Цей повний текст являє собою відредаговану та переглянуту транскрипцію лекції, виголошеної в курсі "Проблеми харчування та харчування", організованому Чилійським товариством педіатрії між 26, 27 та 28 квітня 2006 р.
Директори: д-р Франсіско Морага та д-р Едуардо Атала.

Вступ

Целіакія - це імунологічний розлад, який розвивається у генетично сприйнятливих пацієнтів і безпосередньо пов’язаний з прийомом всередину глютену, який спричиняє морфологічне пошкодження слизової оболонки кишечника. У спектрі хворих на целіакію (рис. 1) звичайними є класичні пацієнти: недоїдають діти з діареєю та проявами на слизовій оболонці кишечника; Однак існує група пацієнтів, які, незважаючи на генетичну схильність та позитивну серологію, мають нормальну або практично нормальну слизову і мають різні клінічні картини, що становлять мовчазна целіакія та прихована целіакія.

целіакії

Фігура 1. айсберг цельноко

Зіткнувшись із целіакією, виникає декілька запитань: Які тести слід вимагати при підозрі на захворювання? Що слід робити при підозрі на некласичну клінічну картину? Яка чутливість та специфіка кожного методу? Чи дієта впливає на еволюцію целіакії та супутніх патологій? Чи так само у дорослого, як у дитини? Чи розглядалося це як дитяче захворювання? Чи існує велика кількість дорослих, які хворіють на хворобу і усвідомлюють, що це хвороба на все життя? Якою має бути поведінка родини целіакій? Кого слід періодично просити на тести? Ось деякі з поточних питань, і їх можливі відповіді будуть наведені нижче.

Іспити скринінг вони дозволяють відібрати пацієнтів, яким збирається зробити біопсію кишечника для діагностики. Серед них - серологічне виявлення целіакії за допомогою антитіл, вибором яких є антиендомізіальні антитіла IgA та IgG (обоє типів слід вимагати завжди, оскільки може бути дефіцит IgA); іншим антитілом, яке використовується, є анти-трансглутаміназа, також IgA та IgG. Методика, що застосовується в антиендомізіальних антитілах, - непряма імунофлуоресценція (ІФІ), яка при позитивному впливі дає зелений тон, що покриває м’язові клітини (рис. 2). ІФА використовується з анти-трансглютаміназою. Антигліадинове антитіло більше не вважається корисним у скринінг целіакії через її низьку чутливість та специфічність, так що вона може бути позитивною у високого відсотка нецеліакій. Незважаючи на вищезазначене, багато послуг все ще вимагають.

Малюнок 2. Непряма імунофлуоресценція ендомізіальних антитіл

Етіопатогенез целіакії

Фермент тканинної трансглутамінази (tTG) є головним цільовим аутоантигеном антиендомізійних антитіл. Аутоантиген ендомізію та антиендомізіальне антитіло діють на один і той самий ефектор, отже, обидва повинні відзначати позитивність хворого на целіакію, але, на жаль, це не завжди так. Після дезамідування залишків глутаміну гліадину, коли вони перетинають слизову оболонку кишечника, фермент tTG індукує зв’язування своїх пептидів з молекулами DQ2 та DQ8, найчастішими в нашій популяції, утворюючи новий епітоп, що полегшує його розпізнавання за Т-лімфоцитами слизової оболонки кишечника. З цією подією у генетично схильних осіб починається аутоімунний процес, який спостерігається у хворих на целіакію. Цей механізм пояснює, чому прояви виникають і в інших органах, віддалених від кишечника.

На малюнку 3, що ілюструє описаний механізм, видно, як гліадин з дієти проходить через слизову оболонку кишечника і зв’язується з tTG кишечника, що викликає дезамідування цих залишків. Потім Т-лімфоцити, які в основному зв’язуються з клітинами HLA DQ2, стимулюються, що призводить до реакції в слизовій оболонці кишечника та пошкодження міофібробластів через лімфоцити CD4. Припускають, що пошкодження на цьому рівні спричиняє вторинним чином деградацію та перебудову позаклітинного матриксу, гіперплазію крипти, атрофію ворсинок та трансформацію слизової, зміни, які можна виміряти при біопсії кишечника; але пошкодження слизової оболонки, швидше за все, має місце на рівні міофібробластів, а не ворсинок. Модна теорія про етіопатогенез целіакії стверджує, що перше - це пошкодження міофібробластів, і що згодом це перетворюється на зміну епітелію та слизової оболонки кишечника, що спостерігається як плоска слизова при біопсії.

