до МІР-педіатрії. Дитяча лікарня університету імені Ніньо Хесуса. Мадрид. Іспанія.
б Педіатр. CS Segre. Мадрид. Іспанія.

первинної

Листування: Мартіну. Електронна адреса: [email protected]

Як цитувати цю статтю: Мартін Рівада А, Бонет де Луна С. Гіперкальціурія, гіпоцитратурія та кетогенна дієта: спотикання про той самий камінь? Преподобний педіатр Атен Примарія. 2016; 18: e223-e228.

Опубліковано в Інтернеті: 24.11.2016 - Кількість відвідувань: 48818

Все частіше трапляються складні хронічні пацієнти, які отримують лікування у Первинній медичній допомозі (ПК). Ми представляємо випадок пацієнта з гіперкальціурією, який страждає на синдром Веста, який погіршився, коли він розпочав лікування кетогенною дієтою для контролю своєї епілепсії. Гіперкальціурія (ідіопатична або вторинна) є частим явищем у педіатрії. У цій статті зроблено огляд практичного поводження з ним.

ВСТУП

Якщо ви поспішаєте щось отримати, попросіть когось, хто зайнятий.

У первинній медичній допомозі (PC) спостереження за складними хронічними хворими збільшується. Субспеціалізація лікарняної допомоги змушує дітей та батьків бачити професійного педіатра, який інтегрує та стежить за своїми дітьми, координуючи (а іноді і посередницьку діяльність) з різними дисциплінами. Крім того, батьки все частіше вимагають, щоб ПК брав на себе провідну роль у спостереженні, лікуванні та діагностиці своїх дітей. Це непросто, оскільки консультації на цьому рівні допомоги зазвичай переповнені, педіатрія дуже велика, наш заклад не віддає перевагу подальшому навчанню, як слід (не лише теоретичне, а й заохочувальне обертання за різними спеціальностями), і часу на перегляд мало наукова література. Однак довіра батьків та професіоналізм, яким ми зобов’язані, змушують зосередитись на пацієнта, і ми повинні прагнути до досконалості. Зрозуміло, що забезпечити пацієнтам адекватну діагностику, спостереження та лікування поблизу дому, достатньо часу та в дружньому оточенні є етичним імперативом.

Гіперкальціурія поширена в дитячому віці, і деякі дієти та наркотики сприяють цьому. Тому в цій статті розглядається гіперкальціурія та її практичне лікування під час консультації з ПК після неврологічного пацієнта, якому призначили кетогенну дієту.

Клінічний випадок

У семирічного хлопчика діагностовано в неврологічній службі лікарні-направника вторинну епілептичну енцефалопатію (двостороння перисильвійна полімікрогірія), синдром Веста з перехідною еволюцією до синдрому Леннокса-Гасто. Пізніші дослідження підтвердили затримку психомоторного розвитку та гіпсаритмію, що призвело до початку лікування адренокортикотропним гормоном (АКТГ), вальпроєвою кислотою, леветирацетамом та зонісамідом. За цей час керівні принципи лікування судом були модифіковані відповідно до їх розвитку.

З огляду на її погану реакцію на багаторазове лікування, було вирішено сісти на ад'ювантну кетогенну дієту. Під час нього рівень кальцію в сечі підвищився (раніше у нього була гіперкальціурія), тому його скерували до Нефрологічної служби при лікарні з направленнями. Батьки відмовились їхати, втомившись від численних консультацій фахівців, і попросили звернутися до свого педіатра в медичний центр.

ОБГОВОРЕННЯ

Кетогенна дієта - це дієта, багата ліпідами, нормопротеїнами і з низьким вмістом вуглеводів. Він застосовується як протисудомний засіб з 1921 р. До цього часу конкретний механізм дії не відомий, але дія на рівні нейромедіаторів постулюється, оскільки сприяє синтезу глутаміну, необхідного попередника гамма-аміномасляної кислоти ( ГАМК). Це гальмівний нейромедіатор і важливий протисудомний засіб. Інші дослідження показують, що дієта також змінює метаболізм та/або функцію біогенних амінів. Але побічним ефектом, викликаючи ситуацію ацидозу, є те, що він збільшує виведення кальцію та зменшує концентрацію цитрату в сечі, що сприяє літіазу.

Пацієнт також лікувався Zonegran®. Цей препарат, будучи інгібітором карбоангідрази (як топірамат), підвищує ризик сечокам’яної хвороби на 1,5-3,7%. Інгібітори карбоангідрази викликають метаболічний ацидоз, блокуючи реабсорбцію бікарбонату та зменшуючи виведення кислоти. Ацидоз сприяє реабсорбції кісток у кістці та її виведенню із сечею 1. Крім того, системний ацидоз збільшує клітинний метаболізм цитрату і сприяє канальцевій реабсорбції, що спричиняє гіпоцитратурію, а це випадання осадів солей кальцію в сечі. Отже, ці препарати сприяють нефролітіазу за обома механізмами 2,3 .

ВИЗНАЧЕННЯ ГІПЕРКАЛЬЦІУРІЇ

Гіперкальціурія визначається як екскреція кальцію з сечею, що перевищує 4 мг/кг/добу при нормальному харчуванні кальцієм, білками та натрієм. У клінічній практиці зазвичай використовують співвідношення кальцію/креатиніну (Ca/Cr), виміряне в ізольованій сечі, так що протягом двох років співвідношення більше 0,2 припускає гіперкальціурію. У неповнолітніх обмеження вище, досягаючи 0,8 від 0 до 6 місяців та 0,6 від 7 до 24 місяців, особливо у тих, хто годується грудним молоком.

Гіперкальціурію можна також визначити щодо дробової екскреції кальцію (E.Ca) (100 ШКФ), при наявності значень більше 0,13 (Таблиця 1).

Для підтвердження діагнозу потрібні два позитивні зразки сечі, розділені на місяць, та збір анамнезу дієти, щоб переконатися, що вже згадані фактори не впливають.

ЕТІОЛОГІЯ

Ідіопатична гіперкальціурія - це метаболічна патологія, що характеризується надмірним виведенням кальцію з сечею за відсутності гіперкальціємії або інших відомих причин гіперкальціурії (Таблиця 2) 4. За підрахунками, він присутній у приблизно 6% педіатричного населення, досягаючи 8,5% у деяких дослідженнях 5. Він може успадковуватися в аутосомно-домінантному порядку. У дитячому віці це зазвичай протікає безсимптомно і є важливим фактором утворення сечових кальцієвих каменів у дорослому житті. Хоча це може відбуватися ізольовано, воно асоціюється з сечокам’яною хворобою, гематурією, цукровим діабетом або нирковою глюкозурією 5 .

Гіперкальціурію слід виключити за наявності гематурії (макроскопічної безболісної або стійкої мікрогематурії), повторних сечових інфекцій, частоти, невідкладності сечовипускання, енурезу, ниркової кольки, сечокам’яної хвороби, хронічного болю в животі та остеопенії.

Спочатку було прийнято поділ гіперкальціурії на два типи: абсорбційну, яка матиме нормальні показники кальціурії у стані голодування, та резорбтивну або ниркову, при якій гіперкальціурія виявляється в умовах голодування. Сьогодні ця різниця не визнається, оскільки обидва вважаються одним і тим же розладом, при якому можуть існувати такі патофізіологічні механізми 6: 1) дефект канальцевої реабсорбції кальцію; 2) посилене всмоктування кальцію в кишечнику за рахунок посиленого синтезу або чутливості до кальцитріолу; 3) гіперфосфатемія та гіперфосфатурія, які в другу чергу стимулювали б ниркову продукцію кальцитріолу і, отже, кишкову абсорбцію кальцію; гіперфосфатемія є вторинною по відношенню до фосфату кальцію, який виділяється внаслідок резорбції кісток, спричиненої ацидозом 1, і г) посиленою резорбцією кістки.

КЛІНІЧНЕ УПРАВЛІННЯ В ОФІСІ

Щоб з’ясувати етіологію та завершити дослідження, на додаток до обстеження дієти та фізичного обстеження слід виконати наступне:

Щоб підсумувати діагностичну послідовність при гіперкальціємії, див Таблиця 3 4 .

ЛІКУВАННЯ

Дієта

Фармакотерапія

Фармакологічне лікування застосовується, якщо воно не відповідає дієтичним заходам, особливо у випадках стійких симптомів, літіазу та/або значної остеопенії. Рекомендується починати лікування цитратом калію в дозі 1-2 мекв/кг/добу, розділену на два-три прийоми. Метою є підтримка співвідношення кальцію/цитрату менше 0,33, якщо рН сечі не вище 6,5. Якщо поліпшення стану не спостерігається, гідрохлортіазид призначатимуть вранці в разовій дозі 1,5-2,5 мг/кг/добу. Однак тіазиди зменшують цитратурію через гіпокаліємію та внутрішньоклітинний ацидоз, який вони викликають, тому з ними слід поводитися обережно та спеціалістом. Бісфосфонати можна застосовувати, якщо в контрольній денситометрії виявляється важка остеопенія, вторинна до резорбції кісток.

ТРАСУВАННЯ

Немає єдиної думки. Пропонується проводити клінічний та аналітичний аналіз принаймні з кальціурією та натріурією кожні шість місяців та УЗД нирок кожні 12 місяців.

Повертаючись до нашого випадку, ми переглянули звіти про спеціалізовану допомогу в клінічній історії, перевіривши наявність двох послідовних визначень співвідношення кальцію/креатиніну. Перший у 23 місяці, який отримував лікування зонізамідом (Zonegran ®): перший показник Ca/Cr 0,27, а інший через чотири роки, коли він збільшився до 0,4.

Одночасне застосування зонізаміду з кетогенною дієтою помножує частоту кальцієвих каменів на чотири 8. Тому не дивно, що через місяць після введення кетогенної дієти було виявлено співвідношення кальцію/креатиніну 0,72 при нормальному вмісті кальцію в крові (9,8 мг/дл). Через три місяці при співвідношенні 0,5 було призначено лікування 2,5 г цитрату калію (тричі на день). Через місяць він продовжував зі значеннями 0,86 індексу Ca/Cr. Тому було вирішено припинити дієту, оскільки він не зазнав жодного неврологічного поліпшення. Через шість днів після видалення індекс Ca/Cr становив 0,28. Через місяць він продовжує зі значеннями Ca/Cr близько 0,31, із співвідношенням кальцію/цитрату 3. Це може бути пов'язано з лікуванням зонізамідом, яке воно досі зберігається, але може бути пов'язане з причинами, виявленими в Таблиця 2, або бути ідіопатичним. Наразі ультразвукові дослідження нирок виключають кальцифікацію та інші зміни ниркової паренхіми.

Отже, ми знаходимо пацієнта з дещо вищими рівнями Са/Cr, ніж нормальний показник, без симптомів, пов’язаних з гіперкальціурією, але з низькою цитратурією і, отже, з ризиком літіазу. Канальцеву функцію пацієнта можна було вивчити, але це не сприяло б лікуванню. Відомо, що виведення цитрату з нирок регулюється системним, канальцевим та внутрішньоклітинним рН, і що його можна контролювати за допомогою дієти. Тому було вирішено не проводити подальших додаткових досліджень, а скорегувати стандартний раціон (що є найважливішим) і підтримувати пероральний цитрат калію, щоб уникнути осадження солей кальцію. Батькам слід повідомити, що лікування цитратом може спричинити біль у животі зі здуттям живота та/або нудотою, але воно м’яке і рідко потребує відміни. Слід підтримувати протисудомну терапію, але з найменшими можливими побічними ефектами, знаючи, що зонізамід (та інгібітори карбоангідрази, такі як топірамат), сприяють гіперкальціурії та гіпоцитратурії.

ВИСНОВОК

Навіть якщо ми маємо масові консультації, метою завжди має бути найкращий інтерес пацієнта. Щоб мати змогу якісно впоратися зі складними ситуаціями, потрібен не тільки тренінг (самотренування в більшості випадків на ПК), але і час. І майте на увазі, які дії дійсно принесуть користь нашим пацієнтам, а які спричинять додатковий дискомфорт, не покращуючи якість їхнього життя. Також знайте, коли слід звертатися (оскільки неможливо знати все, і саме для цього призначені спеціальності). Наприклад, визначення цитратурії проводиться не у всіх лабораторіях і не може бути замовлене в AP. Очевидно, що для того, щоб мати змогу відвідувати всебічно та без посилок, необхідно буде звернутися до методів лікування чи діагнозів, які ми традиційно не ставили на своєму рівні охорони здоров'я. У ПК наші пацієнти можуть бути більш і краще інтегровані, оскільки більша доступність дозволяє тісні стосунки з родинами. Система охорони здоров’я була б більш ефективною, якби вона спиралася на ПК, резервуючи лікарняні ресурси як доповнення у випадках потреби у спеціалізованих ресурсах.

КОНФЛІКТ ІНТЕРЕСІВ

Автори заявляють, що у них немає конфлікту інтересів щодо підготовки та публікації цієї статті.

СКОРОЧЕННЯ: АКТГ: адренокортикотропний гормон, кортикотропін або кортикотропін AP: Первинна медична допомога · Ca/Cr: співвідношення кальцію/креатиніну E.Ca: фракційне виведення кальцію ГАМК: гамма-аміномасляна кислота.

ДЯКУЮ

Пацієнту та його родині за те, що ми дозволили нам поділитися його історією. Доктору А. Л. Гасії Віллалону, професору фізіології з Мадридського автономного університету, за його статті та пояснення. Доктору А. Алонсо Мелгару, дитячому нефрологу лікарні Університету Ла-Пас, за критичне читання.