Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

журнал

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Clínica Las Condes Medical Journal (RMCLC) - науковий орган розповсюдження Clínica Las Condes, надзвичайно складної приватної чилійської лікарні, яка пов'язана з медичним факультетом Чилійського університету та акредитована Міжнародною спільною комісією. Цей щомісячний журнал публікує бібліографічні огляди біомедичної літератури, оновлення, клінічний досвід, отриманий з медичної практики, оригінальні статті та клінічні випадки з усіх галузей охорони здоров’я.

Кожне видання структуровано навколо центральної теми, яку організовує запрошений редактор, що спеціалізується на цій галузі медицини. Статті детально розробляють цю центральну тему, враховуючи їхні різні точки зору, і написані висококваліфікованими авторами з різних закладів охорони здоров’я, як чилійських, так і закордонних. Усі статті проходять процес рецензування.

Мета RMCLC - запропонувати першочерговий приклад оновлення для медичних працівників, крім того, що він є допоміжним інструментом для викладання та слугування навчальним матеріалом для студентів медичних та аспірантських студій та всієї кар'єри в галузі охорони здоров'я.

Індексується у:

Слідкуй за нами на:

  • Резюме
  • Ключові слова
  • Резюме
  • Ключові слова
  • Вступ
  • Резюме
  • Ключові слова
  • Резюме
  • Ключові слова
  • Вступ
  • Клініка
  • Гострий ретровірусний синдром (мс)
  • Лікування гострої інфекції
  • Синтез
  • Бібліографія

Епідемія вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ) у поєднанні з розширеним доступом до антиретровірусної терапії (АРТ) призвели до збільшення кількості та виживання пацієнтів, які живуть з цією інфекцією.

Хоча діагностика пацієнта з хронічною ВІЛ-інфекцією є відносно простою, з іншого боку, відносна складність діагностики гострої інфекції на ранніх стадіях інфекції є. Ця ситуація важлива з точки зору громадського здоров'я, оскільки при гострій інфекції саме тоді виникає найвища віремія і, отже, найбільший засіб для зараження суб'єкта та розповсюдження вірусної інфекції.

Епідемія вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ) на додаток до розширеного доступу до вірусу антиретровірусної терапії (АРТ) призвела до збільшення кількості та виживання хворих на цю інфекцію.

Хоча діагностувати пацієнта з хронічною ВІЛ-інфекцією відносно просто, з іншого боку, відносно важко поставити діагноз гострої інфекції на ранніх стадіях зараження. Це важливо з точки зору охорони здоров'я, оскільки при гострій інфекції відбувається найбільше вірусне навантаження, а отже, суб'єкт легше заражається і поширює вірусну інфекцію.

Вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) - це ретровірус роду лентівірусів, який викликає синдром набутого імунодефіциту (СНІД), стан, описаний три десятиліття тому. Відомо два підтипи: ВІЛ-1 та ВІЛ-2, перший є найпоширенішим та поширеним у всьому світі, а другий - менш вірулентний варіант, більш поширений у Західній та Центральній Африці.

Було підраховано, що в 2011 році 34,2 мільйона людей жили з ВІЛ-інфекцією, порівняно з 29,1 мільйонами в 2001 році. У 2011 році 2,5 мільйона людей були інфіковані і 1,7 мільйона померли, що означає 22% зниження рівня зараження порівняно з 2001 роком і Зменшення смертності на 26% порівняно з 2005 р. Однак ці цифри відзначаються великою дисперсією: Африка на південь від Сахари є найбільш постраждалою територією, за якою йдуть Східна Європа та Карибський басейн (1). У Чилі перший випадок ВІЛ/СНІД був зареєстрований у 1984 році. У період з того року до 2012 року, за оцінками, 39 000 людей були інфіковані ВІЛ (2).

Потреба в ефективній профілактиці ВІЛ-інфекції ніколи не була більшою, ми розглянемо прогрес у розумінні механізмів передачі та гострої ВІЛ-інфекції. Тести четвертого покоління, доступні у світі, дозволять діагностувати інфекцію у багатьох пацієнтів і можуть призвести до нових методів лікування та можливостей для профілактики.

Протягом перших днів зараження ВІЛ виникає транзиторна, іноді симптоматична хвороба, пов’язана з високим рівнем реплікації ВІЛ та швидким спадом Т4-лімфоцитів CD4.

Гостра інфекція визначається як наявність високого рівня вірусної РНК у плазмі при наявності негативного або невизначеного тесту Elisa та/або вестерн-блот (3 позитивні смуги), що охоплює гуморальну імунну відповідь, тоді як рання інфекція включає наявність документально підтверджених антитіл - вільна плазма принаймні шість місяців раніше, остання, очевидно, є більш широким поняттям (3).

