Застосування ліків від остеопорозу

Ліки за рецептом від остеопорозу

Р.ESUMEN

Ключові слова. Остеопороз. Замісна гормональна терапія. Біфосфонати. Ралоксифен. Кальцитонін.


ВСТУП
Остеопороз полягає у зменшенні кісткової маси разом із зміною мікроархітектури кістки, що спричиняє збільшення крихкості та підвищений ризик переломів 1. Це фактор ризику, який зростає з віком, особливо у жінок у постменопаузі, у яких спостерігається прискорене зменшення кісткової маси. Остеопороз та падіння у літніх людей схильні до появи переломів хребців, дистальних відділів передпліччя та кульшового суглоба.

Переломи стегна мають найбільше соціальне, медичне та економічне значення. Логічно, що старіння населення говорить про те, що в майбутньому поширеність цієї хвороби зростатиме. В Іспанії захворюваність жінок старше 50 років демонструє певну мінливість між різними регіонами, але значно нижча, ніж у інших місцях, таких як скандинавські країни 2,3. Якщо переломи стегна, зафіксовані в SNS-O у 2002 р., Аналізуються відповідно до статі та віку, то спостерігається, що частота захворюваності значно зростає після 70 років. Тоді почали чітко розрізняти чоловіків і жінок, і захворюваність була більшою серед жінок. Ця диспропорція між статями, як правило, дещо зменшується після 90 років (рис. 1).

ліків

З бісфосфонатами та ралоксифеном ми спостерігаємо зворотне явище. Відносне вживання бісфосфонатів помірно зросло протягом перших 4 років дослідження та більш помітно протягом останнього року, збільшившись з 12 до 32% протягом оцінюваного періоду. Серед бісфосфонатів у 2002 році в ДДД найбільше використовували алендронат (81,5%), за яким слідував ризедронат (17,3%). Застосування етидронату було незначним (1,2%).

Ралоксифен вийшов на ринок у лютому 1999 р. З тих пір він мав дуже стрімке зростання, яке за останні півтора року дещо зменшилось, таким чином, що воно досягло 14% від загальної кількості.

Кальцитоніни підтримують постійний рівень використання протягом часу, який коливається від 6-9%. Спостерігається, що його використання є циклічним, таким чином, що воно збільшується в зимові місяці, а зменшується влітку (рис. 5).


Кращим способом введення є назальний. Протягом досліджуваного періоду частка кальцитоніну в носі щодо загальної кількості зросла. У 1998 році назальний прийом становив 69,0% у ДДД, показник, який поступово збільшився до 97,1% у 2002 році, тому можна сказати, що використання ін'єкційного кальцитоніну в даний час є залишковим.

Споживання кальцію постійно зростало протягом досліджуваних п’яти років - від 5 до 9 DHD. Однак використання кальцію в монотерапії за цей час дещо зменшилось. Глобальне збільшення, про яке говорилося вище, виробляється за рахунок значного збільшення використання асоціації кальцію та вітаміну D, оскільки його використання помножується на 5 з урахуванням початку та кінця зазначеного періоду (рис. 6).

Застосування цих препаратів у 2002 р. За напрямами охорони здоров’я наведено в таблиці 1.

Однак, виходячи з наявних на даний момент доказів, можна сказати, що місце ЗГТ у профілактиці переломів буде обмежено жінками в перименопаузі з вегетативними симптомами та ризиком переломів кісток.

Бісфосфонати
Першим препаратом у цій групі був етидронат. Немає інформації про його можливу ефективність для запобігання переломів стегна. Що стосується його корисності при переломах хребців, то в клінічному дослідженні не було виявлено суттєвих відмінностей порівняно з плацебо, 13, в той час як в іншому виявлені суттєві відмінності на користь етидронату в групі жінок із 3 і більше переломами хребців до початку дослідження 14 . До обмеженої ефективності препарату додається висока частота побічних ефектів. При тривалому лікуванні та у високих дозах реєструвались випадки остеомаляції та аномалії мінералізації. Цих проблем можна уникнути, застосовуючи менші дози (400 мг/добу) та періодично (2 тижні), а потім періоди відпочинку (11-13 тижнів), коли вводять кальцій і вітамін D. Хоча використання етидронату в Наваррі було лише 1,2% від загальної кількості бісфосфонатів, немає підстав виправдовувати використання цього препарату, і було б бажано, щоб його використання повністю припинилося.