Малюнок 3. Етіопатогенез целіакії

Чутливість і специфічність скринінг

Нижче наведені результати дослідження, проведеного відділом гастроентерології Інституту харчових технологій Університету Чилі разом зі спеціалістами лікарні Exequiel González Cortyz, San Borja Arriarбn та Luis Calvo Mackenna, результати яких підтверджені роботою, проведеною в різних країнах. Завданнями дослідження були оцінка специфічності та чутливості антитіл проти трансглутамінази IgA (tTGA) та антиендомізію (EMA) та оцінка корисності антитіл tTGA для подальшого спостереження за хворими на целіакію під час безглютенової терапії. дієта. Характеристики 153 пацієнтів, включених у дослідження, наведені в таблиці I. Окрім 30 здорових осіб, були включені: група пацієнтів з алергією на коров'яче молоко, оскільки в літературі було описано, що вони можуть мати антитіла до трансглутамінази позитивні, не будучи целіакією; хворі на целіакію на момент постановки діагнозу вперше; пацієнти, які заявили, що дотримуються дієти (не порушники); та група пацієнтів, які оголосили себе переступниками.

Таблиця I. Вивчення антитканинних антитіл до трансглютамінази в діагностиці та моніторингу целіакії. Характеристика суб'єктів, які брали участь у дослідженні (1)

Результати наведені в таблиці II. Серед контролів було два пацієнти з позитивною ЕМА; Серед хворих на алергію на коров’яче молоко ЕМА були негативними, і лише один пацієнт мав позитивний tTGA; 100% хворих на целіакію при постановці діагнозу мали обидва позитивні тести; серед правопорушників 80,5% мали позитивну оцінку EMA та 81,5% позитивну tTGA; а з пацієнтів, які не порушили дієту, 28% мали позитивний tTGA і жоден не мав позитивного EMA, що може бути пов’язано з тим, що вони порушили дієту продуктами з незадекларованим вмістом клейковини або тому, що вони були пацієнтами, які були дуже чутливими до глютену, що було підтверджено в міжнародній літературі. Тому tTGA був би більш корисним для спостереження за пацієнтами, дієта яких не містить глютену. Специфічність для антиендомізію становила 90,5%, а для антитранглутамінази - 93,3%; а чутливість обох становила 100%. Було зроблено висновок, що в досліджуваній популяції EMA та tTGA мали однакову чутливість та специфічність; і що, як правило, специфічність може бути збільшена як для діагностики целіакії, так і для трансгресивних пацієнтів, шляхом визначення обох антитіл (1).

Таблиця II. Вивчення антитканинних антитіл до трансглютамінази в діагностиці та моніторингу целіакії. Частка позитивних суб'єктів EMA або tTGA у досліджуваних групах (1)

Вплив дієти на еволюцію целіакії

Дуже важливо чітко розуміти поняття трансгресії, наприклад, перед обличчям підлітків, які не хочуть дотримуватися дієти, оскільки таким чином вони залишаються худими. Зв'язок між целіакією та аутоімунними захворюваннями чітко встановлена, і відомо, що час впливу глютену збільшує ризик асоціації цих типів розладів. Що означає перевищення дієти протягом тривалого періоду з усіма наслідками, важливо не тільки для педіатричної групи, але і для великої кількості дорослих, яким діагностовано після 20 років.

Результати зведені на малюнку 4, який у верхній частині (А) показує, що відсоток позитивних хворих на ВСА був набагато вищим у групі G3, ніж у інших двох групах, що показує взаємозв'язок між наявністю цих антитіл. вплив глютену. У нижній частині малюнка (В) видно, що лише у двох пацієнтів з експозицією менше 5 років спостерігався позитивний показник AHF (7%), тоді як цей показник досягав 32% у пацієнтів старше 5 років. виставка. Іншими словами, у хворих на целіакію, які зазнали дії глютену, поширеність ВГЧ була значно вищою, ніж у тих, хто не зазнавав впливу. У цьому дослідженні у хворих на целіакію, які зазнали впливу глютену, поширеність ВГЧ була значно вищою, ніж у тих, хто не зазнавав впливу, що підтверджує гіпотезу про те, що частота виникнення аутоантитіл пов'язана з більш тривалим часом дії глютену, оскільки це було зроблено діагностика у зрілому віці або при трансгресії (2).

Малюнок 4. В: Антитіла до клітин острівців підшлункової залози (ICA) у хворих на целіакію, які зазнали дії глютену та не зазнали його впливу. B: Частота появи AHF у хворих на целіакію, які зазнали дії глютену, щодо часу впливу, що перевищує або менше 5 років (2)

Супутні захворювання

Важливо врахувати, що обмеження глютену змінює прояви целіакії, але не змінює прояви супутніх захворювань, як тільки вони встановлені. Наприклад, хворий на цукровий діабет цукровий діабет Тип 1 не покращиться, якщо глютен обмежений, але якщо ви ще не хворіли на діабет, цей захід зменшить ризик його розвитку або затримає появу симптомів та самого захворювання, як це було описано в декількох публікаціях. Найважливіше, що слід знати про ці асоціації, - це мати можливість виявити популяції, що перебувають під загрозою, та здійснити заходи раннього виявлення.

