Rev Méd Чилі 2005; 133: 1441-1448

СТАТТІ ДО СЛІДУ

Застосування плазмаферезу у критичних одиницях пацієнта

Показання, побічні ефекти та результати плазмаферезу у пацієнтів з критичною допомогою

Карлос Бенітес Га, Макс Андресен 1, Гонсало Фаріас Г б, Кармен Кастільо Са, Маурісіо Енрікес Ва, Хайме Перейра 2 .

1 відділення інтенсивної терапії, програма інтенсивної медицини, 2 відділення гематології, клінічна лікарня медичного факультету Папського університету католицького університету
Мешканець програми внутрішньої медицини Університету Понтифіції Католіки Чилі.
b Сьомий курс стажування з медицини в Понтифіканському університеті католицького де Чилі.

(Ключові слова: Плазмаферез; Фіолетовий, тромбоцитопенічний; Васкуліт)

З різним ступенем доказовості плазмаферез застосовувався в терапії різних патологій, особливо застосовуючись у ревматологічних, гематологічних та неврологічних областях 1 .

Плазмаферез був спочатку описаний в 1914 р. Абелем та співавт. 2, який придумав цей термін із грецької apairesos (взяти силою). Під час цієї процедури плазма та образні елементи крові відокремлюються або центрифугуванням, або використанням мембран. Таким чином витягується «гуморальний фактор», що спричиняє хворобу, а видалений об’єм замінюється плазмою або альбуміном, як вимагає патологія та конкретна ситуація пацієнта. Екстракція об'єму плазми видаляє приблизно 65% внутрішньосудинного компонента 3 .

Описано кілька можливих механізмів дії. Таким чином, у випадку тромботичних мікроангіопатій видалення аутоантитіл типу IgG відіграватиме фундаментальну роль, яка пригнічує активність металопротеїнази ADAMTS-13, ферменту, який, діючи на фактор фон Віллебранда, зменшує розмір мультимерів дуже висока молекулярна маса, що сприяє адгезії та агрегації тромбоцитів у судинній стінці. В інших пацієнтів його ефект буде зумовлений вилученням антитіл IgG, що перешкоджатиме адекватній локалізації ADAMTS-13 на ендотеліальній поверхні. .

При ревматологічних патологіях його сприятливий ефект надаватиметься усуненням, ймовірно, патогенних факторів циркуляції, посиленням імунорегуляції та поліпшенням функції ретикуло-ендотеліальної системи, а також можливим впливом на субпопуляції Т-клітин шляхом видалення деяких циркулюючі фактори 5 .

Загалом, інформація щодо розподілу патогенних факторів у внутрішньо- та позасудинному відділах, швидкості синтезу та кінетики невідома, і, як звичайне вимірювання факторів, що підлягають видаленню, як кількість процедур, їх частота, так і обсяг до обмін буде залежати від захворювання, яке потрібно лікувати, та індивідуальної реакції кожного пацієнта.

Повідомлялося про різні побічні ефекти при застосуванні цієї процедури. Найбільш частими є: парестезії (викликані гіпокальціємією, що виробляється цитратом), судоми та кропив'янка 6. Інші пов’язані із змінами об’єму крові, змінами електроліту та коагуляції, інфекціями та навіть смертністю (до 0,05%) 7. У всьому світі рівень побічних ефектів у найважливіших описаних серіях коливається від 4,3 до 9,7% 7-9 .

Метою цього дослідження було передавати наш досвід використання цієї процедури у важкохворих пацієнтів, враховуючи обмеженість даних на національному рівні, з акцентом на відповідні клінічні аспекти, такі як: кількість процедур, необхідних для кожного пацієнта, показання, характеристики лікуваних пацієнтів та побічні ефекти, пов’язані із зареєстрованою процедурою.