Згодом алендронат був проданий. Опубліковано три клінічні випробування, що оцінюють ефективність препарату у профілактиці переломів стегна 15-17. У двох із цих досліджень 15,17 не виявлено суттєвих відмінностей між алендронатом та плацебо. В іншому дослідженні було виявлено 16 відмінностей на користь алендронату, хоча і на межі статистичної значущості [RR = 0,49 (0,23-0,99)]. Мета-аналіз, що поєднує ці три дослідження, показує, що між алендронатом та плацебо18 немає суттєвих відмінностей [АБО = 0,64 (0,40-1,01)]. З іншого боку, був опублікований аналіз економічної ефективності алендронату в порівнянні з плацебо, в якому зазначено, що використання препарату для профілактики переломів стегна у жінок із встановленим остеопорозом не є виправданим 19 .

Щодо ролі алендронату у переломах хребців, згаданий мета-аналіз 18 включає 4 клінічні випробування, що оцінюють цю змінну 15-17,20. Отримане зниження ризику становило 46% [АБО = 0,54 (0,45-0,66)]. NNT, що спостерігаються в клінічних випробуваннях, варіюються від 14 пацієнтів старше 3 років до 59 протягом 4 років.

Щодо ефективності ризедронату при переломах хребців, два дослідження, що оцінюють цю змінну 22,21, показують зниження ризику відповідно на 49% [RR = 0,51 (0,36-0,73)], NNT = 11 пацієнтів протягом 3 років і 41% [RR = 0,59 (0,43-0,82)], NNT = 32 пацієнти протягом 3 років.

Кальцій і вітамін D
Опубліковано багато досліджень, що оцінюють вплив кальцію на монотерапію або пов’язані з вітаміном D, хоча серед них існує велика неоднорідність, що перешкоджає проведенню мета-аналізу 28. Серед тих, хто має найбільшу методологічну строгість, є два клінічні випробування, які вимірюють ефекти асоціації кальцію та вітаміну D у профілактиці переломів. У першому з них спостерігалося зниження ризику переломів стегна на 27% [RR = 0,73 (0,62-0,84)] та NNT = 36 пацієнтів протягом 3 років 29. В іншому дослідженні не оцінюються виключно переломи кульшового суглоба, а «невертебральні переломи», реєструючи зниження ризику на 50% [RR = 0,50 (0,2-0,9)] та NNT = 15 пацієнтів протягом 3 років ± ви 30 .

Глобальне вживання наркотиків
Старіння населення свідчить про те, що поширеність остеопорозу в короткостроковій перспективі зросте. Однак ефективність препаратів, які зазвичай застосовуються для профілактики переломів стегна, незначна або взагалі відсутня. У цьому сенсі слід зробити виняток із ЗГТ, але потенційне збільшення серцево-судинного ризику та раку молочної залози, яке, здається, походить від його застосування, є значним обмеженням. Іншим вартим уваги аспектом є те, що в клінічних випробуваннях, проведених з цими препаратами, рівень відсіву дуже високий, і, ймовірно, вищий у клінічній практиці. Нещодавно випускаються щотижневі презентації алендронату та ризедронату. Здається, вони переносяться дещо краще, ніж щоденні, і що вони могли б сприяти кращому дотриманню, хоча цей останній аспект не продемонстрований. Тому було б зручно проводити дослідження результатів здоров’я, щоб оцінити ефективність цих препаратів.

Висновки
Профіль вживання наркотиків при остеопорозі суттєво відрізняється залежно від типу спеціаліста, який призначив. Було б зручно гомогенізувати підхід до запобігання переломів кісток. За період 1998-2002 рр. Споживання наркотиків у Наваррі збільшилось на 85,6% у DHD. Було б бажано оцінити наслідки використання цих препаратів для здоров'я у клінічній практиці, враховуючи помірні результати ефективності, отримані в ході клінічних випробувань. Подальше слід сприяти застосуванню кальцію через його потенціал у профілактиці переломів стегна порівняно з іншими фармакологічними альтернативами. Відносне вживання ралоксифену та кальцитонінів здається надмірним.

