М.Є Луїза Гумез Дорронсоро, Ракель Белокі П'єрес
Патологоанатомічна служба. Наваррська лікарня. Памплона. [email protected]
Метою даної роботи є визначити найкращий шлях для макроскопічного та мікроскопічного вивчення уражень надниркових залоз, що дозволить нам досягти адекватного остаточного діагнозу на основі протоколів, рекомендованих Американський коледж Патологи та Асоціація директорів з анатомічної та хірургічної патології.
Ключові слова: наднирники, вузлики надниркових залоз, макроскопічне дослідження, прогностичні фактори.
Вказівки щодо правильної діагностики пухлин надниркових залоз
Серед проблем, з якими стикається патолог при оцінці пухлин надниркових залоз, є диференціація доброякісних та гіперпластичних вузликів від злоякісних пухлин кори та аденоми.
У цьому дослідженні розглядаються макроскопічні та мікроскопічні протоколи, доступні патологоанатому з Коледжу американських патологів та Асоціації директорів з анатомічної та хірургічної патології, які дозволяють адекватно оцінити зразки надниркових залоз. Увага зосереджена на патолого-прогностичних висновках.
Ключові слова: наднирники, вузлики надниркових залоз, макроскопічна обробка, прогностичні фактори.
Для патологоанатома диференціальний діагноз в наднирниках між доброякісним кортикальним вузлом, гіперплазією або вузлом аденоми завжди був проблемою, як і діагноз доброякісності чи злоякісності, як і в інших ендокринних органах (1, два).
Частіше невеликі ураження без клінічних проявів виявляються в області надниркових залоз і є випадковими виявами в ході інших клінічних досліджень (3).
У цих ураженнях важливо визначити критерії резектабельності та, після висічення, надати найбільшу кількість даних з діагнозом, щоб керувати прогнозом ураження (2).
Враховуючи, що критерії, що використовуються для правильної діагностики вузликів у наднирниках, множинні, як макроскопічні, так і мікроскопічні, чим більше у нас даних, тим точнішим буде остаточний діагноз, особливо з огляду на те, що невеликі ураження не мають макроскопічних характеристик, характерних для більші ураження.
Мета цієї роботи - визначити найкращий шлях для вивчення маси надниркових залоз, що дозволить нам досягти адекватного остаточного діагнозу на основі протоколів, рекомендованих Американський коледж Патологи та Асоціація директорів з анатомічної та хірургічної патології (4-6).
Як робочий орієнтир, ми можемо встановити різні етапи цього дослідження:
Інтерніст або ендокринолог повинен повідомити аналітичні дані, клінічний діагноз підозри та інші диференціальні діагнози.
Гормональний статус має важливе значення для діагностики та оцінки кортикальних та медулярних пухлин. Такі дані, як зміни фенотипу, артеріальна гіпертензія, фемінізація, вірилізація, на додаток до біохімічних, гормональних або пухлинних змін маркеру, повинні завжди супроводжувати дослідження наднирників, не забуваючи про сімейний анамнез, попередню операцію та стан решти ендокринних органів.
Якщо у пацієнта в анамнезі є карцинома в іншому місці, слід провести тонкої голкою аспірацію вузлика, щоб виключити метастазування (2).
Хірургічному лікуванню пухлин надниркових залоз діаметром більше одного сантиметра у безсимптомного пацієнта повинен передувати пошук субклінічної гормональної гіперсекреції для виключення гіперальдостеронізму, гіперкортицизму, феохромоцитоми, гіперестрогенії та гіперандрогенії; аналітичні дані, що є основою для диференціальної діагностики між нефункціонуючим корковим вузлом, аденомою, карциномою, феохромоцитомою або хворобою Кушинга (1,2).
Нарешті, під час вивчення маси наднирників ми пам’ятатимемо, що між остаточним діагнозом та аналітичними даними завжди повинна бути відповідність.
2. ХІРУРГІЧНА ФАЗА
Хірург повинен надати дані хірургічного акту висічення маси, такі як шлях і тип підходу, проміжок або повна резекція вогнища, біопсії, за допомогою яких ми будемо оцінювати межі резекції.
Інші висновки, що спостерігаються під час втручання, пов’язані з інфільтруючим або чітко визначеним зовнішнім виглядом залози, наявністю судинної інвазії тощо, також дуже важливі для оцінки ступеня агресивності пухлини.
Слід забезпечити, щоб шматочок був отриманий цілим у службі патології та свіжим.
3. ФАЗА ПАТОЛОГІЧНОГО ВИВЧЕННЯ
3.1. Управління та макроскопічне вивчення хірургічного зразка
Це перший етап діагностики патологоанатома.
Кроки, які слід вжити при маніпулюванні наднирниками (5-8), такі:
а) Орієнтуйте шматок, щоб мати можливість робити поперечні надрізи.
б) Якщо пухлини або рясної жирової тканини немає, розсічіть навколишні тканини.
в) Якщо є пухлина або навколишні тканини є ненормальними або є підозра на інфільтрацію, ми фарбуємо поверхню фарбою Індії.
г) Робіть серійні надрізи поперечно довгій осі залози товщиною 5 мм.
д) Зважте і виміряйте залозу. При пухлинах надниркових залоз дуже важлива вага; Загалом аденоми важать менше 50 грам, тому будьте обережні, щоб не включати інші супутні тканини.
f) Точно виміряйте пухлину в трьох вимірах.
g) Фіксація шматка у формальдегіді протягом 24 годин.
3.2. Дослідження та макроскопічний опис
а) Опис пухлини: вага та виміри, колір, межі, капсула чи ні, некроз, крововилив та якщо ураження одиничне або множинне.
б) Місце ураження в залозі: в корі, довгастому мозку або в обох.
в) Зовнішній вигляд решти залози, особливо, чи є інші ураження чи ні.
г) Розсічення тканини, що прилягає до залози, в пошуках інших вузликів або вузлів.
3.3. Адекватна вибірка
Не існує стандарту для визначення правильної вибірки, але доцільно (9) провести такі скорочення:
Пухлина менше 2 см: включає все ураження в ділянки, які включають капсулу та сусідню залозу.
Пухлина розміром більше 2 см: один зріз пухлини на кожен сантиметр у діаметрі, зріз межі між пухлиною та нормальною залозою, зрізи будь-якої ділянки із підозрою на капсульну або судинну інвазію, зріз, що включає хірургічну межу, позначену індійською фарбою область більш підозріла і порізи решти залози (9).
Якщо при розтині виявлені інші вузлики або аденопатія, їх слід включити.
На цьому етапі дослідження ми розглядаємо різні макроскопічні диференціальні діагнози (9):
до) Нормальна залоза: його вага становить 4-6 г, товщина 0,7-1,3 мм у жовтої корі та 2 мм у сірій мозковій речовині (рис. 1).
Рис. 1. Поперечні зрізи наднирника.
б) Гіперплазія: він може мати дифузне або вузликове потовщення, вага якого перевищує 6 грам. Може бути кілька вузликів або домінантний вузлик, але завжди супроводжується потовщенням цілої кори (рис. 2).
Рис.2. Надниркова залоза з кортикальною вузловою гіперплазією.
в) Аденома: загалом вони поодинокі та маленькі, менше 5 см або 50 гр. Вони розташовані в корі і однакові, жовті та чітко виражені.
Диференціальний діагноз з доброякісним кортикальним вузлом є більш проблематичним і базується на аналітичних даних (1,7) (рис. 3).
Рис.3. Аденома надниркових залоз.
Спеціальний підтип складається з чорних аденом, які не функціонують, і їх колір обумовлений ліпофухіном або нейромеланіном.
г) Коркова карцинома: загалом вони великі, перевищують 5 см і важать більше 100 грам. Вони можуть бути жовтими та виявлені ділянки некрозу та крововиливу. Вони часто пов’язані з інвазією судин та капсул. У разі функціонування пухлин вони викликають атрофію решти кортикального шару.
і) Феохромоцитома: вони важать більше 70 гр. У початковій фазі вони знаходяться в медулярному шарі і мають жовтувато-білий або червонуватий колір. Якщо вони великі, вони представляють капсулу, некроз, крововилив або кістозну дегенерацію (рис. 4).