Клінічна картина у дорослих

У дорослих целіакія може проявлятися в класичний спосіб, подібний до такого у дітей, але може також проявлятися атиповими симптомами, в межах яких можуть бути неспецифічні шлунково-кишкові та/або позакишкові прояви. Кажуть, що серед дорослих із синдромом подразненого кишечника потрібно шукати целіакію, оскільки у деяких з них це може бути проявом безшумний спосіб, як називається ситуація, коли пацієнт протікає безсимптомно, але має позитивну серологію та біопсію, або прихована форма, характеризується позитивною серологією без атрофії ворсинок у безсимптомного пацієнта, але яка може стати симптоматичною. Педіатри повинні враховувати таку можливість у дорослих.

Гірш провів дослідження серед пацієнтів COACEL (Корпорація підтримки Celnaco), середній вік якого становив 30 років і виявив, що час між початковою консультацією та діагнозом становив 4,6 року, оскільки діагноз целіакії не враховувався. На малюнку 5 ці результати порівнюються з результатами Гріна, який зауважив, що серед пацієнтів без діагнозу целіакія понад 60% мали діарею в анамнезі; більше 30% мали хронічні запори; 40% мали метеоризм; понад 70%, болі в животі; і більше 60%, гастрит та шлунково-стравохідний рефлюкс; тобто вони не були безсимптомними пацієнтами. При вивченні дорослих хворих на целіакію завжди є анамнез гастроентерологічних симптомів. Симптоми поза шлунково-кишкового тракту також є частими, як це видно на малюнку 6, оскільки понад 40% пацієнтів з COACEL мали анемію та мігрень, і багато з них мали дерматит, втрату ваги, захворювання печінки та безпліддя.

Малюнок 5. Шлунково-кишкова симптоматика при целіакії у серії Green (Green P. Гастроентерол 2005 рік; 128: S74-S78) та у пацієнтів COACEL (Hirsch S, INTA 2005)

Малюнок 6. Позакишкова симптоматика у пацієнтів COACEL (Hirsch S, INTA 2005)

Важливо пам’ятати, що одним із проявів та ускладнень целіакії у дорослих та молодих дорослих жінок є безпліддя та повторні аборти, так що ці прояви можуть бути наслідком невчасної діагностики захворювання у деяких пацієнтів. У дослідженні Гірша та Вербеке, результати якого наведені на рисунку 7, тенденція запитів на тести з підозрою на діагностику целіакії у дорослих була проаналізована між 2003 і 2005 роками; Як бачимо, у 2003 р. У дорослих пацієнтів було замовлено 168 обстежень, що еквівалентно 33% від загальної кількості обстежених обстежень, тоді як у 2005 р. Ця цифра становила половину запитуваних обстежень. Ці показники не залежали від кількості пацієнтів, які отримали позитивні результати, - 12, 15 та 12 у 2003, 2004 та 2005 роках відповідно.

Малюнок 7. Зміна фокусу у запитах на антитіла до ЕМА проти целіакії відповідно до віку пацієнта (гастроентерологія, ендокринологія та лабораторія, Клініка Санта-Марна та Клініка Дбвіла)

Діагностична поведінка

Не існує єдиного тесту, який може діагностувати або виключити діагноз целіакії. Насправді аутоантитіла не ставлять діагноз захворювання, а лише дозволяють обрати особу, якій буде зроблена біопсія, для встановлення певного діагнозу. Тест, який замовляється, залежить від клінічної ситуації: діагнозу, спостереження або скринінг. Якщо це a скринінг щоб знати, що відбувається в популяції, запитується серологія; Наприклад, вважають, що в Чилі діагноз целіакії повинен зростати, оскільки через генетичне навантаження населення він повинен з'являтися у 1 з кожних 250-300 осіб, і серологія буде підтверджувати цю підозру. Запрошений тест також залежить від віку; наприклад, у випадку 2-річного пацієнта, який недоїдає, має діарею, з класичною формою захворювання, якщо антитіл немає, слід зробити біопсію.

Слід пам’ятати, що у дорослих виявлено високу присутність цих антитіл, які пов’язані з пошкодженням слизової оболонки кишечника. Запитане антитіло, антиендомізій або анти-трансглютаміназа, також залежить від клінічної ситуації: якщо це скринінг Можливо, вказані обидва варіанти, але у випадку контролю дієти пацієнта вимагатиметься лише антитрансглютаміназа. Для проведення діагностики ідеальним є запит обох, але якщо це неможливо, можна вибрати будь-якого з них, оскільки обидва мають значну чутливість і специфічність. Нарешті, слід пам'ятати, що все тест діагностику слід проводити, поки пацієнт споживає глютен.

Пацієнти з анемією, діарейним синдромом та втратою ваги практично не мають анамнезу; сьогодні ви бачите пацієнтів з діабетом цукровий діабет та дефіцит IgA, і необхідно знати, що ревматологічні захворювання та інша серія захворювань пов’язані з целіакією, і, отже, ця можливість не повинна припиняти вивчення в умовах цих патологій.