БІБЛІОГРАФІЯ

1. Конференція з розвитку консенсусу: діагностика, профілактика та лікування остеопорозу. Am J Med 1993; 94: 646-650. [Посилання]

3. Izquierdo M, Ochoa C, Sánchez I, Hidalgo H, Lozano del Valle F, MartÃn R. Епідеміологія остеопоротичного перелому стегна в провінції Замора (1993). Rev Esp Salud PÃblica 1997; 71: 357-367. [Посилання]

4. Togerson DJ, Bell-Syer SE. Замісна гормональна терапія та профілактика переломів хребців. Мета-аналіз рандомізованих досліджень. JAMA 2001; 285: 2891-2897. [Посилання]

5. Біндер Е.Ф., Вільямс Д.Б., Шехтман К.Б., Джефф Д.Б., Корт В.М. Вплив замісної гормональної терапії на ліпіди в сироватці крові у жінок похилого віку. Рандомізоване, контрольоване плацебо дослідження. Ann Intern Med 2001; 134; 754-760. [Посилання]

6. Hulley S, Grady D, Bush T, Furberg C, Herrington D, Riggs B et al. Рандомізоване дослідження естрогену та прогестину для вторинної профілактики ішемічної хвороби серця у жінок у постменопаузі (HERS). Дослідницька група. ДЖАМА 1998; 280: 605-613. [Посилання]

7. Грейді Д, Герінгтон Д, Біттнер В, Блюменталь Р, Девідсон М, Хлаткі М та ін. Результати серцево-судинних захворювань протягом 6,8 років гормональної терапії: спостереження за дослідженням серця та естрогену/прогестину (HERS II). JAMA 2002; 288: 49-57. [Посилання]

8. Hulley S, Furberg C, Barrett-Connor E, Cauley J, Grady D, Haskell W et al. Результати несерцево-судинних захворювань протягом 6,8 років гормональної терапії: спостереження за дослідженням серця та естрогену/прогестину (HERS II). JAMA 2002; 288: 58-66. [Посилання]

9. Слідчі Ініціативи охорони здоров’я жінок. Ризики та переваги естрогену та прогестину у здорових жінок у постменопаузі. Основні результати рандомізованого контрольованого дослідження ініціативи охорони здоров'я жінок. JAMA 2002; 288: 321-333. [Посилання]

10. Vongpatanasin W, Tuncel M, Wang Z, Arbique D, Mehrad B, Jialal I. Диференціальні ефекти пероральної та трансдермальної замісної естрогенної терапії на С-реактивний білок у жінок у постменопаузі. J Am Coll Cardiology 2003; 41: 1358-1363. [Посилання]

11. Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, Knickerbocker RK, Nickelsen T, Genant HK et al. Зниження ризику переломів хребців у жінок у постменопаузі з остеопорозом, які отримували ралоксифен. Результати 3-річного рандомізованого клінічного дослідження. JAMA 1999; 282: 637-645. [Посилання]

12. Barrett-Connor E, Grady D, Sashegyi A, Anderson PW, Cox DA, Hoszowski K et al. Ралоксифен та серцево-судинні події у остеопоротичних жінок у постменопаузі: чотирирічні результати рандомізованого дослідження MORE (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation). JAMA 2002; 287: 847-857. [Посилання]

13. Шторм Т, Тамсборг Г., Штейніче Т, Генент Х.К., Соренсен О.Х. Вплив періодичної циклічної терапії етидронатом на кісткову масу та частоту переломів у жінок із постменопаузальним остеопорозом. N Engl J Med 1990; 322: 1265-1271. [Посилання]

14. Харріс СТ, Уоттс Н.Б., Джексон Р.Д., Генент Х.К., Васніч Р.Д., Росс П. та ін. Чотирирічне дослідження періодичного циклічного лікування етидронатом постменопаузального остеопорозу: три роки сліпої терапії з наступним роком відкритої терапії. Am J Med 1993; 95: 557-567. [Посилання]

15. Liberman UA, Weiss SR, Broll J, Minne HW, Hui Q, Bell N et al. Вплив орального алендронату на мінеральну щільність кісток та частоту переломів при постменопаузальному остеопорозі. N Engl J Med 1995; 333: 1437-1443. [Посилання]

