предметів
реферат
Індекс амбулаторної артеріальної жорсткості (AASI) визначали як індекс, мінус нахил регресії діастолічного тиску до систолічного артеріального тиску, вимірюваний на плечовій артерії за допомогою цілодобового моніторингу артеріального тиску (АТ). 1, 2 AASI відображає динамічний взаємозв'язок між діастолічним та систолічним АТ протягом доби. Концептуально, згідно з гіпотезою, представленою в 1914 році, 3 чим жорсткіше артеріальне дерево, тим ближче нахил регресії та AASI дорівнюють нулю та одиниці. Для вимірювання AASI не потрібно, щоб будь-який пристрій, крім перевіреного 4 портативного монітора, реєстрував цілодобовий артеріальний тиск. Поперечний аналіз 5 та, принаймні, три проспективних когортних дослідження 2, 6, 7 продемонстрували зв'язок AASI з ознаками ураження органів-мішеней у пацієнтів, які ніколи не лікувались гіпертонічною хворобою, 5 або з виникненням серцево-судинної смертності та захворюваності., 2, 6, 7
AASI критикували як просто сурогатний захід 8, 9, 10, який може відображати гемодинамічні фактори, а не артеріо-шлуночковий зв'язок 10 замість жорсткості артерій. Прямі вимірювання жорсткості артерій 8, зокрема швидкості пульсової хвилі аорти (aPWV), мають безліч епідеміологічних доказів, що підтверджують прогнозування того, що вони передбачають серцево-судинні події. APWV, як правило, вважається золотим стандартом для оцінки жорсткості артерій 8 і може бути корисним для подальшого з'ясування фізіологічного значення AASI. З цією метою ми проаналізували дослідження REASON (Preterax у регресії жорсткості артерій у контрольованому подвійному сліпому дослідженні). 12, 13, 14 Ми порівняли ефекти антигіпертензивного лікування або атенололом (AT), або комбінацією периндоприлу та індапаміду (PER/IND) на AASI, aPWV та пульсовий тиск (PP).
методи
Навчання населення
Дослідження REASON було багатоцентровим, рандомізованим, подвійним сліпим та паралельним дослідженням у 13 країнах. Вона порівняла гемодинамічні ефекти комбінації низьких доз PER/IND з ефектами AT. У пацієнтів, які відповідали вимогам, була неускладнена есенціальна гіпертензія. Їх АТ, виміряний у положенні лежачи на спині за відсутності серцево-судинних, протидіабетичних або гіполіпідемічних препаратів, мав становити від 160 до 209 мм рт.ст. систолічного або від 95 до 109 мм рт.ст. діастолічного. Ця стаття стосується додаткового дослідження, яке включало 32 із 52 центрів REASON, 12, 13, 14, які вирішили проводити амбулаторний моніторинг АТ. З 471 пацієнта з РІЗОНУ 269 перенесли ШПК. Дійсний амбулаторний запис повинен містити щонайменше 48 вимірювань протягом 24 годин, а інтервал між двома послідовними вимірами не повинен перевищувати 1 години. Ми виключили 68 пацієнтів, оскільки їх амбулаторні показники АТ на початковому рівні або під час спостереження були неякісними. Усі пацієнти надали письмову інформовану згоду. Дослідження було проведено відповідно до Гельсінської декларації після отримання етичного схвалення від національних регуляторних органів кожної країни.
лікування
Після 4-тижневого періоду промивання плацебо пацієнтів рандомізували на лікування протягом 1 року, причому в групі \ t вранці застосовували PER (2 мг на день) плюс IND (0,625 мг на день) або AT (50 мг на день). Через 3, 6 або 9 місяців лікування можна коригувати відповідно до офіційних вимірювань АТ. Якщо систолічний або діастолічний АТ або обидва показники перевищували 160 або 90 мм рт.ст., дозу досліджуваного препарату збільшували до двох таблеток, обидві дози приймали вранці. Під час спостереження пацієнти утримувались від прийому інших ліків для зниження артеріального тиску.
Вимірювання артеріального тиску
Звичайний АТ вимірювали на плечовій артерії після того, як пацієнти протягом 10 хвилин відпочивали в положенні лежачи, використовуючи стандартний ртутний сфігмоманометр та відповідний розмір манжети. Обладнання, яке використовується для АБПМ, було затверджено в класі А або В згідно з протоколами Британського товариства з гіпертонії 15 або Асоціації з розробки медичного обладнання. 16 Ми запрограмували реєстратори для отримання даних з інтервалом у 15 хвилин протягом дня, причому перше вимірювання проводилось між 08:00 та 1000 год, безпосередньо перед тим, як був отриманий досліджуваний препарат. Ми стандартизували амбулаторні записи; на початку та після 1 року спостереження; 14 той самий технік застосовував один і той же монітор до однієї руки у кожного пацієнта і в той же час (± 1 год) вранці.
Пульсовий тиск, різниця між систолічним та діастолічним АТ та середнім артеріальним тиском, діастолічний АТ плюс одна третина ПП, розраховували з офісного та 24-годинного амбулаторного АТ. Контроль артеріального тиску при звичайному вимірі мав систолічний АТ менше 140 мм рт.ст., а діастолічний АТ - менше 90 мм рт. Амбулаторний контроль АТ становив 24-годинний систолічний АТ нижче 125 мм рт.ст. та 24-годинний діастолічний АТ нижче 75 мм рт. 17
Вимірювання артеріальних властивостей
На початковому рівні і через 1 рік спостереження ми вимірювали aPWV вранці, після звичайних вимірювань АТ, і приблизно через 24 години після останнього прийому препарату в контрольованому середовищі при середній температурі (sd) 22 ± 2 ° C, 12 s Complior (Колсон, Париж, Франція). Цей пристрій дозволяє реєструвати пульсові хвилі в режимі он-лайн та автоматичний розрахунок aPWV і перевірений на основі ручного методу. Середня різниця між двома методами становила -0,20 ± 0,45 м-с (ручний метод, 11,05 ± 2,58 м-с-1 проти автоматичного пристрою 10, 85 ± 2,44 м-с-1). Коефіцієнт сумісності повторюваності становив 0,947 для ручних вимірювань aPWV та 0,890 для Complior; для коефіцієнтів повторюваності внутрішніх спостерігачів ці оцінки становили 0, 938 відповідно. 0, 935.
За індивідуальними 24-годинними записами АТ амбулаторно ми розрахували нахил регресії діастолічного тиску до систолічного АТ. 1, 2 Ми визначили AASI як мінус нахил регресії. Ми не намагалися пройти крізь початок (захоплення = 0), оскільки коли кровотік падає до нуля під час діастоли, це не відбувається для АТ. 18 З індивідуальних показань у кожному 24-годинному амбулаторному записі АТ ми також розрахували індекс зв'язування артеріо-шлуночків (AVCI) як (T/τ)/(1 + 2T/3 τ), 10 де T - серцевий період і τ - час розпаду АТ аорти під час діастоли. 10, 19 Ми розрахували τ як (60 × середній артеріальний тиск)/(частота серцевих скорочень × PP).
Інші вимірювання
Ми вимірювали вагу тіла без взуття, з предметами, одягненими у легкий внутрішній одяг. Індекс маси тіла - це вага в кілограмах, поділена на зріст у квадратних метрах. Використовуючи в якості порогових значень −2, 25–30 кг м −2 та 30 кг м −2, суб’єктів класифікували як нормальну вагу, надмірну вагу та ожиріння. Ми використовували критерії NCEP-ATPIII 20 для визначення метаболічного синдрому (РС). Зразки венозної крові, відібрані після голодування протягом ночі, аналізували на вміст глюкози та сироватки ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ) та тригліцеридів у сироватці крові за допомогою автоматизованих ферментативних методів.
Статистичний аналіз
Для управління базами даних та статистичного аналізу ми використовували програмне забезпечення SAS, версія 9.1.3 (SAS Institute, Cary, NC, USA). Ми порівняли середні показники та пропорції з великою вибіркою статистики -test та χ 2. Ми порівняли зумовлені лікуванням зміни АТ між двома групами, коригуючи вихідні значення, стать, вік та індекс маси тіла. Ми шукали можливі коваріантні значення артеріальних результатів, використовуючи послідовний множинний регресійний аналіз із значенням P для незалежних змінних для входу та перебування в моделі, встановленої на 0, 15. Базовими змінними, що враховувались для входу в моделі, були стать, вік, вага та зріст тіла, середньо 24-годинний артеріальний АТ та 24-годинний пульс, куріння (0, 1), прийом алкоголю (0, 1), попередні антигіпертензивні засоби. (0, 1) та наявність MS (0, 1). Коваріаційний аналіз використовували для порівняння змін, зумовлених лікуванням, між двома групами лікування, коригуючи коригування базової лінії та коваріації. Ми використали коефіцієнти кореляції, не скориговані та скориговані для коваріатів, для вираження згоди між показниками артеріальної жорсткості.
результат
Основні характеристики
201 пацієнт був зарахований до дев'яти країн (Франція, n = 52; Австралія, n = 50; Іспанія, n = 38; Ірландія, n = 22; Німеччина, n = 16; Швейцарія, n = 7; Бельгія, n = 6) . Австрія, п = 5, Нідерланди, п = 5). Пацієнти, рандомізовані на PER/IND (n = 107), порівняно з пацієнтами, яким призначили AT (n = 94), включали дещо вищу частку тих, хто п'є (60, 8 проти 58,5%; P = 0,04), але мали нижчий рівень холестерину ЛПВЩ. рівні (1,26 проти 1,37 ммоль -1; Р = 0,01). В іншому дві групи лікування були добре узгоджені щодо антропометрії, куріння та метаболічних відхилень (Таблиця 1).