Рис.4. Феохромоцитома.
10% феохромоцитом пов'язані зі спадковими синдромами, і ми можемо виявити множинні вузлики або медулярну гіперплазію.
F) Нейробластома: це найчастіша пухлина у дітей. Він м’який, з ділянками кровотеч і кіст.
g) Метастазування: ми можемо знайти одиничний або кілька вузликів білого кольору і твердої консистенції, які вторгуються та руйнують решту залози (рис. 5). Деякі інфекції, такі як туберкульоз або мікози, утворюють вузлики, що нагадують метастази.
Рис.5. Метастазування плоскоклітинного раку легені.
i) Крововилив: якщо він частково організований, він може поставити диференціальний діагноз з метастазами або ангіосаркомами (рис. 6).
Рис.6. Надниркові крововиливи, частково організовані.
3.4. Мікроскопічне та діагностичне дослідження
Цей розділ включає:
до) Гістологічні дані за допомогою якого ми збираємося класифікувати тип пухлини та інші висновки, що мають прогностичне значення.
Менше 10% пухлин кори поводяться злоякісно. Для диференціації цих пухлин існують різні системи, що включають аналітичні, макроскопічні та мікроскопічні характеристики, такі як ті, що запропоновані Hough et al, Weiss або Slooten et al. (10).
Вайс запропонував систему, яка була дуже ефективною для розрізнення доброякісних та злоякісних пухлин (табл. 1). Ця система оцінює дев'ять гістологічних критеріїв, так що доброякісні пухлини мають менше трьох.
Три з цих критеріїв (мітотичний індекс більше 5/50 полів потужної потужності, атипові мітози та венозна інфільтрація) виявляються лише у злоякісних пухлинах (10).
б) Гістологічний сорт. Гістологічний сорт не застосовується при пухлинах кори кори або при феохромоцитомах.
Однак зручно виділити, якщо карцинома має високу мітотичність (більше 20 мітозів/50 полів високої потужності), оскільки це негативний прогностичний фактор виживання та рецидиву (10).
У феохромоцитомах немає критеріїв злоякісності чи доброякісності, проте нещодавно була запропонована шкала PASSФеохромоцитома надниркової залози), який оцінює дванадцять гістологічних даних (табл. 2) і намагається виявити феохромоцитоми з більшою агресивністю. Якщо результат більше або дорівнює чотирьом, це пухлина агресивної поведінки (11).
Для нейробластоми існує кілька систем (12), які крім віку оцінюють клітинну диференціацію, мітоз, строму та кальцифікацію. Що стосується прогнозу, ці дані дозволяють диференціювати нейробластоми на три патологічні підтипи або дві підгрупи низького або високого ризику.
в) Ступінь вторгнення.
г) Статус полів резекції.
і) Наявність лімфатичної або венної інвазії.
F) Стан решти непухлинної залози.
g) Спеціальні прийоми.
Імуногістохімія може бути корисною для розрізнення переважно адренокортикальних карцином від інших пухлин із подібною гістологією. Незважаючи на те, що плями кератинів, віментину та S100 змінюються відповідно до застосовуваних методів, інгібін та A103 дуже позитивні при первинних пухлинах кори надниркових залоз та корисні при диференціальній діагностиці з гепатокарциномою та карциномою нирок (13,14). Щоб виключити метастазування меланоми, доцільно використовувати на додаток до S-100, HMB-45 (10).
Аналіз плоїдної ДНК, хоча і корелює з гістологічним діагнозом, обмежений, оскільки деякі аденоми мають анеуплоїдні клітини, а інші карциноми диплоїдні (10).
Щодо проблеми диференціації між гіперплазією та вузлами аденоми, вона не була з’ясована за допомогою досліджень молекулярної біології, оскільки деякі вузли гіперплазії є моноклональними (2), тому діагностика аденоми не повинна проводитися без кореляції з клінічними та рентгенологічними даними (7).
З усіма цими даними ми дійшли гістологічний діагноз що чітко і коротко має включати:
до) Тип пухлини. В якості гістологічної класифікації пухлини застосовується модифікація класифікації Пейдж та ін. у 1987 р. (15), що було спрощено (таблиця 3).
