Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Сімейна медицина - SEMERGEN є засобом зв'язку Іспанського товариства лікарів первинної медичної допомоги (SEMERGEN) у його місії сприяти дослідженню та професійній компетентності лікарів первинної медичної допомоги для покращення здоров'я та догляду за населенням.
Сімейна медицина - SEMERGEN прагне визначити питання щодо первинної медико-санітарної допомоги та надання якісної допомоги, орієнтованої на пацієнта та/або громаду. Ми публікуємо оригінальні дослідження, методології та теорії, а також вибрані систематичні огляди, які базуються на сучасних знаннях для вдосконалення нових теорій, методів або напрямків досліджень.
Сімейна медицина - SEMERGEN - це рецензований журнал, який у своїй політиці публікацій прийняв чіткі та суворі етичні вказівки, дотримуючись вказівок Комітету з питань етики публікацій, і який прагне визначити та відповісти на питання щодо первинної медико-санітарної допомоги та надання високоякісних орієнтована на пацієнта та громадська допомога.

Індексується у:

MedLine/PubMed та SCOPUS

Слідкуй за нами на:

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

  • Резюме
  • Ключові слова
  • Анотація
  • Ключові слова
  • Резюме
  • Ключові слова
  • Анотація
  • Ключові слова
  • Бібліографія

медицина

Псевдомембранозний коліт є серйозним ускладненням діареї, пов’язаної з Clostridium difficile, яка може призвести до летального результату. Діарея, пов’язана з Clostridium difficile, частіше спостерігається на лікарняному рівні і виникає після попереднього прийому антибіотиків у пацієнтів з пов’язаними факторами ризику, однак, починаючи з 1990-х років частота цієї хвороби в громаді зросла.

Clostridium difficile може спричинити коліт різної інтенсивності із ураженням позакишкових органів.

Ми описуємо випадок із 89-річним чоловіком, який мав епізод діареї з поганим розвитком, незважаючи на лікування, яке в анамнезі приймало антибіотики.

Псевдомембранозний коліт є серйозним ускладненням діареї, пов’язаної з Clostridium difficile, яка може призвести до летального результату. Пронос, пов’язаний з Clostridium difficile, частіше зустрічається в лікарнях і слідує за попереднім лікуванням антибіотиками у пацієнтів з пов’язаними факторами ризику. Проте з 90-х років кількість захворювань на цю громаду зросла.

Clostridium difficile може спричинити коліт різної інтенсивності, включаючи ураження позакишкових органів.

Ми описуємо випадок 89-річного чоловіка, який мав епізод діареї з поганим результатом, незважаючи на лікування та попереднє лікування антибіотиками.

Псевдомембранозний коліт (ПМК) є одним із серйозних ускладнень діареї, пов'язаної з Clostridium difficile (DACD), у пацієнтів, які отримують терапію антибіотиками широкого спектру дії. Характеризується запаленням товстої кишки з появою псевдомембран некротичної тканини.

За останні 20 років інфекція Clostridium difficile (CD) стає зростаючою проблемою здоров'я 1. Це найчастіша причина внутрішньолікарняної діареї, цей збудник присутній у 15–20% діареї, пов’язаної із застосуванням антибіотиків, і в 96–100% СРМ 2 .

В даний час ми також спостерігаємо збільшення частоти зараження CD в позалікарняних умовах. У дослідженні, проведеному у Великобританії, ця частота зросла з менш ніж 1 випадку на 100 000 жителів до 20 на 100 000 між 1994–2004 роками 1 .

З іншого боку, за оцінками, потенційна вартість DACD для європейського населення може досягати 3000 мільйонів євро на рік - цифра, яка може майже подвоїтися протягом наступних 4 десятиліть 3 .

Ми представляємо випадок із 89-річним чоловіком з особистою історією гіпертонії на дієті, фібриляції передсердь, токсичної аденоми щитовидної залози, яка в даний час знаходиться в еутиреоїдному стані, аденокарциноми простати та великої хірургічної операції з різних патологій. Він регулярно лікувався антиандрогенами, пероральними антикоагулянтами та інгібіторами протонної помпи. Останній рік він не звертався до госпіталізацій.

Пацієнт звернувся до лікарні невідкладної допомоги, направленої його сімейним лікарем, для виявлення симптомів діареї, 15 днів еволюції, 8 рідких стільців на день, невеликого об’єму, без слизу та крові та з дифузними болями в животі., який покращився зі стільцем. Вона повідомила про нудоту без блювоти та нетермометрічне дистермічне відчуття, відсутність втрати ваги та апетиту. За п’ять днів до початку захворювання вона приймала амоксицилін/клавуланову кислоту від стоматологічної інфекції. До появи діареї його лікар первинної ланки вилучив антибіотик і призначив дієту та лоперамід. Постійність симптомів та погіршення стану пацієнта призвели до їх направлення.

На момент екстреного обстеження пацієнт був у свідомості та орієнтований, афебрильний, гемодинамічно стабільний, із загальним загальним станом, уражений болем, нормально забарвленими, сухими слизовими оболонками та позитивним ознакою складки. Аускультація серця була аритмічною із систолічним шумом у мітральному вогнищі. Живіт був кулястим, м'яким і нестримним, болючим при глибокій пальпації в мезогастрії та лівому фланзі, без ознак подразнення очеревини та з посиленою перистальтикою.

В аналізі крові були виявлені такі параметри: гематокрит: 47,9%, гемоглобін: 16,3 г/дл, лейкоцити: 21400 × 1000/мкл (нейтрофіли 89,5%), у дослідженні коагуляції міжнародний нормалізований індекс (INR) становив 5,55, Na: 133 ммоль/л, K: 3,4 ммоль/л, глюкоза: 159 мг/дл, GOT: 139 од/л, GPT: 172 од/л.

Рентген черевної порожнини показав рясне виділення газів по всій коліці без рівнів. УЗД черевної порожнини виявило великий сегмент лівої товстої кишки з потовщеною стінкою неспецифічного походження.

Враховуючи результати тестів, проведених в лікарні швидкої допомоги, загальне погіршення стану та поганий розвиток пацієнта, прийняття до органів травлення було вирішено з діагнозом гострий гастроентерит у контексті передозування аценокумаролом та гіпертрансамінемією.

При надходженні до травної системи було запропоновано нове лабораторне дослідження з урахуванням симптомів, віку, факторів ризику пацієнта та попередніх антибіотиків; і розпочато лікування сироватковою терапією та абсолютною дієтою. В аналізі прийому виділяли такі параметри: СРБ: 101 мг/дл, протеїнограма: альбумін 2,4 г/дл, серологія на гепатит В і С негативні, онкомаркери: СА-19,9 14,6 ОД/мл, канцероембріональний антиген 5,3 нг/мл, PSA 0,07 нг/мл. Дослідження стільця виявило слабкий позитивний токсин Clostridium difficile.

Тому ми стикаємося з випадком діареї, пов’язаної з Clostridium difficile (DACD), вторинною після прийому антибіотиків.

Враховуючи цей діагноз, було вирішено розпочати лікування пероральним введенням 500 мг метронідазолу кожні 8 годин. Через 72 год після лікування пацієнт продовжував діарею та біль у животі, саме тому була проведена ректосигмоїдоскопія з метою виключення можливих серйозних ускладнень DACD. Тест підтвердив наявність рясних білуватих і жовтуватих псевдомембран, сумісних з псевдомембранозним колітом (рис. 1).

З огляду на цей новий результат, було вирішено пов’язати пробіотики з пероральним лікуванням, і через 6 днів після прийому пацієнт отримав помітне клінічне поліпшення.

На момент виписки та з діагнозом псевдомембранозного коліту, спричиненого Clostridium difficile, у пацієнта не спостерігалося симптомів, і на сьогоднішній день у нього не було рецидивів.

У західних країнах КР є найпоширенішою причиною інфекційної діареї у госпіталізованих пацієнтів (0,8–20%), частота зараження в громаді коливається від 1–20/100 000 пацієнтів/рік, які відвідують в останні десятиліття, до значного збільшення обох частота та тяжкість 2 .

CD зазвичай виявляється у флорі кишечника як сапрофіт, його патогенний ріст відбувається після прийому антибіотиків, у схильних пацієнтів 4 .

Існують різні фактори ризику, пов'язані з появою псевдомембранозного коліту (див. Таблицю 1), найважливішим з яких є попередній прийом антибіотиків (див. Таблицю 2), вік старше 65 років, тяжкість асоційованої патології та імуносупресія 2, 5,6 .

Антибіотики, які можуть викликати псевдомембранозний коліт

Цефалоспорини (3 покоління)

Антинеопластичні засоби (фторурацил, метотрексат, доксорубіцин, циклофосфамід)

Фактори ризику псевдомембранозного коліту

Попередній прийом антибіотиків широкого спектру дії

Вік старше 65 років

Важка супутня патологія

Попередні епізоди псевдомембранозного коліту

Тривалі шлунково-кишкові втручання

Регулярне використання інгібіторів протонної помпи

Пересаджене серце

Інфекція CD може спричинити дуже різноманітні клінічні прояви, починаючи від стану безсимптомного носія (0–3% у громаді та 20–35% у госпіталізованих пацієнтів) до більш важких ускладнень, таких як: SCLC, токсичний мегаколон та фульмінантний коліт 7, 8. З інфікованих приблизно у 30% розвивається DACD, у 3-5% фульмінантний коліт, а решта стають безсимптомними носіями 2 .

Важкі форми частіше спостерігаються у пацієнтів з тяжкою асоційованою патологією, імуносупресією, перенесеним раніше тяжким DACD, а також у випадках затримки діагностики та лікування 2 .

Смертність від DACD коливається від 2–5%, у ослаблених пацієнтів вона зростає до 10–20%, а у випадках фульмінантного коліту досягає цифр від 30–80% 2 .

В рамках клінічних проявів DACD водяниста діарея є основним симптомом CD-інфекції (яка може виникати 10-15 разів на день), крім спазмових болів у животі, низької температури, нудоти, здуття живота, зневоднення та порушення загального стану 9 .

Всі ці симптоми проявляються з більшою інтенсивністю та частотою, коли вони прогресують від простої діареї до більш важких форм. 20% важких форм можуть протікати без діареї, таких як гострий живіт, клубова кишка, септичні ознаки та поліорганна недостатність 2 .

У лабораторних дослідженнях виділяються важкий лейкоцитоз, аномалії гідроелектролітів, гіпоальбумінемія та позитивний токсин Clostridium difficile. .

У випадку СРМ, крім цих симптомів, ректосигмоїдоскопія має псевдомембрани між 2-10 мм, які можуть стати конфлюентними, хоча їх можна спостерігати лише у 50% випадків залежно від тяжкості (20% легких випадків і майже 90% серйозних) 2,7. Первинна оцінка пацієнтів з діареєю повинна включати детальний анамнез, тривалість симптомів, частоту та характеристики стільця та фактори ризику. Важливою інформацією для діагностики є лихоманка, яка передбачає зараження бактеріями або цитотоксичними організмами, такими як CD, також важливо запитати про недавнє використання антибіотиків або попередні госпіталізації, які безпосередньо пов'язані з DACD 10 .

Немає чіткого консенсусу щодо того, чи проводити посіви на кал у всіх випадках діареї, оскільки важко передбачити бактеріальні причини гострої діареї, що відображається низьким рівнем позитивних культур калу, отриманих у більшості звітів (1,5–5,6% ), рекомендується запитувати його бажано у пацієнтів, які мають пов'язані фактори ризику або важкі захворювання 10 .

Найбільш широко використовуваним лабораторним методом дослідження діареї, асоційованої з CD, є виявлення токсину А, В або обох у фекаліях швидким імуноферментним методом (ІФА). Він має специфічність 99% та чутливість 60-95%, це простий, швидкий і дешевий тест, отже, його широкий тираж 7 .

Культура CD на селективних середовищах має низьку специфічність для діагностики інфекції (вона не розрізняє токсигенні та нетоксигенні штами) 7 .

Ендоскопія показана для виключення можливих серйозних ускладнень DACD, таких як псевдомембранозний коліт у токсичних хворих або пацієнтів з поганим розвитком, після того, як псевдомембрани, характерні для коліту, будуть засвідчені, не потрібно проводити посіви 2,9,10 .

Щодо первинного лікування, антибіотик, що викликає стан, необхідно припинити, кишкову ізоляцію, абсолютну дієту та заміну рідини електролітами за необхідності, уникати антиперистальтиків, оскільки у випадках діареї зі слизом, кров’ю або лихоманкою серйозні ускладнення, такі як мегаколон, можуть стати токсичними та некротизуючий ентерит 7,11 .

У легких випадках DACD лікування антибіотиками може проводитись, а може і не проводитись, оскільки деякі випадки зазвичай проходять з призупиненням запуску антибіотика; обраним методом лікування є метронідазол 500 міліграмів кожні 8 годин перорально протягом 14 днів, а другим варіантом є ванкоміцин перорально 125 мг кожні 6 годин протягом 14 днів. У обох спостерігається однаковий коефіцієнт рецидивів захворювання, при цьому вартість метронідазолу нижча на 2,7,12,13 .

У разі тяжкого ступеня CADAD (вік> 65 років, лихоманка 38,3 ° C, сироватковий альбумін мг/дл, лейкоцити> 15000 клітин/мікролітр, псевдомембрани при ендоскопії та необхідність прийому до відділення інтенсивної терапії), лікування вибирається ванкоміцином, оскільки в даний час вважається, що рівень ванкоміцину виліковується 97% порівняно з 76% для метронідазолу або комбінації обох 12 .

Незважаючи на хорошу реакцію на лікування, симптоми можуть повторюватися приблизно у 20% випадків, як правило, у перші 2 тижні після лікування, у цих випадках лікування буде метронідазолом або ванкоміцином протягом 4–6 тижнів 12 .

На додаток до лікування антибіотиками, пробіотики можуть бути пов'язані, хоча для деяких досліджень вони не мають остаточної переваги, тоді як інший мета-аналіз вивчав 3 типи пробіотиків, але лише один з них продемонстрував ефективність у лікуванні DACD (saccharomyces boulardii) 14 .

Залежно від тяжкості стану, деяким пацієнтам може знадобитися хірургічне втручання, таке як колектомія у випадках токсичного мегаколону 12 .

Існують інші альтернативні методи лікування у важких випадках, такі як внутрішньовенний імуноглобулін, внутрішньоколонові антибіотики, іонообмінні смоли, хоча багато з цих методів лікування обговорюються 12 .

На закінчення, зіткнувшись з епізодом діареї з поганою еволюцією, особливо у літніх пацієнтів із попереднім прийомом антибіотиків, а також з пов'язаними факторами ризику, ми повинні розглянути можливість розвитку DACD, оскільки це може стати серйозним через такі ускладнення, як випадки псевдомембранозного коліту і, отже, мати змогу виконати відповідне втручання. Так само ми повинні уникати невибіркового вживання антибіотиків серед людей похилого віку, оскільки ця група людей має більшу схильність до страждання цією хворобою.

Конфлікт інтересів

Автори заявляють, що у них немає конфлікту інтересів.