Стіл в натуральну величину
Під час рандомізації (табл. 2) у двох груп лікування були подібні середні рівні систолічного та діастолічного артеріального тиску, виміряні звичайною сфігмоманометрією (Р = 0,54 для систолічного та 0,88 для діастолічного) або 24-годинного амбулаторного моніторингу (Р = 0, 70 для систолічного і 0, 35 для діастолічного). У 201 пацієнта середній пульс вимірювали в кабінеті або за допомогою 24-годинного амбулаторного моніторингу (± sd) 72, 5 ± 9, 8 та 73, 8 ± 9, 8 ударів на хвилину, без різниці між групами (P = 0,84 та 0, 83 для офісних та амбулаторних вимірювань). Подібним чином, при рандомізації не було відмінностей між групами в показниках артеріальної функції, включаючи звичайні та 24-годинні PP (P = 0, 66 та 0, 74), AASI (P = 0,75), AVCI (P = 0,53), τ (P = 0, 57) та aPWV (P = 0, 84; Таблиця 3).
Стіл в натуральну величину
Стіл в натуральну величину
Визначники та узгодження артеріальних вимірювань
У поетапному регресійному аналізі віку 24-годинний середній артеріальний тиск і частота пульсу пояснили 46% варіації 24-годинного ПП. Ті самі змінні плюс зріст тіла пояснюють 42% дисперсії aPWV. Серед варіацій AASI 25% пояснювали віком. Вік плюс 24-годинна частота пульсу пояснює варіацію AVCI та τ на 42 та 39% (Таблиця 4).
Стіл в натуральну величину
Як невідрегульована, так і за статтю, віком, зростом, середнім цілодобовим артеріальним тиском та 24-годинним пульсом, між PP, AASI та aPWV існувала значна згода (табл. 5). Ми не включили AVCI та τ у таблицю 5, оскільки з чисто обчислювальних причин ці вимірювання показали хибно високі коефіцієнти кореляції та 24-годинний PP. 10
Стіл в натуральну величину
Вплив лікування на частоту серцевих скорочень та артеріальний тиск
Зміна вихідної частоти пульсу в середньому (± sd) -11,0 ± 11,3 ударів на хвилину в групі AT та 0,4 ± 7,1 на хвилину в групі PER/IND. Різниця між групами в групі (AT мінус PER/IND) та зміна 24-годинної частоти пульсу становили 11,4 удару в хвилину (95% довірчий інтервал, -13, 3 до -9,5; P 2/√ n).
Оскільки артеріальна ригідність варіюється у пацієнтів, із РС та без РС, 21 ми перевірили, чи не впливає цей стан на висновки у таблицях 2 та 3 (рис. 1). Для коригувань, застосованих згідно з таблицею 2, 24-годинний систолічний артеріальний тиск знизився в однаковій мірі до AT та PER/IND у пацієнтів з РС (-14,5 проти -11,5 мм рт. Ст.; P = 0,39), тоді як у пацієнтів без РС зниження AT було менше, ніж у PER/IND (-7,9 проти -14,8 мм рт. ст.; P = 0,003). На відміну від цього, у пацієнтів з РС модифікований 24-годинний діастолічний АТ знизився більше на AT, ніж PER/IND (-13, 2 проти -5,8 мм рт.ст .; P
Зміни 24-амбулаторного артеріального тиску у відповідь на 1 рік лікування атенололом (AT) або периндоприлом/індапамідом (PER/IND). Повідомляються результати щодо систолічного та діастолічного артеріального тиску, пульсового тиску та середнього артеріального тиску у пацієнтів без метаболічного синдрому (MS-) та (MS +), визначеного критеріями NCEP-ATPIII. 20 P вказує на значущість відмінностей у лікуванні, P int - на значущість взаємодії між лікуванням та РС та n кількість пацієнтів у кожній групі.
Повнорозмірне зображення
обговорення
Як В-адреноблокатори, так і інгібітори ферментів, що перетворюють ангіотензин, знижують АТ, але завдяки контрастним гемодинамічним механізмам. Block-адреноблокатори без внутрішньої симпатоміметичної активності, такі як АТ, зменшують частоту серцевих скорочень та серцевий викид та збільшують загальний периферичний опір, хоча цей ефект пригнічується в довгостроковій перспективі. Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, такі як периндоприл, спричиняють розширення судин із гальмуванням реактивної нейрогуморальної активації, посилюють м’язовий кровотік та не мають негативного інотропного ефекту на міокард. 23 aPWV, який визначається в найбільш пульсуючому сегменті артеріального кровообігу, 24 є золотим стандартом для вимірювання жорсткості артерій. 8 AASI також визначається в артеріальній ділянці з пульсуючим потоком, в плечовій артерії, але є непрямим показником артеріальної функції. На AASI впливають також інші гемодинамічні фактори, такі як частота серцевих скорочень, 1, 25 ударного об'єму, відбиття хвиль та систолічне збільшення, а також може відображати артеріо-шлуночкову зв'язок. Однак через 1 рік лікування у цьому дослідженні зміна як aPWV, так і AASI була однаковою в обох групах лікування. Таким чином, AASI поводився подібно до aPWV при лікуванні препаратами з абсолютно різними гемодинамічними профілями.
Атенолол знижує систолічний АТ і РР менше ніж на PER/IND. Як раніше вказували інші дослідники 22 та вони самі, 12, 13, ця різниця значною мірою пов'язана з індукованим АТ зниженням частоти серцевих скорочень, що відповідає за повернення хвильових відбиттів у центральних артеріях під час систоли. Цей час виключає зниження центрального систолічного артеріального тиску. Наші поточні результати узгоджуються з результатами додаткового дослідження Оцінка функції артерії проводів 26 з англо-скандинавського дослідження серцевих наслідків. Це піддослідження включало 2199 пацієнтів, рандомізованих на амлодипін з/без PER або AT з/без бендрофлуметиазиду. Більшість пацієнтів отримували комбіновану терапію під час дослідження. Незважаючи на подібні систолічні АТ у мозку між групами лікування (різниця (Δ), 0,7 мм рт. Ст.; 95% довірчий інтервал, 0,4-1,7; Р = 0,20), спостерігалося значне зниження систолічного АТ аорти (A, 4, 3 мм рт. Ст., 95% довірчий інтервал, 3, 3–5, 4, Р 28, 29 Подальше зменшення коефіцієнтів відбиття, ймовірно, зменшує амплітуду хвилі зворотного тиску і сприяє зменшенню систолічного АТ і РР в плечовій артерії.
У пацієнтів без РС зниження 24-годинного систолічного АТ та РР було значно більшим на PER/IND, ніж на AT. Протилежна тенденція спостерігалася при діастолічному АТ у пацієнтів з РС. У нелікованих пацієнтів з гіпертонічною хворобою структурні зміни артеріол супроводжуються рідкістю капілярів. РС і позитивний баланс натрію збільшують капілярне розведення. 30, 31, 32 Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту зворотно пошкоджують структуру на рівні артеріол. Виснаження їжі або діуретики відновлюють капілярну щільність. Ми припускаємо, що цих сприятливих ефектів важче досягти у пацієнтів з РС, ніж у пацієнтів без цього стану. З іншого боку, порівняно з PER/IND AT, це спричиняло більше зниження діастолічного АТ та середнього артеріального тиску у пацієнтів із РС, ніж у пацієнтів без цього стану. Це може бути пов’язано з тривалою діастолою за наявності вазодилатації, яка, як правило, відбувається за наявності ожиріння, 34 однією з ознак РС. 20
AASI відображає динамічний взаємозв'язок між діастолічним та систолічним АТ протягом доби, 1, 2, тоді як aPWV та 24-годинний ПП не враховують добову мінливість у взаємозв'язку між діастолічним та систолічним АТ. AASI залежить від сукупних ефектів викиду лівого шлуночка, пасивних та активних компонентів жорсткості артерій та відбиття артеріальних пульсів. Відповідно до сучасних висновків, ми раніше продемонстрували, що у здорових добровольців виконували некорегований коефіцієнт кореляції між AASI та aPWV 0,51. 1 У поточному дослідженні AASI, хоча і беручи до уваги коваріатні значення, воно суттєво корелює як з aPWV, так і з 24-годинним PP.
Наше дослідження першим порівнює ефект фармакологічного втручання на aPWV, стандартне вимірювання артеріальної жорсткості 8 та AASI. AASI та aPWV поводилися подібним чином, коли вводили антигіпертензивні препарати з абсолютно різними гемодинамічними профілями. Наші сучасні висновки, разом із прогностичним значенням AASI, 2, 6, 7 та його узгодженістю з іншими показниками артеріальної функції, 1 підсилюють позицію AASI як діагностичного інструменту, що відображає жорсткість артерій. В даний час всесвітній консорціум слідчих розширює свою базу даних амбулаторних записів АТ щодо серцево-судинних наслідків та планує вивчити прогностичну цінність AASI в когортах на основі різних етнічних груп населення. Тим часом виробники обладнання ABPM включають обчислення AASI у свої програмні пакети. Лікарі можуть враховувати AASI при розшаруванні ризику своїх пацієнтів за умови, що необхідна подальша клінічна та епідеміологічна перевірка цього нового прогностичного індексу артеріальної функції.