педіатр. Місцевий офіс Альпедрете Мадрид. Іспанія.

журнал

Листування: Дж. Родрігес. Електронна адреса: [email protected]

Як цитувати цю статтю: Родрігес Дельгадо Дж. Харчові рекомендації та наукові дані: чи є більше сумнівів, ніж впевненості? Преподобний педіатр Атен Примарія. 2019; 21: 69-75.

Опубліковано в Інтернеті: 06.06.2019 - Кількість відвідувань: 6405

Все більше значення набуває пропаганда здорового харчування серед населення. Дитинство - ключовий момент у цьому питанні. Завдання чітких і постійних рекомендацій є непростим через складність проведення якісних досліджень харчування, часом зміну характеру доказів та вплив, який ми можемо мати на думку харчової промисловості. Щоб уникнути плутанини, яка іноді доходить до населення, медичні працівники повинні усвідомлювати ці труднощі та передавати ці рекомендації з максимально можливою розсудливістю та строгістю.

ВСТУП

Хронічні хвороби є основною причиною смерті в розвинених країнах, і багато з них можна запобігти шляхом зміни життєвих звичок 1. Дієта є одним із основ здорового способу життя, який може запобігти розвитку великої кількості випадків ожиріння, раку, діабету чи серцево-судинних захворювань. Саме з цієї причини медичні працівники все частіше оцінюють рекомендації щодо дієти як важливу частину профілактики та зміцнення здоров'я. Але дослідження харчових продуктів представляють труднощі, які ускладнюють завжди необхідне завдання передачі чіткої, послідовної та надійної інформації населенню. Окрім роботи дослідника або груп експертів, які формують рекомендаційні рекомендації, професіонал, який безпосередньо звертається до населення, повинен знати про ці труднощі, знати, як оцінити ступінь доказовості чи невизначеності, що підтверджує поради щодо харчування, та бути розсудливим при передачі їх своїм пацієнтам.

ДОСЛІДЖЕННЯ ХАРЧУВАННЯ ТА ЇЇ СЛУЧАЇ

Неважко зрозуміти складність встановлення причинно-наслідкових зв’язків між конкретним фактором ризику та розвитком захворювання, особливо якщо воно розвивається в довгостроковій перспективі та має багатофакторне походження. Ожиріння, високий кров'яний тиск, діабет 2 типу, рак або серцево-судинні захворювання - це патології, що мають ці характеристики.

З іншого боку, деякі з цих патологій розвиваються після тривалого впливу фактору ризику (цукровий діабет, артеріальна гіпертензія), який триває довше, навіть якщо те, що вимірюється, є кінцевим наслідком (наприклад, кількість інфарктів або смертність від серцево-судинних ). Цей час латентності ускладнює встановлення причинно-наслідкових зв’язків та збільшує можливість змішання упереджень.

Ще одна складність при дослідженні виявляється в методології вимірювання експозиції. У цьому випадку він часто базується на дієтичних опитуваннях, більш-менш детальних або вичерпних, але майже завжди за умови суб’єктивності респондентів 3,4 (а це педіатрія - батьки). Вимірювання також іноді зумовлене різною номенклатурою, яка використовується для опису різних харчових продуктів або поживних речовин. Яскравий приклад - це цукор. Загальний цукор, доданий цукор, вільний цукор, зовнішній цукор - це назви, що включають різні типи їжі 5, що ускладнює порівняння досліджень, що використовують різні номенклатури 6 .

Ми знаємо, що інтервенційні дослідження, парадигмою яких є рандомізовані контрольовані клінічні випробування (РКИ), є тими, що мають найбільшу здатність та силу, коли йдеться про демонстрацію причинно-наслідкових зв’язків між впливом фактору ризику та розвитком захворювання. Але при дослідженні дієтології їх часто непросто чи можливо зробити 7. При таких патологіях, як ожиріння, вони можуть бути розроблені для оцінки короткочасних стосунків, але втручання навряд чи можна зберегти з часом. Для тих хвороб, у яких є роки латентності, дуже дорого проводити такий тип дослідження, що охоплює тривалий час, необхідний для їх розвитку. З цієї причини замість вимірювання клінічних подій, які були б ідеальними (інсульти, наприклад), багато клінічних випробувань, проведених у галузі харчування, вимірюють біомаркери ризику (у цьому випадку це може бути ліпідний профіль).

Прикладом, який може узагальнити все вищесказане, може бути взаємозв'язок між вітамінами та антиоксидантами із серцево-судинними захворюваннями. Дані епідеміологічних досліджень свідчать про можливий захисний ефект, особливо вітаміну Е, у розвитку серцево-судинних подій 11. З теоретичної точки зору існують причини на підтримку цієї теорії, оскільки α-токоферол, найактивніша форма вітаміну Е, є потужним антиоксидантом, і його здатність зменшувати атеросклеротичні ураження 12 та агрегацію описана на тваринних моделях. люди 13. Але в дослідженнях втручання та в подальших мета-аналізах, що включали клінічні випробування, цей захисний ефект не доведений 14,15, а також не можливий захисний ефект при тривалому прийомі вітаміну Е 16. Тепер, який проміжок часу ми можемо вважати "довгостроковим"? В одному з найбільших клінічних випробувань, проведених з цього приводу, період спостереження становив десять років. Чи достатньо часу, щоб перевірити або виключити можливий ефект при даному виді патології?

ЗМІННИЙ ХАРАКТЕР РЕКОМЕНДАЦІЙ

В інших випадках зміни критеріїв зумовлені поспішними висновками в контексті незначних або принаймні помірних доказів. Сам ESPGHAN змінив свої рекомендації у 2008 році щодо віку появи глютену 17, що призвело до суттєвих змін у порадах, які давали багато педіатрів щодо цього. Він пройшов шлях від заборони пропозиції глютену до 8-місячного віку і вважав розумним не відкладати його на 7 місяців. І це було зроблено, поки тривали важливі дослідження з цього приводу, висновки яких, як і раніше, могли знову змінити рекомендації. В даний час ESPGHAN розуміє, що немає даних, щоб зробити висновок про існування відмінностей у ризику захворювання при прогресивному введенні глютену між 4 та 12 місяцями 18. Тому в рамках цієї межі не зазначено, що жоден час не кращий за інший, за винятком рекомендації про заохочення виключного грудного вигодовування до шостого місяця, як загальне правило. Зміни критеріїв, запропонованої у 2008 р., Можна було б уникнути, якби очікувалось, що вона матиме вищий ступінь доказовості 19 .

Наслідуючи той самий приклад, у 2008 році було зроблено висновок, що введення глютену під час годування дитини груддю може мати захисний ефект 17, що в даний час не вважається доведеним 20. Сьогодні ESPGHAN не рекомендує сприяти введенню глютену лише тому, що це збігається з грудним вигодовуванням. Однак, маючи низький рівень доказів для цієї негативної рекомендації, оскільки вони не знайшли РКД, спеціально розроблених для вивчення цих взаємозв’язків, зокрема, тому що існують етичні обмеження щодо рандомізації грудного вигодовування 18. Ще одна додаткова складність, яку ми можемо знайти під час цього типу досліджень.

ВПЛИВ ХАРЧОВОЇ ПРОМИСЛОВОСТІ

Використовуючи один із прикладів, на який ми посилалися раніше, автори мета-аналізу щодо профілактичного впливу вітамінних та антиоксидантних добавок на серцево-судинні захворювання дійшли висновку, що немає жодних доказів, що підтверджують їх використання, зазначаючи, що корисний ефект спостерігався лише у клінічних випробуваннях, в яких добавки постачалися фармацевтичною промисловістю 14. Можливо, ще більш дивним є те, як навіть папери, що містять найкращі наявні докази, такі як систематичні огляди, не звільняються від конфлікту інтересів. Вражаюче дослідження за участю іспанців у 2013 р. Проаналізувало систематичні огляди, опубліковані до цієї дати, про взаємозв'язок між солодкими напоями та ожирінням, виявивши, що у деяких із них існували конфлікти інтересів у їх фінансуванні 30. При аналізі даних ці огляди мали в п'ять разів більшу ймовірність виявити незрозумілу залежність між солодкими напоями та надмірною вагою, ніж ті, що не мали конфлікту інтересів. На відміну від цього, більше 80% оглядів, що не фінансуються галуззю, дійшли висновку, що такі відносини існують.

ВИСНОВКИ

Обмеження досліджень у галузі харчування інколи призводять до змін або суперечливих рекомендацій, що може заплутати медичних працівників та загальну популяцію. Державним органам влади та навіть експертам непросто проаналізувати наявні докази, відокремити пшеницю від соломи, усуваючи можливі упередження та перевести її в конкретні рекомендації. Переконуючись у тому, що будь-яке втручання у сферу охорони здоров’я повинно базуватися на найкращих наявних у будь-який час доказах, харчові рекомендації повинні встановлюватися з максимальною розсудливістю та суворістю. Також доцільно, щоб їх публікація завжди супроводжувалась посиланням на ступінь доказовості, на якій вони базуються. Таким чином ви можете зберегти впевненість у рекомендаціях та уникнути спокуси шукати відповіді поза науковою сферою. З усіма труднощами, які можуть виникнути, обмежені докази завжди будуть кращими перед їх відсутністю.

КОНФЛІКТ ІНТЕРЕСІВ

Автор не заявляє конфлікту інтересів щодо підготовки та публікації цієї статті.

СКОРОЧЕННЯ

ECA: контрольовані та рандомізовані клінічні випробування ЕСПГАН: Європейське товариство дитячої гастроентерології та харчування NIDR: Національний інститут стоматологічних досліджень.