Більше 80% дорослих людей, заражених ВІЛ-1 у світі, спричинені впливом вірусу на слизові поверхні, решта 20% інфіковані через черезшкірне або внутрішньовенне щеплення. Ризик зараження, пов'язаний з різними шляхами впливу, різниться, незважаючи ні на що, але час появи вірусних маркерів у хазяїна, як правило, рівномірний і дотримується впорядкованої схеми. Відразу після опромінення та передачі вірус розмножується в слизовій, в підслизовій і стікає в лімфоретикулярну тканину і не може бути виявлений у плазмі. Ця фаза називається "фазою затемнення" і триває від 7 до 21 днів. Як тільки вірусна РНК досягне концентрації від 1 до 5 копій на мілілітр плазми, вірус можна буде виявити за допомогою високочутливих методів ампліфікації нуклеїнових кислот. У концентраціях 20 копій на мілілітр це можна виявити за допомогою клінічних випробувань, таким чином контролюючи вірусне навантаження.

Стани, що визначають гостру інфекцію та ранню інфекцію, характеризуються послідовністю появи вірусних маркерів та антитіл у крові, характеризуючи таким чином шість стадій гострої інфекції (рис. 1) (3). Найчутливіші тести четвертого покоління можуть виявити як антигени, так і антитіла, зменшуючи «віконний період» (негативний на антитіла до вірусу) на п’ять днів (4). Тести на виявлення вірусної РНК закривають цю різницю на додаткові сім днів.

Природний анамнез та імунопатогенез інфекції ВІЛ 1

Характерна поява вірусних маркерів ВІЛ-1 у крові свідчить про надзвичайно складну і поки що маловідому серію взаємодій вірус-клітин у тканинах.

Беручи до уваги різноманітні шляхи передачі вірусів (цервікавогінальний, пенісний, ректальний, оральний, черезшкірний, внутрішньовенний, внутрішньоутробний) та різні гістологічні морфології, виявлені в цих тканинах, не дивно, що існує багато типів клітин-кандидатів, які можуть бути задіяні на ранніх термінах інфекція. Найвідомішим є вагінальний шлях передачі шляхом вивчення людських експлантів на моделі індійського резусу макак та вагінальний шлях передачі вірусу імунодефіциту майму (SIV) (5,6).

Переважаючі докази включають CD4-Т-лімфоцити та клітини Лангерганса як перших мішеней вірусу, але дендритні клітини можуть відігравати важливу роль (7). Моноцити та макрофаги відіграють менш помітну роль порівняно з CD4 Т-лімфоцитами.

Незалежно від шляху зараження, перша заражена клітина протягом декількох днів сходиться в лімфоретикулярній системі шлунково-кишкового тракту (8,9) (Gut Associated Lymphoid Tissue, GALT) У цій тканині у людей та макак фенотип багатьох продуктивних інфікованих клітин, здається, відпочивають клітини CD4, у яких відсутні маркери активації і які виражають низький рівень рецептора хемокіну CCR5. Багато з цих клітин експресують на своїй поверхні рецептори інтеграну альфа-бета та помічника типу 17 (Th17). Ці рецептори також виявляються в клітинах слизової статевих органів, які можуть відігравати важливу роль у придбанні ВІЛ. Швидке розширення ВІЛ-1 спочатку в GALT, а потім системно, разом із сильним збільшенням вірусної РНК у плазмі, є клінічно важливими, оскільки незворотне руйнування резервуарів Т-хелперних клітин та встановлення латентності вірусу (визначається як тиха інтеграція вірусного геному в геном Т-клітин, що перебуває в стані спокою; ефект, який заблокував зусилля з метою лікувального лікування) (10).

Замість того, щоб бути генетично однорідними, вірусні РНК, включаючи ВІЛ-1, є складними сумішами мутантів та рекомбінантів геномів, які називаються квазивидами. Генетичні дослідження квазівидів ВІЛ-1 із хронічною інфекцією, які порівнюються з пацієнтами з гострою інфекцією, дали зрозумілість щодо кількісної та якісної передачі. У випадку передачі посівний матеріал (сперма, цервікально-вагінальний секрет або кров) містить генетичний комплекс квазівидів вірусів, лише невелика кількість яких перетинає слизові бар’єри та встановлює інфекцію.

Простий віріон відповідає за передачу у 80% у гетеросексуалів, у 60% у чоловіків, які мають статеві стосунки з чоловіками, та у 40% у споживачів наркотиків внутрішньовенно. У внутрішньовенних споживачах наркотиків виявлено 16 відповідальних віріонів, що, мабуть, пов’язано з відсутністю бар’єрів на слизовій оболонці (11). Першою ознакою імунної відповіді на ВІЛ-1 є поява реагентів гострої фази, включаючи антитрипсин альфа-1 та амілоїд А сироватки крові протягом трьох-п’яти днів після передачі. Збільшення вірусного навантаження збігається з вибухом запальних хемокінів: інтерферону-альфа та інтерлейкіну 15 та зливом макрочастинок з поверхнею фосфатидилсерину, отриманих із зараженої та активованої CD4 Т-клітини, підданої апоптозу. Ці частинки мають імунодепресивні властивості (12).

Найдавніші цитокіни виробляються дендритними клітинами, але пізніше з’являються множинні клітини (моноцити, макрофаги, природні вбивці та Т-клітини), які також виробляють ці медіатори.

Хоча ці цитокіни посилюють противірусну імунну відповідь, буря цитокінів, ймовірно, також сприяє шкідливій активації та зменшенню CD4.

Початкова реакція полягає у ненейтралізуючих та неселективних антитілах. Антитіла, які нейтралізують переданий вірус, виявляються через три місяці гострої інфекції: початкова ненейтралізуюча реакція - проти оболонки глікопротеїну 41, тоді як нейтралізуючі - проти оболонки глікопротеїну-120 (13). Перша відповідь CD8 Т-клітин з'являється за кілька днів до пікової віремії, і основна увага приділяється одному з трьох різних епітопів, які найчастіше зустрічаються на білках ВІЛ-1 nef та gag. Ця перша відповідь може вибрати мутантів, що втекли (які не були розпізнані клітинами-вбивцями CD8) із повним заміщенням вихідної амінокислотної послідовності, що з'являється новою послідовністю між 10 і 21 днями.

Ця початкова реакція супроводжується новою Т-клітинною реакцією на інші епітопи, з яких також може бути вихід.

Клітини CD8 можуть також експресувати перфорини (білок, асоційований з цитотоксичністю), припускаючи, що вони можуть вбивати інфіковані клітини. Інші відповіді клітин CD8 не зумовлюють появи мутантів або роблять це в дуже незначній мірі. Деякі з цих клітин можуть мати функціональний дефіцит, але багато з них виявляються ефективними в осередках регіонів вірусу, які можуть мутувати, що робить його менш ефективним у своїй реплікації.

Під час гострої інфекції відбувається незворотне виснаження CD4-Т-лімфоцитів від GALT, які разом із пошкодженням слизового бар'єру виробляють транслокацію бактерій, підтримуючи постійно активовану імунну відповідь. Швидка, рання та масивна втрата Т-клітин CD4 з лімфоїдних органів не відображається на кількості цих клітин у периферичній крові та спричиняє слабку реакцію у разі гострої інфекції.

Важливість клітин CD8 засвідчена в багатьох дослідженнях, які описані як необхідні для контролю гострої та хронічної інфекції ВІЛ-1. Дослідження макак показують, що вакцини, що стимулюють специфічну відповідь CD8 проти SIV, можуть послабити подальше зараження SIV. Ці дані узгоджуються з багатьма дослідженнями, які показують, що пацієнти з певними типами HLA, особливо HLA B57 та HLA B27, мають кращий за віремію контроль і довше виживання за відсутності антиретровірусної терапії (14).

Підсумовуючи, гостра фаза характеризується високим рівнем вірусного навантаження зі значним виснаженням клітин CD4, що, як правило, залежить від дії вірусу, але також залежить від деяких характеристик господаря, таких як імунна відповідь та генетичні фактори що вони відіграють важливу роль у сприйнятливості, стійкості та швидкості прогресування інфекції. Найважливішим є видалення корецептора входу CD4 Т-клітин, який називається хемокіном CCR5. Гомозиготи для цієї делеції не експресують корецептор на клітинній поверхні, мають нижчий рівень вірусу і повільне прогресування до СНІДу. Ці гомозиготи можуть заразитися лише через інший корецептор, який називається CXCR4.

Час між опроміненням та симптоматичними захворюваннями становить, як правило, від 2 до 4 тижнів, а тривалість симптомів та ознак коливається від декількох днів до декількох тижнів. У багатьох ВІЛ-інфікованих гостра грипоподібна хвороба. Пацієнти з ранньою інфекцією, як правило, протікають безсимптомно.

Гостра ВІЛ-інфекція є дуже гетерогенним синдромом, і пацієнти з більш агресивними або тривалими симптомами, як правило, швидше прогресують до СНІДу.

Клінічні симптоми були описані в 1985 році як нагадують інфекційний мононуклеоз. Описано багато неспецифічних симптомів та ознак: лихоманка в діапазоні 38 ° -40 ° C додає лімфаденопатії, супутню появі імунної відповіді. Також поширена генералізована висипка, яка зазвичай виникає через 48-72 години після лихоманки і зберігається протягом п’яти-восьми днів, причому найбільш ураженими є верхня частина грудної клітини, шийки матки та обличчя, а також червоні плями або макулопапули.

Одним з найбільш характерних, але менш частих проявів цього синдрому є поява хворобливих виразок у слизовій оболонці піхви, анального відділу або статевого члена. Іншими частими симптомами та ознаками є артралгії, фарингіти, втрата ваги, асептичний менінгіт, міалгії, мононеврит та тромбоцитопенія.

Жоден із цих симптомів сам по собі не ставить діагноз, саме їх поєднання свідчить про можливу гостру ВІЛ-інфекцію (табл. 1).