Матеріали і методи

Ретроспективно вивчались характеристики пацієнтів, які проходили плазмаферез у 4 критичних відділеннях лікарні лікарні Clínico de la Pontificia Universidad Catolica de Chile, з січня 2001 р. По травень 2003 р., Реєструючи: вказівку плазмаферезу, кількість процедур, побічні ефекти, біохімічні параметри та клінічна еволюція, оцінена за балами APACHE II (Оцінка гострої фізіології та хронічного здоров'я) і SOFA (Послідовна оцінка відмови органів) 10,11, виміряне до (безпосередньо перед початком плазмаферезу), протягом (як мінімум, через 48 годин після початку плазмаферезу) та після (визначається до 96 годин після завершення курсу плазмаферезу) до процедури.

Наявність таких ускладнень, як: гіпокальціємія, гіпотонія, гіпокаліємія, інфекції щодо процедури, механічні та інфекційні ускладнення встановлення центрального венозного катетера та зміни коагуляції реєстрували цілеспрямовано.

Кількість та тип препаратів крові, які отримували пацієнти, визначали кількісно, ​​за винятком тих, що використовувались як об'ємне заміщення під час процедури; використання очисних терапій (гемодіаліз, гемофільтрація, гемодіафільтрація), потреба в ШВЛ, використання антибіотиків та вазоактивних препаратів.

Сприятливий розвиток був визначений як такий, при якому можна було виявити поліпшення як клінічних, так і лабораторних показників, залежно від патології, яка мотивувала використання плазмаферезу. Несприятливим визначали таку еволюцію, при якій неможливо було перевірити поліпшення клінічних або лабораторних показників щодо використання методики, змушені вдаватися до альтернативної або суто підтримуючої терапії.

Загальна кількість померлих пацієнтів була підрахована щодо події, яка мотивувала використання плазмаферезу.

Процедура плазмаферезу. Було використано модельний пристрій COBE-спектрів, що використовує двоступеневу камеру безперервного розділення потоку. Для проведення плазмаферезу були встановлені катетери центрального венозного гемодіалізу з подвійним просвітом яремним або стегновим шляхом. Процедури були запрограмовані на видалення плазмового обсягу на процедуру (приблизно 40 куб. См/кг), який замінювали свіжозамороженою плазмою (ПФК) або 5% розчинами альбуміну, якщо це доречно. Розчини альбуміну вводили зі швидкістю 80-90 куб./Хв, а ПФК - 45-60 куб./Хв. Концентрація цитрату в кожній одиниці ПФК становила 0,83 г/100 см3. Профілактичні розчини кальцію не вводили регулярно, їх застосовували, якщо у пацієнта був хоча б один епізод симптоматичної гіпокальціємії.

Статистика. Дані аналізували за допомогою комп’ютерної програми SPSS 10.0.

Порівняння між змінними проводили за допомогою t-критерію Стьюдента для парних зразків та дисперсійного аналізу для повторних вимірювань та тесту множинних порівнянь Bonferroni, визначаючи значення р менше 0,05 як значуще.

Було обстежено двадцять пацієнтів (11 жінок), середній вік становив 48,7 ± 17,9 років (діапазон від 15 до 80 років), у яких було проведено 141 процедуру (середнє значення: 7,1 ± 3,3 процедури; діапазон: від 2 до 14), госпіталізація тривала 27,3 ± 19,6 дня в середньому (від 6 до 59 днів). Загальні характеристики та еволюція кожного з досліджуваних пацієнтів наведені в таблиці 1. Часта наявність ревматологічних захворювань (30% випадків) виділяється при супутньому супутньому захворюванні: реактивний артрит (1), хвороба Вегенера (1), попередній альвеолярний крововилив (1), ювенільний ревматоїдний артрит (1), синдром Шегрена (1), серонегативний артрит (1), артеріальна гіпертензія (ГТ) (20%) та рак (рак молочної залози, неходжкинська лімфома кишечника та метастатичний рак) (15 %).

Що стосується показань до плазмаферезу, то найбільш частим був тромботична тромбоцитопенічна пурпура (ТТП) (45% випадків) та васкуліт дрібних судин (30%), останні випадки в контексті системної червоної вовчака (СЧВ) у 2 випадках - гранулематоз Вегенера у 2 випадках мікроскопічний поліангіїт у 1 випадку та антифосфоліпідний синдром (APS) (табл. 2).

Вилучений об'єм замінювали свіжозамороженою плазмою (ПФК) у випадках ТТФ (41,8% аферезу) та альбуміном у решті випадків. Деякі з проаналізованих пацієнтів отримували як ПФУ, так і альбумін, що пояснювалося двома ситуаціями: 1) розвитком коагулопатії з ексклюзивним запасом альбуміну та 2) відсутністю достатньої кількості ПФУ для проведення заміни в 1 випадку. Без урахування ПФК, що застосовується під час процедури, інші використовувані препарати крові детально описані в таблиці 3.

Проаналізовані пацієнти були дуже складними, що можна побачити за значною кількістю, яка потребувала вазоактивних препаратів (28%), штучної вентиляції легенів (31%) або процедур ниркового очищення (26%). Крім того, 80% пацієнтів отримували антимікробну терапію, а ще 80% отримували імунодепресанти (стероїди та цитотоксичні препарати) (Таблиця 4).

Не було різниці у частоті ускладнень при аналізі за показаннями до плазмаферезу. Однак при аналізі частоти ускладнень за віковими групами (15-39, 40-49, 50-55, 56-60 і старше 60 років), у тих, хто старше 40 років, частота гіпотонії була вищою (р = 0,042) а у людей старше 50 років частота еритеми була більшою (р = 0,026), слід зазначити, що це останнє ускладнення мало місце лише у пацієнтів, які використовували плазму в процедурі та їй керували з тимчасовим припиненням процедури та прийому антигістамінних препаратів.

Показники тяжкості та дисфункції використовуваних органів (APACHE II та SOFA), оцінені під час та після процедури, суттєво впали в кінці терапії (p

75% досліджуваних пацієнтів мали сприятливий розвиток, а 25% - розвиток, класифікований як несприятливий або бурхливий. 15% наших пацієнтів померли. Жодної смерті не було пов’язано з процедурою, скоріше через тяжкість основного захворювання та його ускладнень.

критичних






Рисунок 1. Еволюція балів в індексах APACHE 2 та SOFA, представлених як середній бал пацієнтів та стандартне відхилення до результатів плазмаферезу, під час виконання процедур та після них. Значення APACHE II та SOFA відповідають, відповідно, 12,42 ± 8,37 та 5,3 ± 2,92 до процедури, 14,73 ± 8,17 та 6,65 ± 4,12 протягом періоду, в якому проводився плазмаферез, та 9,41 ± 8,01 та 3,73 ± 3,80 після закінчення їх.
*: p = 0,02 (p

Плазмаферез - це процедура, яка в даний час має різні показання 1,5. При прийнятті рішення про його використання слід враховувати корисність інших існуючих методів лікування, активну оцінку очікуваної реакції, витрати та ризики, пов'язані з використанням процедури аферезу. Таким чином, у пацієнтів із серйозними станами, в яких певний гуморальний фактор відіграє переважну роль, застосування цієї терапії підтверджено 1,5. За останні десятиліття методика плазмаферезу була вдосконалена, що, додавши знання про основні ускладнення, дозволило в клінічній практиці мінімізувати та запобігти ризикам, пов'язаним із його використанням 6-9 .

Інфекційні події були відносно частими в нашій серії (25% пацієнтів), але з огляду на наявні дані неможливо встановити причинно-наслідковий зв'язок між ними та застосуванням плазмаферезу.

У нашій роботі ми не виявили смертності, пов'язаної з процедурою, можливо, через невелику кількість наших серій, яких було б недостатньо для виявлення такої рідкісної події, відсутньої в деяких серіях 6,8,9, з частотою, описаною в порядку 0,05% 7 .

Наші пацієнти були дуже складними, про що свідчить висока частота, з якою вони отримували ад’ювантну терапію, таку як механічна вентиляція легенів, процедури діалізу, вазоактивні препарати, антимікробна терапія та препарати крові. У тому ж сенсі статистично значуще зниження середніх значень індексів тяжкості та порушення функції органів (визначених за допомогою APACHE II та SOFA), виміряних протягом (APACHE II: 14,73 ± 8,17; SOFA: 6,65 ± 4,12) та після курсу введеного плазмаферезу (APACHE II 9,41 ± 8,01; SOFA: 3,73 ± 3,80). Однак неможливо встановити чітку причинно-наслідкову зв'язок між цими двома подіями, враховуючи безліч втручань, отриманих нашими пацієнтами, причому одним із них є плазмаферез. Наше дослідження не було покликане продемонструвати корисність цієї процедури, тому воно не дозволяє робити висновки з цього приводу.

Підводячи підсумок, ми вважаємо, що використання плазмаферезу передбачає відомі ризики, які в основному можна запобігти за допомогою адекватного моніторингу, що робить підвищену захворюваність або смертність, пов’язану з процедурою, менш вірогідною. Крім того, нам вдалося встановити зв'язок між його використанням та зниженням балів APACHE II та SOFA, виміряних під час та після курсу введених процедур. З огляду на все вищесказане, ми вважаємо, що використання плазмаферезу є корисним та безпечним інструментом у пацієнтів, госпіталізованих у відділення інтенсивної терапії, якщо вони адекватно контролюються та своєчасно проводять зміни, спричинені використанням цієї процедури.

Список літератури

1. Вінтерс Дж. Л., Пінеда А. А. Нові напрямки в плазмообміні. Curr Opin Hematol 2003; 10: 424-8. [Посилання]

2. Абель Джей Джей, Роунтрі Л.Г., Тернер Б.Б. Про виведення дифузійних речовин з циркулюючої крові живих тварин шляхом діалізу. J Pharmacol Exp Ther 1914; 5: 275-316. [Посилання]

3. Campion EW. Відчайдушні захворювання та плазмаферез. NEJM 1992; 326: 1425-7. [Посилання]

4. Моаке Дж. Тромботичні мікроангіопатії. NEJM 2002; 347: 589-600. [Посилання]

5. Браун-Московічі Ю, Фурст Д. Плазмаферез при ревматичних захворюваннях у двадцять першому столітті. Прийняти його або залишити його? Сучасна думка в ревматології 2003; 15: 197-204. [Посилання]

6. Саттон Д.М., Nair RC, Rock RG та Канадська дослідницька група з питань аферезу. Ускладнення плазмообміну. Переливання 1989; 29: 124-7. [Посилання]

7. Мокрицький М.Х., Каплан А.А. Терапевтичний плазмообмін: ускладнення та лікування. Am J Ниркові дис 1994; 23: 817-27. [Посилання]

8. Норда Р, Штегмайр Б.Г., Шведська група з аферезу. Терапевтичний аферез у Швеції: оновлення епідеміології та побічні ефекти. Аферез науковий трансфузійний 2003; 29: 159-66. [Посилання]

9. Норда Р, Берсей О, Штегмайр Б. Побічні явища та проблеми терапевтичного гемаферезу. Звіт шведського реєстру. Аферез науковий трансфузійний 2001; 25: 33-41. [Посилання]

10. Vincent JL, Moreno R, Takala J, Willatts S, De Mendonca A, Bruining H. Оцінка SOFA (оцінка відмови органу, пов’язана з сепсисом) для опису дисфункції/відмови органів. Від імені Робочої групи з проблем, пов’язаних із сепсисом, Європейського товариства інтенсивної медицини. Мед інтенсивної терапії дев'ятнадцять дев'яносто шість; 22: 707-10. [Посилання]

11. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: система класифікації тяжкості захворювання. Crit Care Med 1985; 13: 818-29. [Посилання]

12. Хьюз Р.А., Війдікс Е.Ф., Барон Р., Бенсон Е., Корнблат Д.Р., Хан А.Ф. та ін. Параметр практики: імунотерапія синдрому Гійєна-Барре: звіт Підкомітету зі стандартів якості Американської академії неврології. Неврологія 2003; 61: 736-40. [Посилання]

Отримано 5 жовтня 2004 р. Прийнято 27 липня 2005 р.

Листування: Доктор Макс Андресен Х. магістр. Відділення інтенсивної терапії, клінічна лікарня Понтіційського університету католицького де Чилі. Марколета # 367 другий поверх. Електронна пошта: [email protected]

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Бернарда Морін 488, Провіденсія,
Графа 168, пошта 55
Сантьяго, Чилі

Тел .: (56-2) 2753 5520


[email protected]