16. Блек DM, Каммінгс SR, Karpf DB, Cauley JA, Thompson DE, Nevitt MC та ін. Рандомізоване дослідження впливу алендронату на перелом ризику у жінок з наявними переломами хребців. Lancet 1996; 348: 1535-1541. [Посилання]

17. Каммінгс SR, Чорний DM, Томпсон D, Applegate WB, Баррет-Коннор E, Musliner T та ін. Вплив алендронату на ризик переломів у жінок з низькою щільністю кісткової тканини, але без переломів хребців. Результати дослідження втручання у перелом. ДЖАМА 1998; 280: 2077-2082. [Посилання]

18. Arboleya LR, Morales A, Fiter J. Вплив алендронату на мінеральну щільність кісток та частоту переломів у жінок у постменопаузі з остеопорозом. Мета-аналіз опублікованих досліджень. Med Clin (Barc) 2000; 114 (Додаток 2): 79-84. [Посилання]

19. Rodríguez C, Fidalgo ML, Rubio S. Аналіз економічної ефективності алендронату проти плацебо для профілактики переломів стегна. Атен Прим 1999; 24: 390-396. [Посилання]

20. Bone HG, Downs RW, Tucci JR, Harris ST, Weinstein R, Licata AA et al. Взаємозв'язок доза-реакція для лікування алендронатом у жінок літнього віку з остеопорозом. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 265-274. [Посилання]

21. Harris ST, Watts NB, Genent HK, McKeever CD, Hangartner T, Keller M et al. Вплив лікування ризедронатом на переломи хребців та нехребців у жінок із постменопаузальним остеопорозом: рандомізоване контрольоване дослідження. JAMA 1999; 282: 1344-1352. [Посилання]

22. Reginster JY, Minne HW, Sorensen OH, Hooper M, Roux C, Brandi ML et al. Ефективність хребців за допомогою терапії ризедронатом (VERT). Рандомізоване дослідження впливу ризедронату на переломи хребців у жінок із встановленим постменопаузальним остеопорозом. Остеопороз Int 2000; 11: 83-91. [Посилання]

23. McClung MR, Geusens P, Miller PD, Zippel H, Bensen WG, Roux C et al. Вплив ризедронату на ризик перелому стегна у літніх жінок. N Engl J Med 2001; 344: 333-340. [Посилання]

24. Lanza FL, Schwartz H, Sahba B, Malaty HN, Musliner T, Reyes R et al. Ендоскопічне порівняння ефектів алендронату та ризедронату на слизові оболонки верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Am J Gastroenterol 2000; 95: 31112-31117. [Посилання]

25. Lanza FL, Hunt RH, Thomson AB, Prvenza JM, Blank MA. Ендоскопічне порівняння езофагеального та гастродуоденального ефектів ризедронату та алендронату у жінок у постменопаузі. Гастроентерологія 2000; 119: 631-638. [Посилання]

26. Chesnut CH, Silverman S, Andriano K, Genent H, Gimona A, Harris S et al. Рандомізоване дослідження назального спрею кальцитоніну лосося у жінок у постменопаузі з встановленим остеопорозом: дослідження запобігання рецидиву остеопоротичних переломів. Am J Med 2000; 109: 267-276. [Посилання]

27. Каммінгс С.Р., Чапурлат Р.Д. Що доводить PROOF щодо кальцитоніну та клінічних випробувань [редакційна стаття]. Am J Med 2000; 109: 330-331. [Посилання]

28. Valecillo G, Dеz A, Carbonell J, González J. Лікування остеопорозу кальцієм та вітаміном D. Систематичний огляд. Med Clin (Barc) 2000; 115: 46-51. [Посилання]

29. Chapuy MC, Arlot ME, Delmas PD, Meunier PJ. Вплив лікування кальцієм та холекальциферолом протягом трьох років на переломи стегна у літніх жінок. Brit Med J 1994; 308: 1081-1082. [Посилання]

30. Доусон-Хьюз Б, Гарріс С.С., Кралл Е.А., Даллал Г.Е. Вплив добавок кальцію та вітаміну D на щільність кісток у чоловіків та жінок віком від 65 років. N Engl J Med 1997; 337: 670-676. [Посилання]

В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons