Перегляньте статті та вміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні резюме наукових журналів на момент публікації
Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам
Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси
Слідкуй за нами на:
Репродуктивна ефективність людського виду невисока, якщо взяти до уваги, що максимальна ймовірність вагітності у фертильний період становить 30-35%. Безпліддя визначається як нездатність пари завагітніти після одного або двох років регулярних статевих контактів без використання засобів контрацепції. За оцінками, близько 15% пар страждають від цієї проблеми, яка в 40% випадків походить від жіночих дисфункцій.
Епідеміологія та задіяні фактори
Роль жінки як відповідальної за успіх репродуктивного процесу залежить від циклічного вивільнення їх яйцеклітин (овуляція), зрощення сперматозоїдів з яйцеклітиною (запліднення) та існування рівноваги у матері, що дозволяє еволюцію вагітність до розвитку плода зі здатністю виживати. Для позитивного результату чоловічі фактори, властиві процесу, повинні зближуватися (адекватне виробництво сперми).
Оцінено вплив соціально-економічного, культурного та екологічного контексту на якість цих факторів та отримано висновки. Поширеність випадків безпліддя зросла за останні роки, вражаючи кожну седьму пару. Вік жінки є ключовим моментом, оскільки зі збільшенням відсотка безпліддя збільшується. Було встановлено, що індекс народжуваності людини у жінок становить максимум близько 25 років і різко знижується у 35 років, враховуючи, що в 40 років рівень стерильності становив би між 65-70%.
Прогноз проблеми настільки негативний, чим довший період безпліддя у подружжя. Таким чином, доведено, що пари з періодом безпліддя менше трьох років частіше завагітніють, ніж ті, у кого триваліший період безпліддя. Крім того, пари, у яких була попередня вагітність (вторинне безпліддя), мають вищий відсоток досягнення потомства.
Репродуктивна фізіологія жінок
Гормони та цикл яєчників жінки визначають її репродуктивну фізіологію.
Репродуктивна система жінки регулюється ендокринно через гіпофіз, щитовидку, наднирники та яєчники. Гіпоталамус, що не належить до ендокринної системи, виконує над ним контрольну функцію.
Жіночі статеві гормони - це естрогени (естрадіол) і гестагени (прогестерон).
Яєчники - це жіночі статеві залози, які контролюють менструальний цикл, вони містять велику кількість фолікулів, в кожному з яких знаходиться яйцеклітина. Приблизно кожні 28 днів фолікул яєчника дозріває і виділяє яйцеклітину (це овуляція). Цей фолікул виробляє гормони естроген і прогестерон, а також готує слизову оболонку матки до імплантації плодового яйця на випадок запліднення. Якщо цього не відбувається, яйцеклітина і слизова виводяться назовні, виробляючи крововилив, відомий як менструація.
На гормональному рівні гіпоталамус надсилає до гіпофіза хімічну речовину (LHRH), яка передає два гормони, звані гонадотропінами (фолікулостимулюючий гормон або FSH і лютеостимулюючий гормон або LH), до яєчників, які, в свою чергу, виробляють гормони естроген і прогестерон, які дозволяють існувати регулярні цикли, нормальні менструації, відсутність болю, достатня овуляторна слиз і хороший розвиток слизових оболонок.
Під час активного репродуктивного життя жінки мінімальна частина початкового навантаження ооцитів (незрілих яйцеклітин), що містяться в яєчниках, буде виділятися у вигляді зрілих яйцеклітин. Дозрівання ооцитів відбувається завдяки тому, що ФСГ розвиває кілька фолікулів (які їх містять), з яких буде відібрано лише один, а решта регресувати.
ФСГ і ЛГ стимулюють дозрівання одного фолікула в одному з яєчників і секрецію естрогенів. Збільшення рівня естрогену в крові виробляє секрецію ЛГ, яка стимулює дозрівання фолікула та овуляцію (14 день, або середина циклу). ЛГ стимулює фолікул, що залишився, утворювати жовте тіло, яке виробляє як естроген, так і прогестерон.
У процесі активного репродуктивного життя жінки мінімальна частина початкового навантаження ооцитів (незрілих яйцеклітин), що містяться в яєчниках, буде виділятися у вигляді зрілих яйцеклітин.
Естроген та прогестерон стимулюють розвиток ендометрію та підготовку ендометрію матки до імплантації зиготи. Якщо вагітності не було, падіння рівнів ФСГ і ЛГ призводить до розпаду жовтого тіла і спричиняє розсипання некротизованого ендометрію внаслідок низки м’язових скорочень матки (менструація).
Вироблення гормонів протягом циклу відбувається за певною закономірністю. Дисбаланс на будь-якій стадії циклу може призвести до безпліддя.
Діагностика жіночого безпліддя
Було передбачено безліч діагностичних тестів, спрямованих на скринінг кожного з факторів, що беруть участь у розмноженні. У випадку жінок спостерігаються деякі основні діагностичні тести:
Підтвердження існування овуляції
Простий спосіб перевірити овуляцію жінки - це перевірити наявність менструацій кожні 28 ± 7 днів і наявність чітко двофазних базальних температур. Щодо найбільш часто використовуваних підтверджуючих тестів, метод визначення прогестерону в плазмі між 5 і 10 днями перед менструацією підтверджує овуляцію зі значеннями> 10 нг/мл.
Свідчення достатнього резерву яєчників
Значення ФСГ та естрадіолу в сироватці крові систематично визначаються на початковому етапі (між 2 та 4 днями менструального циклу). Загалом значення> 12 Од/л свідчать про низький запас яєчників.
Оцінка статевих шляхів
Це проводиться за допомогою гістеросальпінгографії (HSG) та трансвагінального ультразвуку, який добре досліджує яєчники, щоб перевірити можливе існування ендометріотичних кіст або ендометріом та міоми матки. HSG - це клопіткий тест, який рекомендується після показу нормальної або достатньої сперміограми.
Причини жіночого безпліддя
У таблиці 1 наведено перелік основних причин безпліддя. Відсотки показують, що у 35% пар етіологія пов’язана з розладами сперми; 20% до овуляторної дисфункції; 30% до дисфункції труб; 5% до зміни цервікального слизу та 10% мають невстановлені етіологічні фактори.
Таблиця 1. Основні причини жіночого безпліддя
У цій статті ми зупинимось на основних причинах жіночого безпліддя та їх лікуванні.
Порушення овуляції
Загалом у жінок із менструаціями кожні 28 ± 7 днів зазвичай спостерігається овуляція. У разі нерегулярних циклів або аменореї слід провести причинно-наслідкове дослідження, щоб розпочати відповідне лікування. Основними причинами овуляторної дисфункції є:
• Полікістоз яєчників (СПКЯ) або хронічна гіперандрогенна ановуляція. Вважається найпоширенішою причиною ановуляторного безпліддя і страждає 510% жінок дітородного віку. Симптомами зазвичай є аменорея або нерегулярні менструації, незначне ожиріння та гірсутизм. Характеризується скупченням нерозвинених фолікулів в яєчниках, що породжує кісти.
Це пов’язано з низьким виробленням ФСГ та вищими за норму рівнями андрогену в яєчниках. Існують клінічні докази того, що ще однією характерною рисою цього синдрому є резистентність до інсуліну, особливо у жінок із ожирінням, що призводить до високого вироблення андрогенів та аномального розвитку фолікулів.
• Гіперпролакттемія. Він характеризується вищими за норму рівнями пролактину. Наслідком цього збільшення є зміни менструального циклу, порушення овуляції, безпліддя та галакторея. Найбільш поширеною причиною цієї проблеми у жінок є аденома гіпофіза, що продукує пролактин (пролактинома).
Вважається, що високий рівень пролактину в крові може спричинити ановуляцію, блокуючи рецептори ЛГ та естрогену. В яєчниках спостерігається зменшення спорідненості рецепторів ЛГ, що пов'язано зі зменшенням продукції прогестерону, необхідного в лютеїновій фазі.
Зазвичай вони складаються з невідповідної лютеїнової фази. Ця фаза вважається неправильною, коли жовте тіло не виділяє достатню кількість прогестерону для кондиціонування слизової оболонки матки ендометрія для прийому та розвитку заплідненої яйцеклітини. Якщо дефект виникає протягом двох послідовних циклів, підозрюється значний фактор безпліддя.
Тазова хвороба малих труб, спричинена інфекціями, що передаються статевим шляхом, такими як гонокок, хламідіоз або інші, вважається першою причиною безпліддя труб. Інші причини дисфункції маткових труб виявляються при перфорації апендикула, хірургічному втручанні внизу живота, позаматковій вагітності або використанні внутрішньоматкових пристроїв (ВМС).
В основному можна посилатися на дві проблеми:
- Ендометріоз Це аномальне розростання тканини ендометрію, яка, як правило, вистилає матку, в інших ділянках тіла, таких як яєчники, пряма кишка, кишечник, сечовий міхур тощо. При важкому ендометріозі фертильність може бути порушена спайками тазу, спотворенням анатомії та травмою маткових труб або яєчників. Ця зміна пов’язана з нерегулярною кровотечею та болем у ділянці.
- Фіброма матки. Це доброякісна пухлина, складена з гладком’язової тканини, яка прилягає до стінки матки і, рідко, до маткових труб. Зазвичай вони протікають безсимптомно, хоча можуть спричиняти менорагію, інтенсивний тиск, дискомфорт у сечовипусканні або кишечнику.
Цервікальний слиз - це транспортний засіб, який сперма використовує для досягнення яйцеклітини. Це середовище, на момент овуляції, повинно бути чітким і жорстким, щоб полегшити рух і виживання сперми. Низьке утворення слизу або наявність антиспермальних антитіл може порушити фертильність.
Психологічні та професійні фактори
Доведено, що проблеми зі стресом виникають у певних випадках незрозумілого безпліддя або порушень овуляції. Не рухаючись далі, гіпоталамічна аменорея може бути індукована стресовими переживаннями.
Щодо досліджень взаємозв'язку між професійною діяльністю та безпліддям, професійний вплив текстильних барвників, свинцю, ртуті чи кадмію знижує народжуваність.
Незалежно від існуючих варіантів лікування, було встановлено низку основних порад, які повинні приймати пари, які шукають зачаття (Таблиця 2).
Таблиця 2. Поради безплідній парі
Фармакологічна терапія передбачає такі варіанти (таблиця 3):
Таблиця 3. Препарати, що застосовуються при жіночому безплідді
• Кломіфен цитрат. Це препарат першого вибору при індукції овуляції. Це модулятор рецепторів естрогену, який діє, запобігаючи зв’язуванню естрогенів на рівні гіпофіза, що спричиняє блокування негативного зворотного зв’язку естрадіолу, що призводить до збільшення секреції гонадотропіну гіпофізом.
Звичайна доза становить 50 мг/добу протягом п’яти днів, починаючи лікування з п’ятого дня менструального циклу. Цю дозу можна збільшити до максимум 150 мг/день у наступних циклах. Лікування не слід продовжувати більше шести місяців.
Це препарат, який має мало побічних ефектів: гіперемія, нудота, підвищена болючість у грудях або головний біль. Слід сказати, однак, що його антиестрогенна дія на ендометрій та жовте тіло може бути причиною низьких показників імплантації, що дозволяє отримати.
• Метформін. Застосовується при лікуванні ановуляції СПКЯ. Застосовується у пацієнтів із меншістю восьми менструацій щорічно і у яких один або кілька з цих факторів сходяться: відсутність реакції на кломіфен, значення інсуліну вище 10 мМО/мл, андрогени підвищені або полікістоз яєчників спостерігається у трансвагінальне УЗД.
Початкова доза 500 мг/день вводиться до 500 мг/12 год після першого тижня і досягає дози 850 мг/12 год.
- Прогестерон. Застосовується у випадках, коли реєструються проблеми неадекватної лютеїнової фази через низьку продукцію прогестерону. Звичайна доза становить 200 мг/день вагінально і може досягати до 400 мг/день. Найпоширеніші побічні ефекти виникають переважно всередину і бувають кишковими або сонними.
- Бромокриптин. Це показано, коли ановуляція зумовлена гіперпролактинемією. Він діє, інгібуючи вивільнення пролактину, інгібуючи дофамінові рецептори. Встановлено дозування 2,5 мг/12 год, поки не будуть встановлені нормальні овуляторні менструальні цикли.
- Поширеними побічними ефектами є нудота, блювота, запаморочення та запор. Поступове введення дози може мінімізувати ці ефекти.
- Гонадотропіни. Вони показані у випадку ановуляторних жінок, які не реагували на лікування кломіфеном, та контрольованої гіперстимуляції яєчників у допоміжних репродуктивних програмах для стимулювання розвитку множинних фолікулів.
Менопаузальний гонадотропін людини (ГМГ) - це сечовий екстракт ФСГ та ЛГ (співвідношення 1: 1), отриманий від жінок у менопаузі. Є кілька комерційних можливостей, які створюють різні взаємозв'язки, включаючи майже чисті препарати ФСГ. Рекомбінантний ФСГ, отриманий за допомогою генної інженерії, існує з 1998 року.
ГМГ вводять на початку фолікулярної фази з дозами 75-150 ОД/добу внутрішньом'язово. Як тільки фолікул досягне розміру 16 мм і концентрація естрогену буде достатньою, вводять ХГЧ або фармакологічний гормон вагітності (сечовий екстракт вагітних), який викликає овуляцію через 37 годин після його введення та природне або штучне запліднення.
Основний побічний ефект
гонадотропінів - це синдром гіперстимуляції яєчників, який характеризується значним збільшенням розмірів яєчників, гіповолемією, гемоконцентрацією, збільшенням маси тіла, асцитом та скупченням рідини в плеврі.
- Аналоги гонадотропін-рилізинг-гормону (GnRH). Вони використовуються для регулювання циклу перед стимуляцією яєчників. Їх застосовують у поєднанні з гонадотропінами, які раніше вводили для придушення активності яєчників. Лікування різними препаратами досягає великої згоди щодо дозрівання фолікулів та контролю їх передчасної лютеїнізації. Їх вводять підшкірно або інтраназально.
- Антагоністи GnRH. Блокують рецептори GnRH і пригнічують секрецію гонадотропіну гіпофізом.
Допоміжні репродуктивні методи призвели до революції у підході до безпліддя внаслідок захворювання маткових труб, незрозумілого безпліддя та збереження безпліддя у пар з попередньою ановуляцією. В основному використовуються: