого прийому) під наглядом у дитячому відділенні невідкладної допомоги.

В операційній проводиться стандартне спостереження за допомогою ЕКГ, пульсоксиметрії та неінвазивного артеріального тиску. Внутрішньовенна індукція пропофолом 3 мг/кг, фентанілом 2 мкг/кг. Перевірено, що не існує труднощів для ручної вентиляції, після чого вводять рокуроній 0,6 мг/кг, щоб забезпечити бронхоскопію.

Перед тим, як пройти бронхоскоп, 3 мл 1% лідокаїну закапують у дихальні шляхи з прямим зором через ларингоскопію.

Вентиляція проводиться вручну, чергуючи періоди апное, під час спроб витягти чужорідне тіло, з FiO2 від 0,4% до 0,8%.

Бронхоскопія дозволяє виявити чужорідне тіло (зображення 2), в бронху сегмента 6, в області крупозного відділу.

Зображення 2: Палець прибито в бронх нашого пацієнта.

Гострий кінець пальця знаходиться в бронхіальній стінці і задній частині, введеної в просвіт бронхів. Після декількох спроб її видалення можливо лише пошкодити слизову бронхів (спостерігається невелика кровотеча) і додатково закріпити штифт у стінці.

Нова спроба робиться за допомогою гнучкого бронхоскопа, завдяки більшій доступності щипців, але не вдається витягти штифт, не пошкодивши бронх.

З цієї причини ми зупинили свій вибір на застосуванні блокатора бронхів (зображення 3) як розширювача бронхів, з метою дезінсертації гострої частини.

Зображення 3: Використано пристрій.

Ми вводимо блокатор через канал фіброоптичного бронхоскопа, просуваючись разом із щипцями, щоб витягти палець, за допомогою якого через 2 години процедури досягається витяг стороннього тіла.

Ми провели екстубацію в операційній, створивши важкий епізод бронхоспазму. Ми розпочали введення метилпреднізолону в дозі 1 мг/кг. Епізод контролюють, і пацієнта переводять на реанімацію з насиченням киснем при 96% за допомогою 50% маски FiO2.

У реанімаційному відділенні продовжують лікування розпиленням адреналіну (1 мг) та сальбутамолу, покращуючи механіку дихання.

Одночасно додається покриття антибіотиків амоциксициліном-клавуланатом (30 мг/кг/8 год) протягом 24 годин із сприятливим розвитком.

Післяопераційний контрольний рентген (зображення 4) показує застійні явища в легенях, з пневмомедіастинумом в правій паратрахеальній ділянці. Аускультація легенів виявила гіповентиляцію обох основ і правої верхівки. Через тривалість процедури та маніпуляційні маневри вводять 10 мг фуросеміду і дотримуються консервативного ставлення до пневмомедіастинуму.

Зображення 4: Післяопераційний контрольний рентген.

Через 18 годин контрольну рентгенограму повторили (зображення 5), де не спостерігали значних змін щодо віку пацієнта. Через 24 години після надходження в реанімацію його перевели в палату, залишившись госпіталізованою ще 24 години, перед випискою вдома.

Зображення 5: Рентген після 18 годин процедури.

Обговорення

Через стабільність пацієнта та той факт, що дихальні шляхи серйозно не порушені, було вирішено зачекати на час голодування 6 годин для твердих речовин згідно з рекомендаціями останніх рекомендацій 2, залишаючись під спостереженням.

Індукція наркозу може бути як інгаляційною, так і внутрішньовенною. Положення на спині та глибина анестезії змінюють режим вентиляції та можуть призвести до сильної десатурації. З цієї причини до застосування міорелаксантів доцільно підтримувати спонтанну вентиляцію після індукції, щоб переконатися у відсутності погіршення дихання. У разі крайнього дихального дистрессу можна зробити спробу провітрити пацієнта за допомогою жорсткої фіброоптичної бронхоскопії.

Гнучка фіброоптична бронхоскопія при спонтанній вентиляції дозволяє розташувати чужорідне тіло і жорстку бронхоскопію його екстрагувати.

Однак у описаному випадку стороннє тіло було чітко розмежоване на передопераційній рентгенограмі, тому спочатку була обрана жорстка бронхоскопія.

Рентгенологічна діагностика зустрічається лише у 11% сторонніх тіл, тоді як більшість з них є органічними 6 .

Щодо обслуговування анестетиків, слід враховувати тип вентиляції та тип анестезії, яку слід провести.

Підтримання спонтанної вентиляції може запобігти дистальному зміщенню стороннього тіла внаслідок позитивного тиску та захоплення повітря через позитивний тиск у клапанах 3, 4. Однак проведення екстракції за допомогою контрольованої вентиляції (вручну або за допомогою респіратора) дозволяє уникнути поверхневої анестезії. Це може призвести до кашлю, що ускладнює маневр і уникає таких ускладнень, як травма дихальних шляхів. 5, 2, 6 .

Місце розташування також може обумовлювати план анестезії. Існує більша складність при витягуванні дистальних чужорідних тіл, тоді як проксимальні частіше заважають перешкоджати дихальним шляхам. Розташування штифта на рентгені грудної клітки розмістило його близько до правого головного бронха. Згідно з оглядом статей, в яких було додано 12979 дитячих бронхоскопій, вентиляція позитивного тиску через бронхоскоп (з періодичним апное, коли маніпулюють предметом) видається більш доцільною для вилучення дистальних сторонніх тіл, тоді як спонтанна вентиляція може бути більш підходящою. для вилучення проксимальних тіл 6. Також немає доказів того, що позитивний тиск може витіснити чужорідне тіло або що воно сприяє затримці повітря 3,6 .

Внутрішньовенне втручання було обрано, оскільки процедуру слід проводити з періодичним апное, гіповентиляція та витоки через бронхоскоп можуть скомпрометувати інгаляційну анестезію з подальшою суперфіціалізацією анестезії. Так само важливо уникати кашлю через інтенсивну стимуляцію жорсткого бронхоскопа 6. Тому до його введення ми закапали 1% лідокаїну (3 мл) на голосові зв’язки 2, 3, 4, 6 .

Проведення жорсткої бронхоскопії вимагає правильної координації з хірургом, щоб забезпечити адекватну вентиляцію та чергуючи періоди апное. необхідно підкреслити важливість спілкування між хірургічною командою та анестезіологічною командою.

Доступність реанімації після проведення бронхоскопії настійно рекомендується через численні негайні ускладнення, які можуть виникнути, такі як пневмомедіастинум, пневмоторакс, бронхіальний стеноз, абсцеси, ателектаз, пневмонія або бронхоспазм 7, крім того, можуть ускладнитися через саму методику (пневмомедіастінум, розрив трахеї або голосового зв’язку або субглотичний набряк) 7, 8. У нашого пацієнта через тривалість процедури 9 та маніпуляції з дихальними шляхами він виявив сильний бронхоспазм у найближчому післяопераційному періоді, для якого вводили кортикостероїди 2, 3, 6 та розпилювали адреналін. Для кількох авторів використання кортикостероїдів не повинно бути звичним, але повинно застосовуватись, коли це суворо необхідно.

Найбільш частим ускладненням є пневмонія, саме тому ми розпочали лікування антибіотиками Амоксицилін-клавуланатом.

На безпосередній післяопераційній рентгенограмі грудної клітки, як тільки бронхоспазм зник, спостерігалися застійні основи. Враховуючи можливість виникнення набряку під негативним тиском, було вирішено ввести фуросемід, контрольна рентгенографія перед випискою була нормальною для віку пацієнта.

Висновки

Бронхоскопія є невідкладними хірургічними процедурами, які загрожують життю пацієнта. Ступінь тяжкості та терміновість визначаються ступенем дихальних розладів. У деяких важких клінічних ситуаціях підтримувати вентиляцію можна лише за допомогою жорсткого бронхоскопа. Необхідно підкреслити важливість спілкування з медичною командою для виконання плану анестезії. Згідно з оглядом останніх статей, вентиляція з позитивним тиском через бронхоскоп (з періодичним апное, коли маніпулюють предметом) видається більш доцільною для видалення дистальних сторонніх тіл, тоді як спонтанна вентиляція може бути більш доцільною для видалення тіл. Проксимальна 6. У разі використання вентиляції позитивного тиску з періодичним апное найбільш доцільним буде використання пропофолу перфузії (таким чином, уникаючи суперфіціалізації анестезії під час апное) з нервово-м’язовим розслабленням, щоб мати можливість розмістити жорсткий фіброоптичний бронхоскоп без пошкодження канатиків. голосні.

Рентгенологічні зображення не завжди правильно ідентифікують чужорідне тіло, це змусить у більшості випадків зробити гнучку фіброоптичну бронхоскопію. Майте на увазі, що складність деяких сторонніх тіл обумовлює необхідність використання декількох пристроїв одночасно.

Рекомендується післяопераційний рентгенологічний контроль та допуск до реанімації через можливі ускладнення, пов’язані з процедурою. Особливу увагу слід приділити бронхоспазму через кров та обробку.

Бібліографія

1) Лаін А. Екстракція сторонніх тіл у дихальні шляхи у дітей за допомогою фіброоптичної бронхоскопії. Cir Pediatr 2007; 20: 194-198. (PDF)

2) Farrel PT. Жорстка бронхоскопія для видалення стороннього тіла: анестезія та вентиляція. Дитяча анестезія 2004; 14: 84–89. (PubMed)

3) Робертс С., Торнінгтон Р. Е. Дитяча бронхоскопія. Безперервна освіта з анестезії, критичної допомоги та болю 2005; 5: 41-44. (HTML)

4) Кендігелен П. Розгляд анестетика при аспірації трахеобронхіального стороннього тіла у дітей. J Thorac Dis 2016; 8 (12): 3803-3807. (PubMed) (HTML) (PDF)

5) Soodan A, Pawar D, Subramaniun R. Анестезія для видалення інгаляційних сторонніх тіл у дітей. Дитяча анестезія 2004; 14: 947–952. (HTML) (PDF)

6) Fidkowski CW, Zheng H, Firth P G. Анестезуючі міркування трахеобронхіальних чужорідних тіл у дітей: огляд літератури 12 979 випадків. Анест Аналг. 2010 жовтня; 111 (4): 1016-25. (PubMed)

7) Oliveira CF, Almeida JF, Troster EJ, Vaz FA . Ускладнення аспірації трахеобронхіального переднього тіла у дітей: звіт про 5 випадків та огляд літератури. Преподобний Гос. Клін. Fac. Med. S. Paulo, 2002; 57 (3): 108-11. (PubMed) (HTML)

8) Рох JL, Hong SJ. Відновлення легенів після жорсткого бронхоскопічного видалення трахеобронхіальних чужорідних тіл у дітей. Міжнародний журнал дитячої оториноларингології 2008; 72: 635-641. (Реферат)

9) Chung MK, Jeong HS, Ahn KM, Park SH, Cho JK, Son YI та ін. Легеневе відновлення після жорсткого бронхоскопічного вилучення стороннього тіла дихальних шляхів. Ларингоскоп, 2007 лютого; 117 (2): 303-7. (PubMed)