MICCAP Live - Програма Miccap

РІЧНЕ ЗАСІДАННЯ СЕКЦІЇ КЛІНІЧНОЇ КАРДІОЛОГІЇ SEC

  • Обкладинка
  • Клінічна кардіологія
  • Клінічні випадки
  • Випадок 13: Діагностичний виклик болю в грудях: коли наказує клінічна підозра ...

Опубліковано: 17 червня 2020 р. |

випадок

48-річний чоловік без алергії. Історія хвороби, що викликає інтерес: значне куріння (2-3 упаковки на день), нелікована гіпертонія та помірне ожиріння, жодної іншої історії, що представляє інтерес. За фахом лабрадор.

Поточна історія

48-річний чоловік без алергії. Історія хвороби, що викликає інтерес: значне куріння (2-3 упаковки на день), нелікована гіпертонія та помірне ожиріння, жодної іншої історії, що представляє інтерес. За фахом лабрадор.

Поточна хвороба

Загальний стан гарний, з сильним потовиділенням. Константи в травмпункті: АТ 200/81мм рт.ст .; HR 95 уд/хв; SatO2 86% (FiO2 21%). Аускультація серця: ритмічні звуки з більш вражаючим діастолічним шумом III-IV/VI у лівій парастернальній межі. Аускультація органів дихання: генералізована гіповентиляція з тріском до середніх полів. Бімалеолярний набряк II/IV ступеня. Периферійні імпульси присутні і симетричні. Відпочинок без знахідок.

Додаткові тести

  • ЕКГ при вступі: синусовий ритм на 90 ударів на хвилину. Звичайний PR. Вузький QRS. Критерії напруги для гіпертрофії лівого шлуночка. Негативний Т на бічному обличчі. (Зображення 1)
  • Екстрені лабораторні дослідження: виділяються глікемія 185 мг/дл, СРБ 60 та високі маркери некрозу міокарда (максимальний TnT США 180 нг/мл, без типової кривої).
  • Рентген грудної клітки: кардіомегалія. Подовження аорти. Потовщення хілар. Двосторонні інтерстиціальні набряки. (Малюнок 2)
  • КТ-ангіографія: Корінь аорти та проксимальний сегмент висхідної аорти на верхній межі нормальності, з рештою аорти нормального калібру, без ознак, що свідчать про аортальний синдром. Легка кардіомегалія та невеликий перикардіальний випіт. На рівні живота виділяється лише незначна гепатомегалія із стеатозом печінки. (Малюнок 3)
  • Трансторакальна ехокардіограма: Основна знахідка - наявність середньо-важкої аортальної регургітації на клапані тристулкового клапана, вторинної до розширення аортального кільця. Лівий шлуночок злегка розширений (кінцевий діастолічний діаметр 60 мм) з вираженою концентричною гіпертрофією (15-16 мм) та збереженою глобальною та сегментарною систолічною функцією. Як правий шлуночок, так і решта клапанів не мають патологічних знахідок. (Малюнок 4)
  • Серцевий магнітний резонанс: Дослідження мало неоптимальну технічну якість через відсутність співпраці з боку пацієнта для правильного виконання апное. Лівий шлуночок демонстрував помірну ексцентричну гіпертрофію, дилатацію (кінцевий діастолічний об’єм 124 мл/м2 та кінцевий систолічний об’єм 50 мл/м2) та сегментарну та глобальну систолічну функцію в межах норми (частка викиду 60%). Правий шлуночок мав нормальний розмір та систолічну функцію. Не було жодних доказів набряків або змін перфузії або пізнього посилення гадолінієм. Виявлено значну аортальну регургітацію, але погана якість дослідження не дозволила провести адекватну кількісну оцінку. Спостерігалося розширення кореня аорти (пазухи Вальсальви: 50 мм, 21 мм/м2) та трубчастої частини висхідної аорти (48 мм, 20 мм/м2). Ознак розшарування аорти не спостерігається. (Зображення 5; Відео 1)
  • Діагностична серцева катетеризація: Основна знахідка - в аортографії, де є дані про розширення висхідної аорти від кореня з відшаруванням пазух Вальсальви та аортальної недостатності IV ступеня. Коронарні артерії не мали значних ангіографічних уражень. (Зображення 6; Відео 2)
  • Трансезофагеальна ехокардіограма: вона переривається через погану переносимість, враховуючи клінічну ситуацію пацієнта (серцева недостатність). Візуалізувати клапан аортального відділу тристулкового клапана можливо лише з правильним відкриттям, не маючи можливості оцінити корень аорти або регургітацію клапана. (Малюнок 7)
  • Аналіз у лікарняній палаті: виділяється помірна ниркова недостатність із сечовиною 78 мг/дл, креатиніном 1,53 мг/дл та оціненою клубочковою фільтрацією 48,82 мл/хвилину. Ферменти печінки були незначно підвищеними, а глікозильований гемоглобін становив 7,8%. Решта біохімії, як і гемограма, були нормальними.

Еволюція

Під час його перебування у відділенні невідкладної допомоги було проведено КТ-ангіографію для виключення гострого аортального синдрому, враховуючи стан пацієнта з гіпертонічною невідкладною справою, колючим болем та підвищеним TnTUS. КТ-ангіографія повідомляється як нормальне явище, отже, з огляду на ці первинні додаткові обстеження, прийом вирішується як STEMI Killip II та аортальний шум для дослідження.

Виконана трансторакальна ехокардіограма, в якій виділяється середньо-важка аортальна регургітація на клапані тристулкового клапана, вторинна до розширення аортального кільця. Лівий шлуночок злегка розширений з вираженою концентричною гіпертрофією (15-16 мм) і нормальною систолічною функцією, без змін у скороченні сегмента.

На другий день прийому він показав пік лихоманки 38,5 °, без явного джерела інфекції, і з негативними повторними посівами крові. За наявності середньо-важкої аортальної регургітації при ТТЕ проводять ТЕЕ через підозру на ендокардит як можливу етіологію клінічної картини. Клінічна ситуація пацієнта означає, що процедура не переноситься належним чином, і хоча чітких ознак ендокардиту не спостерігається, дослідження є неякісним і рано переривається.

Згодом пацієнт залишається апіретичним і без нових епізодів болю в грудях; однак спостерігається серійна ЕКГ-негативізація зубця Т в передній частині обличчя з прогресивним підвищенням тропоніну, для чого вимагається діагностична катетеризація серця, яка виявляє незначну ураження АКД та знову відзначають аортальну регургітацію. Враховуючи те, що коронарних стенозів для обгрунтування клінічної картини не спостерігається, TnT продовжує зростати, і запитується серцевий магнітний резонанс із запитом на візуалізацію великих судин та кількісну оцінку захворювання аортального клапана. МРТ негативний, що виключає ознаки міокардиту або некрозу міокарда, але знову спостерігається ІАо середньо-важкої зовнішності.

На 5-й день прийому спостерігався новий пік лихоманки 38º і епізод швидкої фібриляції передсердь з невдалою фармакологічною та електричною кардіоверсією в контексті легкої декомпенсації серцевої недостатності, яка, незважаючи на оптимальне фармакологічне управління, не представляють хороший відгук. На шостий день, епізод, сумісний з PAD, тому, незважаючи на негативність попередніх діагностичних досліджень, враховуючи підозру у причині первинного болю в грудях, який був пов'язаний з торпідним розвитком пацієнта, аортальною регургітацією та відсутністю поліпшення стану при лікуванні та підозрі на ендокардит проти дисекції аорти, разом з нестабільністю гемодинаміки, седацією та інтубацією пацієнта було вирішено.

Проведена нова трансезофакова ехокардіограма, яка виключає ендокардит, і нарешті спостерігається локалізоване розсічення кореня аорти, що відповідає за важку аортальну регургітацію, з цієї причини для негайного втручання звернулись до хірургії серцево-судинної системи. (Зображення 8; Відео 3)

Інтраопераційно спостерігали розсічення типу А, яке показало окружний розрив інтими на синотубулярному з’єднанні, що спричинило розрив усіх комісур, що є механізмом спостережуваної аортальної недостатності. (Малюнок 9)

Під час прийому до коронарного відділення після операції він повільно розвивався, хоча й сприятливий, без нових піків лихоманки та з поліпшенням симптомів серцевої недостатності, виписуючись на 7-й день після операції. В даний час, через 7 років після постановки діагнозу, пацієнт є клінічно стабільним та безсимптомним з кардіологічної точки зору (NYHA I). При подальших ультразвукових дослідженнях спостерігали збережений ФВШ з незначною гіпертрофією лівого шлуночка; відсутність значного захворювання клапанів.

Діагностика

  • Гостра стенфордська дисекація аорти.
  • Важка аортальна регургітація, вторинна після розшарування аорти.
  • Гіпертонічна кардіоміопатія.

Огляд теми

Розсічення аорти - одна з сутностей, що входять до гострого аортального синдрому, яка також включає інтрамуральну гематому та проникаючу виразку. Клінічно ми розрізняємо два типи на основі Стенфордської класифікації: A (впливає на висхідну аорту) і B (без участі висхідної аорти).

Висока смертність від дисекції типу А добре відома, і за підрахунками, до 50% пацієнтів без належного лікування помруть протягом перших 2 тижнів, при цьому 1–2% смертності за годину еволюції без лікування. Виживання за 5 років, за оцінками, становить близько 10-20%. Зазвичай це результат поєднання дегенерації стінки аорти, гемодинамічних факторів пацієнта (гіпертонія виділяється в 75%) та розширення аорти.

Класично він виділяється через біль у грудях, який пацієнт називає «сльозою» або «ударом», максимум від початку симптомів, які згодом можуть зменшитися і навіть зникнути, що вимагає високої клінічної підозри. Він може носити міграційний характер і супроводжуватися серцевою недостатністю (через аортальну недостатність) або навіть ГІМ внаслідок оклюзії коронарного виходу залежно від цієї міграції. Це також може супроводжуватися синкопе (20%), неврологічними симптомами (10%), тампонадою серця (16%), плевральним випотом, ішемією кишечника або нирок ...

Діагностика повинна бути ранньою, і крім хорошого анамнезу та фізичного обстеження, важливим є запит на цілеспрямовані додаткові тести. Первинний рентген буде дуже важливим. Грудна клітка (80% збільшення середостіння), ЕКГ (перевантаження ліворуч), D-Dimer (

Автори:

Алехандро Ж. Агілелла. Мешканець 2 курсу. Служба кардіології. Університетська клінічна лікарня Валенсії, Валенсія.
Клара Бонанад. Заступник кардіолога. Служба кардіології. Університетська клінічна лікарня Валенсії, Валенсія.