Вогнищеві ураження печінки

Діана дель П. Торрес (1), Фернандо Сьєрра А. (2)

(1) доктор медичних наук Інтерніст, гастроентеролог, Інститут соціального забезпечення.

(2) доктор медичних наук Інтерніст, гастроентеролог. Керівник відділу гастроентерології та гепатології, Фонд Санта-Фе-де-Богота. Президент Латиноамериканської асоціації з вивчення захворювань печінки. Богота, Д. С.

Однією з найбільш цікавих клінічних проблем, з якими іноді стикається гастроентеролог, хірург або гепатолог, є оцінка вогнищевих уражень печінки. Звичайний клінічний контекст представлений трьома сценаріями:

1. Безсимптомний пацієнт, який під час планового огляду виявляє вогнищеве ураження печінки.

2. Пацієнт з неспецифічними симптомами, у якого виявлені мінімальні зміни в біохімічному профілі печінки і у яких ураження виявлено на рентгенологічних знімках.

3. Чітко симптоматичний пацієнт, який в основному проявляє біль або відчуття ваги у верхньому правому відділі черевного квадранта, із нормальним профілем печінки і у якого на рентгенологічних знімках виявляється вогнищеве ураження і який у деяких випадках має непропорційні розміри для клінічної експресії.

На нашому досвіді, така ситуація є, мабуть, однією з найдраматичніших мотивацій для занепокоєння не лише пацієнтів, які страждають нею, але і їхніх сімей, і, на жаль, багатьох колег, які без належних знань формулюють цікаві етіологічні теорії, рекомендують небезпечні діагностичні втручання і, нарешті, вказують на надмірні терапевтичні процедури, які можуть навіть загрожувати життю пацієнта.

У цьому випуску Колумбійського журналу гастроентерології хірургічна група лікарень Кеннеді та Сан-Хосе-де-Богота має досвід з вогнищевим ураженням печінки із особливими характеристиками, які виявилися гідатидною кістою, і в детальному аналізі яких безпрецедентна можливість збагатитися в академічному плані. Зважаючи на важливість предмета в нашій клінічній практиці, Редакційний комітет вважає, що це є причиною для редакційного коментаря, в якому для його розвитку ми враховуватимемо його основні диференціальні діагнози; і ми окреслимо стратегію, яка, на наш погляд, дозволяє нам ефективно поставити точний діагноз і, отже, його лікування.

Спираючись на знання остаточного діагнозу випадку, опубліковані докторами Гомесом, Кордовою Е та Кордовою А, Кіста Гідатида, та враховуючи вищу поширеність в нашому середовищі (слаборозвинені країни) суб’єктів цього типу, вони будуть розглянуті як основний диференціальний діагноз як піогенний, так і амебічний абсцеси печінки.

Діагностичний та терапевтичний підхід до кіст та абсцесів печінки включає (1-3):

1. Історія хвороби: представляє основні ключі для встановлення діагнозу

2. Передумови географічної епідеміології: виявляє дані, що мають життєво важливе значення у схильності до будь-якого з цих захворювань (3,4).

Найвидатніші характеристики для встановлення діагнозу цього типу захворювань включають: щодо віку амебний абсцес частіше зустрічається у молодих людей, гнійний абсцес у людей похилого віку та гідатидна кіста у дорослих середнього віку. Чоловіки більш схильні до амебних абсцесів. Цей факт, ймовірно, пов’язаний із вищим вмістом заліза в печінці у цієї статі; щодо гнійних абсцесів та кістозної хвороби вигляд подібний для обох статей (2).

Для амебних абсцесів, які живуть або подорожують до ендемічних районів, бідність та погана гігієна є важливими демографічними характеристиками (2).

Щодо кістозної хвороби, проживання в ендемічних районах, зв’язок з козами та іклами є найважливішими епідеміологічними факторами (5) (Рисунок 1).

ураження

На відміну від цього, жодної конкретної демографічної ознаки для гнійного абсцесу печінки не виявлено. Однак іноді повідомляється про асоціацію цієї сутності з гельмінтними інфекціями.

Щодо супутніх медичних патологій, важливо підкреслити, що лише у 20-30% осіб, у яких розвиваються амебні абсцеси печінки, в анамнезі страждали на симптоматичний амебний коліт у місяці, що передував виявленню абсцесу; Варто зазначити, що з тих пір, як амебний коліт історично лікувався імідазолами, частота розвитку амебного абсцесу печінки зросла; не можна сказати, якщо це справжня асоціація або вона залишається лише в площині змішувальної змінної (3,4).

Для розвитку гнійних абсцесів загальноприйнято виявляти в анамнезі операції на черевній порожнині або рентгенологічні, ендоскопічні або хірургічні маніпуляції жовчовивідних шляхів, крім того, що вони пов’язані з внутрішньочеревними запальними процесами (дивертикуліт, апендицит, перфорований рак товстої кишки) 1,4).

Щодо хвороби гідатидів не було описано жодних схильних захворювань (5)./P>

Що стосується клінічного вираження, біль при амебному абсцесі печінки має помірну інтенсивність або описується пацієнтом як "тупий", тоді як у хворих з гнійним абсцесом інтенсивний біль симулює в деяких випадках гострі симптоми живота; контрастує з тими пацієнтами, у яких є гідатидні кісти, які можуть протікати безсимптомно або стосуватися лише дискомфорту в травленні протягом тижнів або місяців, що зазвичай описується як легкий (4,5).

Амебічні абсцеси печінки, як правило, поодинокі (1), піогени, як правило, множинні, а гідатидні кісти мають внутрішньокистозні перегородки; іноді вони пов'язані з дочірніми кістами в решті паренхіми печінки або в інших органах, таких як легені, кістки, мозок, серце та підшлункова залоза (3).

Жовтяниця рідко зустрічається при гідатидних кістах, а також у пацієнтів з амебним абсцесом (деякі групи навіть вважають, що пацієнтам з високим рівнем білірубіну слід призначити пункцію як діагностичний захід для виключення асоційованої бактеріальної інфекції або як терапевтичне втручання); на відміну від вищезазначеного, гнійний абсцес, який виникає при високому рівні білірубіну (1,2).

У цих суб’єктів ми можемо спостерігати мінімальні зміни біохімічного профілю печінки, причому найчастіше підвищена лужна фосфатаза; однак при гнійних абсцесах рівень лужної фосфатази може досягати більш високих рівнів.

Інші характеристики історії хвороби та параклінічних обстежень, що сприяють розробці конструкції, яка дозволяє визначити, з якими із цих сутностей стикаються лікарі, наведені в таблиці 1 (1,4).

Таблиця 1. Порівняння між: піогенними, амебними абсцесами та гідатидними кістами.

З точки зору візуалізації, ультразвук є не тільки найбільш економічним та доступним, але він також виявляє високу чутливість та специфічність у своїй оперативній діяльності, розрізняючи кісту та абсцес. За допомогою осьової томографії ми можемо отримати більше інформації при оцінці стану пацієнта з гнійними абсцесами; Це корисно при оцінці інших органів черевної порожнини, які можуть бути джерелом гнійного абсцесу; крім того, при застосуванні контрастної речовини ураження посилюється; при хворобі гідатидів томографія допомагає нам охарактеризувати перегородки та наявність дочірніх уражень в інших органах (4,5). Нарешті, єдиний внесок, який дає МРТ, полягає в тому, що він є більш чутливим, ніж УЗД та томографія для виявлення невеликих вогнищ ураження.

Нарешті, корисність проколу буде коротко обговорена. Це має діагностичні та терапевтичні цілі у пацієнта з гнійним абсцесом, це може бути показано в деяких випадках амебного абсцесу, коли вони великі, або їх розрив неминучий (вільний край капсули Гліссона менше 1 см) або якщо діагноз сумнівний . При гідатидних кістах пункція практично протипоказана, оскільки витікання кістозного вмісту в порожнину очеревини може спричинити серйозні наслідки, такі як алергічні реакції, що збільшують смертність.

Нарешті, діагностична та терапевтична рекомендації представлені на малюнку 2.

Рисунок 2. Діагностичний підхід у пацієнта з кістою або абсцесом. * Показання до діагностичної пункції: діагностика гнійного абсцесу, критично хворому пацієнту, який потребує термінової діагностики, відмова у початковій терапевтичній відповіді.

1. Ahmed M, McAdam KP, Sturm AW, Hussain R. Системні прояви інвазивного амебіазу. Clin Inf Dis 1992; 15: 974-982.

2. Seeto RK, Rockey DC, піогенний абсцес печінки, зміни в етіології, лікуванні та результатах. Медицина 1996; 75: 99-113.

3. Морріс Д.Л. Ехінокок печінки. Кишка 1994; 35: 1517-1518.

4. Barnes PF, DeCock KM, Reynolds TN, Ralls PW. Порівняння амебічного та піогенного абсцесу печінки. Медицина 1987; 66: 472-483.

5. Готтштейн Б, Райхен Дж. Ехінококоз/гідатидоз. В: Cook GC (вид). Тропічні хвороби Менсона. Лондон: Сондерс; 1996.

Весь вміст цього журналу, за винятком випадків, коли зазначено інше, ліцензовано за ліцензією Creative Commons Attribution