Вступ

Жовчнокам’яна хвороба та порушення обміну жовчовивідних процесів призводять до ряду обмінних процесів, які негативно впливають на кишкову флору.

хворобою

Ідея усунення каменів у жовчному міхурі без хірургічного втручання простежується у першій половині ХХ століття, коли перше розчинення каменів вдалося в 1937 році. Але бажання радикально викорінити цю хворобу ще не виконано. Досягнення хірургічних та ендоскопічних методів, постійне скорочення лікарняної допомоги, а потім переважно безсимптомне полегшення протягом усього життя стали успішними змаганнями для тривалого прийому ліків. Деякі процедури все ще дотримуються перорального кам'яного каміння, екстракорпоральної терапії ударними хвилями (ESWL), тоді як інші (пряме кам'яне каменеутворення) не були включені до звичайних процедур.

80% каменів у жовчному міхурі - це холестеринові камені, розчинні в хенодезоксихолевій кислоті (CDCA) та пізніше синтезованій урсодезоксихолевій кислоті (UDCA), що має набагато менше побічних ефектів. Продемонстровані ефекти пригнічення синтезу холестерину на рівні ферментів, зменшення кишкового всмоктування холестерину та зменшення виведення холестерину з печінкою (6,9).

Ротові камені в жовчному міхурі

Основними умовами розчинення жовчного каменю в ротовій порожнині є: холестериновий камінь (який не дає позитивної рентгенівської тіні), розмір менше 15 мм, скорочується жовчний міхур і проникні жовчні протоки. Оскільки аналіз каменів неможливо виконати, 10-12% рентгенонегативних каменів також можуть бути пігментними каменями. За визначенням, UDCA не слід застосовувати при гострому холециститі, жовчних каменях, вагітності, виразковій хворобі, запущених захворюваннях печінки. Ліки, що містять фібрат, естроген, алюміній та холестирамін, не слід приймати одночасно. Побічні ефекти лікування можуть включати: діарею на 5-10%, підвищення рівня ферментів трансаміназ на 15%, підвищення рівня холестерину ЛПНЩ на 15%. Зморщені камені можуть потрапити в кістозну протоку або спричинити судоми в 10-15%, що можна вирішити хірургічним шляхом. Вміст вапна в каменях може збільшуватися під час обробки. Два типи препаратів жовчних кислот можна поєднувати, і бажано приймати їх в одній дозі ввечері. Вапнування в жовчнокам’яній хворобі відбувається в 10%, що також запобігає розчиненню каменю.

Ідеально підходить для видалення жовчнокам’яної хвороби молода, худа пацієнтка середнього віку з дрібними рухомими каменями, що викликає скаргу. Враховуючи всі протипоказання, 15–20% хворих на жовчнокам’яну хворобу підходять лише для цього лікування. Ідеальним кандидатом (для якого камені, що викликають скаргу не більше 5 мм) є лише 5% (2). Лікування може тривати рік-два, подальшого успіху не очікується. Однак 80-90% холестеринових каменів розміром менше 5 мм можуть зникнути. Важливо продовжувати лікування протягом трьох місяців після того, як камені зникли. Після лікування необхідний постійний моніторинг, оскільки протягом п'яти років можна очікувати 50% рецидивів. Деякі дослідження пропонують підтримуючу терапію жовчними кислотами у низьких дозах і навіть НПЗЗ (1). Важливо, щоб повторне лікування було розпочато якомога швидше у разі рецидиву. Ймовірно, що повторний камінь також містить холестерин і, отже, легко розчиняється. Існує також рідкий препарат UDCA для лікування дітей, хоча в Угорщині він недоступний.

Який стандарт дослідження при відборі пацієнтів? Рентгенонегативність та оцінка функції жовчного міхура досліджували за допомогою пероральної холоецистографії. Однак із розвитком методу ультразвукового дослідження та покращенням роздільної здатності ця методологія була витіснена з діагностики. Внутрішньовенна холецистографія сьогодні також не проводиться через її побічні ефекти. Рентген рідної жовчі є недостатньо чутливим методом для виявлення кальцифікації. КТ дорого коштує, тому це не є звичайною процедурою для визначення каменів у жовчному міхурі. Залишився метод УЗД, при якому можна було добре судити про скорочення жовчного міхура та розмір каменів. До 10-20% непрореаговали каменів належать ті, що містять пігмент і вапно.

Екстракорпоральне лікування ударною хвилею (ESWL)

Лікування ESWL намагалося відтворити дуже хороші результати дроблення каменів у нирках - з меншим успіхом. З моменту першого досвіду минуло 20 років, тому показання та протипоказання викристалізувались. Одиночний камінь з негативною рентгенівською тінню менше 20 мм ідеально підходить для процедури. Для мультиплексних або більших каменів результати нижче 50%. Тільки у випадку каменів, що викликають скарги, при наявності функціонуючого жовчного міхура, проникних жовчних проток, холестеринових каменів (менше 4), показане обстеження. Для каменів розміром менше 5 мм рекомендується розчинення всередину. Максимальний розмір загального діаметра (3 см) та загального обсягу (15 см3) також визначали для кількох каменів. Камені фрагментовані високоенергетичними сфокусованими ударними хвилями, так що утворюється сміття спорожняється через dusticus cysticus. Для отримання фрагментів розміром менше 3 мм, 1000-10 000 сфокусованих ударних хвиль, для досягнення цього потрібно 2-5 обробок. Тут також діють протипоказання до видалення жовчного каменю через рот, але навіть кардіостимулятор, аневризма аорти, кісти живота, панкреатит є факторами виключення.

Побічні ефекти, як правило, помірні та короткочасні: гематурія, петехії, легкий панкреатит, холецистит, обструктивний жовтяник виникають у 2-10%, спазм жовчі у 20-40%. Субкапулярна гематома - серйозне, але рідкісне ускладнення. Орієнтація на жовчнокам’яну хворобу є складнішою (УЗД, рідше під рентгенологічним контролем) у пацієнтів із зайвою вагою. Однак 5-10% переносять операцію. Згідно з різними дослідженнями, повноцінне жебрацтво є успішним на 50-70% за рік. П’ятирічний рецидив становить 30-50%. Для каменів у жовчних протоках, де ендоскопічне видалення каменю було невдалим, ESWL може бути виконаний з ефективністю близько 70%. Тест також поєднується з EST, тому результат може становити 80-90%. Летальність лікування становить 0-3,6%. Профілактика антибіотиками є абсолютно необхідною, оскільки може розвинутися септичний холангіт. Після процедури показано лікування UDCA протягом 3-9 місяців для подальшого розчинення фрагментів. Страховик також надає 90% субсидію на розчинення дрібних каменів, що залишились після лікування. Лікування внутрішньопечінкових каменів ESWL є рідкісною, але дуже важливою процедурою для запобігання резекції печінки.

Безпосереднє видалення каменю

Взаємозв'язок між кишковою флорою та метаболізмом жовчних кислот

Жовчні кислоти зазвичай не мають шкідливого впливу на нормальну флору кишечника із кінцевої клубової кишки, де вони найбільш засвоюються. Однак при захворюваннях жовчі екскреція жовчних кислот може стати нерегулярною і можуть виникати симптоми діареї. Пошкоджена мікрофлора шлунково-кишкового тракту. Також можуть утворюватися токсичні, мутагенні та карциноїдні речовини (7). Також було показано, що метаболізм жовчної кислоти відіграє певну роль у розвитку карциноми товстої кишки (11). При жовчнокам’яній хворобі ризик розвитку карциноми підвищений, оскільки бактеріальний обмін холестерину жовчних кислот змінений. Пробіотики, тобто мікробіологічні добавки, що відновлюють бактеріальний баланс в кишечнику, вносять корисні зміни. Під час імуномодуляції, спричиненої мікроорганізмами, рівень несприятливих метаболітів знижується, а також зникають неприємні соматичні симптоми: діарея, здуття живота, дискомфорт у животі (4, 5, 10). Найпростіший спосіб виявити зміну бактеріальної флори - це провести непрямий тест на дихання H2. У разі патології ми можемо незабаром виправити патологічні відхилення кишкової флори, приймаючи пробіотики (3.8).

Резюме

Нехірургічне вирішення жовчнокам’яної хвороби є успішним у меншості випадків. Змінений метаболізм жовчних кислот та пошкодження флори кишечника безумовно вимагають видалення жовчнокам’яної хвороби, пов’язаної зі скаргою.

Відповідне показання та вибір пацієнта, а також протипоказання є важливими для неоперативного розчинення каменів у жовчному міхурі. Точна класифікація каменів перед лікуванням, яка часто можлива при каменях у нирках, неможлива. З оральних тестів візуалізації важливим є ультразвук. Дослідження з посиленням контрасту були виключені з діагнозу. Власні рентгенівські промені часто не інформативні, а КТ та МР черевної порожнини дорогі. Пероральне лікування жовчними кислотами ефективно лише у 10% каменів як підтримуюче лікування після ЕШЛ для зменшення рецидивів. Препарати, що застосовуються при прямому розчиненні каменю, не мають широкого поширення через їх побічні ефекти. Лапароскопічна холецистектомія стала важливим рішенням для холецистолітіазу, який викликає скарги. У 10-20% випадків розглядається альтернативне рішення, якщо ризик хірургічного втручання високий або пацієнт відмовляється від операції.

Патологічні зміни кишкової флори, спричинені метаболізмом жовчних кислот, можуть бути вирішені шляхом введення пробіотиків.

Література

  1. Сильфон CF, Berger DH, Crass RA: Управління жовчнокам’яною хворобою Am Fam Physician 2005, 72: 637-642
  2. Colecchia A et al.: Чи можна передбачити клінічний перебіг жовчнокам’яної хвороби? Корисність оцінки моторики жовчного міхура в клінічних умовах Am J Gastroent 2006, 101 (11): 2576-2581
  3. Drisko, J.A.: Giles, CK, Bischoff, BJ: Пробіотики для підтримки здоров'я та профілактики захворювань. Alternative Med Rev 2003, 8, 2-5
  4. Деметра П.: Можливості використання пробіотиків при шлунково-кишкових захворюваннях. LAM 2006, 16 (1), 41-47
  5. Фіглер М., Раб Р.: Про- та пребіотики в шлунково-кишковому тракті. Наука про харчування, 2004 Інтернет (www.taplalkozastudománymarketing.hu)
  6. Гуаріно М.П. та ін.: Короткочасне лікування урсодезоксихолевою кислотою покращує обмін жовчі в жовчному міхурі у пацієнтів з жовчнокам’яною хворобою: рандомізоване дослідження Neurogastroenterology and Motility 2005, 17 (5): 680685
  7. Гофманн, А.Ф., Екманн, Л.: Як жовчні кислоти забезпечують захист слизової оболонки кишечника від бактерій? Proceedings of the National Scientes of the USA 2006, 21 (3), 4333-4334
  8. Лакатос Г., Тулассай З.: Пробіотики при шлунково-кишкових захворюваннях. Кружляти. Гетіл. 2009, 150 (19): 883-894
  9. Petroni ML et al.: Урсодезоксихолева кислота окремо або з хенодезоксихолевою кислотою для розчинення каменів у жовчному холестерині: рандомізоване багатоцентрове дослідження. Британо-італійська дослідницька група. Aliment Pharmacol Ther 2001, 15: 123-128
  10. Т. Самосі: Коли і як ми лікуємо надмірне розростання бактерій тонкої кишки? Форум сімейної медицини, 2005, 6, 18-21
  11. Wollowski, I., Rechkemmer, G., Pool-Zobel, BL.: Захисна роль пробіотиків та пребіотиків при раку товстої кишки. Am J Clin Nutrition, 2001, 73 (2): 451S-455S

Доктор Дьєрдж Секелі
Столична муніципалітет Св. Івана лікарня
І. Кафедра внутрішньої медицини та гастроентерології