б) Стадіон. AJCC/IUAC не опублікувала систему TNM для надниркових залоз.
Рекомендується використовувати схему, запропоновану Mac Farlane, яка визначає чотири стадії, або схему, запропоновану AFIP, у пучку пухлин надниркових залоз (2) (табл. 4) для карцином.
У разі нейробластом застосовується система, запропонована Робоча група Міжнародної постановочної системи (16).
в) Статус полів резекції.
г) Прогностичні фактори.
і) Інші ураження непухлинної залози.
Відсутність EE, редактор. Пухлини надниркових залоз та надниркової параганглії. В: Атлас пухлинної патології. 3-я серія, приціл 19. Вашингтон, округ Колумбія: AFIP; 1997. с. 50-61.
Kloos RT, Gross MD, Francis Francis, Dorokin M, Shapiro B. Випадково виявлені маси надниркових залоз. Endoc Rev 1995; 16: 460-84.
Ллойд Р.В., Дуглас Б.Р., Янг ВФ. Наднирник. В: Західний король Д, редактор. Ендокринні захворювання. Атлас непухлинної патології. Перша серія, приціл 1. Вашингтон, округ Колумбія: AFIP; 2002. с. 209-12.
Сторінка DL, Ruby SG. Наднирник. Коледж американських патологів затвердив протоколи. Доступно за адресою: http://www.cap.org/cancerprotocols index.htlm Останній доступ 7-11-2003.
Сторінка DL, Ruby SG. Протокол дослідження зразків пацієнтів із злоякісними пухлинами кори надниркових залоз та феокромоцитомами, за винятком нейробластоми та інших медулярних пухлин надниркових залоз дитячого віку Arch Pathol Lab Med 2000; 124: 17-20.
Асоціація директорів з анатомічної та хірургічної патології. Рекомендації щодо повідомлення про пухлини кори надниркових залоз та довгастого мозку. Hum Pathol 1999; 30: 887-90.
Скарпеллі М. Настанови та мінімальні критерії для правильної діагностики пухлин надниркових залоз. В: Vizjak A, редактор. Оновлення в патології. Любляна: Університет Любяни; 2003. с. 517-8.
Доміціо П, Лоу Д, Доняч І. Ендокринна система. У: Domizio P, Lowe D, редактори. Звітність розділів гістопатології. Лондон: Чапмен та Холл Медікал; 1997. с. 315-19.
Лестер СК. Надниркові залози. В: Редактор Lester SC. Посібник з хірургічної патології. Мью-Йорк: Черчілль Лівінгстон. 2001. с. 103-107.
Medeiros LJ, Weiss LM. Нові досягнення у патологічній діагностиці новоутворень кори надниркових залоз: огляд. Am J Clin Pathol 1992; 97: 73-83.
Томпсон Л.Д. Феохромоцитома шкали надниркових залоз (PASS) для відокремлення доброякісних від злоякісних новоутворень: клініко-патологічне та імунофенотипічне дослідження 100 випадків. Am J Surg Pathol 2002; 26: 551-66.
Joshi VJ, Cantor AB, Brodeur GM et al. Співвідношення між морфологічними та іншими прогностичними маркерами нейробластоми. Рак 1993; 71: 3173-81.
Реншо А.А., Грантер СР. Порівняння A103 та реактивності інгібіну при пухлинах кори надниркових залоз: відмінність від гепатоцелюлярної карциноми та пухлин нирок. Mod Pathol 1998; 11: 1160-4.
Loy TS, Phillips RW, Linder Cl. A103 імунофарбування при діагностиці пухлин кори надниркових залоз: імуногістохімічне дослідження 316 випадків. Arch Pathol lab Med 2002; 126: 170-2.
Сторінка DL, DeLellis RA, Hough AJ Jr, редактори. Пухлини надниркових залоз. Атлас пухлинної патології. 2-я серія, приціл 23. Вашингтон, округ Колумбія: AFIP; 1986 рік.
Філіп Т. Огляд сучасного лікування нейробластоми. Am J Ped Hematol/Oncol 1992; 14: 97-102.
