Ключові висновки

  • Карцинома шлунка - злоякісне захворювання із зниженням захворюваності, але все ще широко поширеним, зі значною географічною мінливістю
  • Симптоматичне захворювання відноситься до запущеного процесу
  • Найвідомішими схильними факторами є інфекція пілори, атрофічний гастрит, шлункові поліпи та попередні операції на шлунку.
  • Основним інструментом діагностики є ендоскопія
  • Хірургічне рішення залишається найважливішим способом лікування
  • 5-річна виживаність 20%
  • Ендоскопічна ультразвукова оцінка глибини пухлини та уточнення статусу пілори є важливими для лікування МАЛТ-лімфоми.
  • GIST - рідкісна, потенційно злоякісна мезенхімальна пухлина, що характеризується експресією білка KIT
  • У разі карциноїду шлунка біоаміни, що виробляються пухлиною, інактивуються в печінці, тому характерні симптоми карциноїдного синдрому можуть спостерігатися лише у випадку метастазування в печінку.

Карцинома шлунка

Хоча захворюваність на рак шлунка зменшується у розвинених країнах, хвороба все ще є основною причиною смерті від раку. Зменшення захворюваності свідчить про те, що на фактори навколишнього середовища, відповідальні за розвиток карциноми шлунка, можна впливати, що має величезне клінічне значення. Епідеміологічні зміни супроводжувались проксимальним зрушенням локалізації карциноми шлунка. Серед злоякісних новоутворень шлунка аденокарцинома є найбільш поширеною, на неї припадає 95% усіх пухлин. Лімфома шлунка, шлунково-кишкові стромальні пухлини та нейроендокринні пухлини зустрічаються набагато рідше.

Захворюваність та епідеміологія

Частота раку шлунка у II. з кінця Другої світової війни поступово зменшується, але все ще залишається четвертою за поширеністю пухлиною, другою за поширеністю пухлиною у всьому світі та другою за поширеністю смертю від пухлини у всьому світі. Його частота швидше зменшується в розвинених країнах, сьогодні 60% нових випадків виявляється в країнах, що розвиваються.

Частота захворювання значна; показує географічні відмінності. Найчастіше зустрічається в Японії (70/100 000 жителів/рік), за нею йдуть Корея, Південна Америка: і Східна Європа, рідко в Північній Америці, Північній Африці та Австралії (7 100 000 жителів/рік). Його наявність в Угорщині становить від 2800-3000 на рік. Середній вік на момент постановки діагнозу становить 60–70 років, але в районах із більшим рівнем захворюваності - 50–60 років. Карцинома шлунка вдвічі частіше зустрічається у чоловіків і частіше у пацієнтів групи крові.

Патологія

Лорен виділив два гістологічних типи раку шлунка з різними епідеміологіями та прогнозами. Кишковий (добре диференційований) тип розвивається в ґрунті хронічного атрофічного гастриту через кишкову метаплазію з подальшою прогресуючою дисплазією. Цей домінантний тип частіше зустрічається у чоловіків у країнах з високим ризиком раку шлунка і зростає з віком. Дифузний (недиференційований) тип також розвивається за відсутності атрофічного гастриту, його частота не показує географічних відмінностей, частіше зустрічається у жінок, зустрічається в більш молодому віці, а прогноз гірший, ніж при кишковому типі.

Поки захворюваність на кишкову карциному шлунка зменшується, частота дифузного типу, особливо типу клітин ущільненого кільця, зростає. Карциному шлунка також можна розділити на дві групи відповідно до анатомічної локалізації a2: проксимальну, тобто, що походить від серцевої, та дистальну, яка не локалізована до серцевої. Етіологія, епідеміологія та прогноз двох типів відрізняються подібно до гістологічного поділу. Знижується лише захворюваність на рак шлунка з дистальною локалізацією, тоді як кількість проксимальних пухлин зростає і сьогодні становить 50% раку шлунка в розвинених країнах. Дистальний тип частіше зустрічається в країнах, що розвиваються, і серед тих, хто має нижчий соціально-економічний досвід, тоді як проксимальний тип частіше зустрічається у осіб з вищими культурами, останні мають набагато гірший прогноз.

Вас також можуть зацікавити ці статті:

Класифікація ВООЗ використовується для опису структури тканини. Виходячи з цього, можна виділити папілярні, трубчасті, муцинозні та аденокарциноми кільцевих клітин ущільнення.

Етіологія та патогенез

Екологічні фактори, такі як хелікобактер пілорі (H. pylori) та дієта, є найважливішими етіологічними факторами, але генетичні та імунологічні фактори також впливають на канцерогенез.

H. pylori

H. pylori є основним етіологічним фактором розвитку раку шлунка кишкового типу; збудник відповідає за утворення 75% пухлин. У країнах з високим рівнем захворюваності на рак шлунка поширеність H. pylori також висока; у країнах, що розвиваються, частота раку шлунка зменшується паралельно зі зменшенням поширеності H. pylori.

H. pylori заражає 50% населення світу, але лише у 1-3% інфікованих розвивається рак шлунка; збільшує ризик розвитку раку шлунка в шість разів порівняно з неінфікованими. На основі зібраних доказів ВООЗ у 1994 р. Класифікувала H. pylori-X як тип I, тобто остаточний канцероген людини. Згідно з моделлю Корреа, карцинома шлунка розвивається внаслідок багатостадійного процесу через добре розпізнані передзлоякісні ураження.

Хронічний, спричинений H. pylori мукозит шлунка - ініціатор процесу. Значне споживання солі, вживання консервованих продуктів може посилити запалення. Сіль сприяє колонізації бактерії, тим самим утримуючи хронічний гастрит. У 60% інфікованих H. pylori розвивається атрофічний гастрит, а у 40% - кишкова метаплазія протягом усього життя. Наступним кроком на метапластичних островах є поява дисплазії різного ступеня тяжкості з подальшим розвитком раннього та запущеного раку шлунка відповідно. Етапи до важкої дисплазії досі вважаються оборотними.

Однак переважна більшість людей, інфікованих H. pylori, залишаються безсимптомними. На ризик розвитку раку шлунка принципово впливають фактори вірулентності бактерій, імунна відповідь зараженої особини та фактори навколишнього середовища.

Згідно з сучасними уявленнями, хронічне запалення слизової оболонки шлунка залучає до своєї слизової оболонки похідні кісткового мозку, і аберантна диференціація цих клітин призводить до розвитку раку шлунка. Міофібробласти, розташовані в мікросередовищі пухлинних клітин, беруть участь у регулюванні проліферації та міграції пухлинних клітин через біологічно активні сполуки, які вони виробляють.

Виразкова хвороба

H. pylori також відіграє патогенну роль у розвитку виразкової хвороби. Виразкова хвороба трапляється у пацієнтів років двадцяти-тридцятих, тоді як рак шлунка через десятки років. У пацієнтів з виразкою дванадцятипалої кишки ризик розвитку раку шлунка значно нижчий, ніж у середньому. Таким чином, одна і та ж інфекція H. pylori може спричинити два абсолютно різні захворювання - виразку дванадцятипалої кишки та рак шлунка. Характеристики гастриту, пов’язаного з H. pylori, який передував двом захворюванням, різні.

Виразка дванадцятипалої кишки характеризується гастритом, що домінує в антрумі, неатрофічного типу, що призводить до посиленої секреції шлункової кислоти та виразки дванадцятипалої кишки. На відміну від цього, мультифокальний гастрит тіла призводить до атрофії та гіпохлоргідрії і може призвести до розвитку раку шлунка. Існує також змішана форма, яка найменше впливає на секрецію шлункової кислоти та доброякісні ураження.

Дієта, сіль

Дієта сильно впливає на ризик раку шлунка. Дієта, багата сіллю, подвоюється, тоді як регулярне вживання свіжих фруктів та овочів знижує ризик раку шлунка на 30-50% завдяки вмісту в них антиоксидантів. Вживання консервованих продуктів (соління, копчення) збільшує ризик раку шлунка через високий вміст солі, нітратів та нітрозамінів.

Японська дієта особливо багата копченою рибою, сіллю та маринованими овочами. Поширення побутових холодильників та морозильних камер також могло зіграти свою роль у зменшенні ризику раку шлунка, що призвело до зменшення споживання продуктів, що зберігаються засоленням і копченням, а також збільшенням споживання овочів та фруктів. Більш низькі температури зменшують мікробне забруднення їжі і, отже, утворюють канцерогенні N-нітрозосполуки.

Куріння

Куріння подвоює ризик розвитку раку шлунка, тоді як вживання алкоголю не є незалежним фактором ризику.

N-нітрозосполуки

Гіпохлоргідрія, спричинена атрофічним гастритом, ахлоргідрія, забезпечує сприятливе середовище для росту бактерій, які сприяють патофізіологічним процесам, розпочатим H. pylori, частково завдяки утворенню канцерогенних N-нітрозосполук. Існує гіпотеза, що сприятливий ефект від викорінення лікування частково зумовлений знищенням організмів, що не є H. pylori. Ожиріння і рефлюкс жовчі - один з найважливіших факторів ризику раку шлунка за кардією.

Сімейне накопичення

У 10-15% карцином шлунка виявляється сімейне накопичення, а ризик захворювання збільшується у 2-3 рази при відносному раку шлунка першого ступеня. Сімейне накопичення можна лише частково пояснити спадковими синдромами, схильними до раку шлунка, на які припадає 1-3% раку шлунка. При сімейному аденоматозному поліпозі ризик розвитку раку шлунка в десять разів вищий, ніж у середньої популяції. Частота раку шлунка при неполіпотичній колоректальній карциномі 11%, при ювенільному поліпозі 12-20%.

Сімейне накопичення раку шлунка в більшості випадків не пов'язане зі спадковими синдромами, якщо не набагато більше з інфекцією H. pylori. Спостерігалося, що атрофічний гастрит та гіпохлоргідрія частіше зустрічаються у родичів, інфікованих H. pylori, у хворих на рак шлунка, ніж у контрольних груп. Через генетичні фактори інфекція H. pylori викликає більш важку імунну відповідь у цих членів сім'ї, що призводить до атрофії. Гени, які регулюють успадковану та набуту імунну відповідь на інфекцію H. pylori, впливають на генетичну схильність людини до раку шлунка. Діапазон про- та протизапальних цитокінів регулює запалення, і (поліморфізм генів визначає індивідуальний рівень відповіді цитокінів, тобто ступінь тяжкості інфекції H. pylori та розвиток новоутворених процесів.

Ураження премалінг

Дисплазія

Переглянута віденська класифікація дозволила єдину термінологію щодо раку шлунка та дисплазії, усунувши відмінності між східними та західними школами патології. Легка дисплазія прогресує до карциноми в 10% на рік, тоді як важка дисплазія прогресує до карциноми у 40-75%. Отже, необхідна ендоскопічна резекція цих вогнищ, що дозволяє встановити точний діагноз, виключити локуси карциноми у зразку резекції, а з іншого боку вони також представляють лікувальну терапію.

Поліпи шлунка

Поліпи шлунка присутні у 1% середньої популяції. 90% з них - крихітні гіперпластичні поліпи з незначною злоякісною трансформацією (2,5 мм), можуть бути кунжутними або гострими;

  • плоский;
  • розкопаний тип, що на практиці означає утворення виразки.

    • злоякісні

    Пізніше плоскі ураження додатково класифікували на злегка підвищені, повністю плоскі та злегка втоплені підтипи. Цей тип ендоскопічної стадії має прогностичне значення: він передбачає ризик підслизової інвазії, а разом з нею і метастазування в лімфатичні вузли, таким чином визначаючи придатність ендоскопічної терапії.

    Ендоскопічне ультразвукове дослідження (EUH)

    За допомогою високочастотного перетворювача, розміщеного в кінці ендоскопа, можна добре візуалізувати шари шлункової стінки. EHU є найбільш чутливим методом тестування для оцінки глибини локальної інвазії (стадія Т) та виявлення ураження перигастральних лімфатичних вузлів (стадія N) (діагностична точність відповідно 65-92% та 50-95%). Його роль у передопераційній постановці є дуже важливою. Він підходить для розрізнення стадій ТІ та Т2, що є основою для діагностики ранньої карциноми шлунка та умовою ендоскопічної терапії. EUH дозволяє ідентифікувати та цілеспрямовано провести біопсію підслизових уражень (linitis plastica, лімфома шлунка, шлунково-кишкова стромальна пухлина).

    Рентгенологічні дослідження

    Рентгенологічне дослідження барію відійшло на другий план через поширення ендоскопічних досліджень через нижчу чутливість. Це допомагає діагностувати пластичний лініт, який не завжди виявляється при ендоскопії, а також оцінити ступінь та ступінь закупорки, спричиненої пухлиною. КТ живота застосовується для виявлення віддалених метастазів і є доповненням до EUH при виявленні ураження регіонарних лімфатичних вузлів. Двосторонній рентген грудної клітки у разі проведення КТ вимагає виключення або підтвердження метастазування в легенях.

    Лапароскопія є єдиним методом виявлення перитонеальних метастазів, не видимих ​​при КТ, та дрібних метастазів у печінку. При локорегіональному (M0), потенційно резектабельному захворюванні, у пацієнтів, які мають право на операцію, виконану до запланованої операції, можна уникнути 40% надлишкової лапаротомії. Застосовується для оцінки застосовності хіміорадіотерапії у пацієнтів, непридатних до операції.

    З точки зору диференціальної діагностики, найважливішим захворюванням, яке можна сплутати з раком шлунка, його виразковими формами, є виразкова хвороба. Гістологічна оцінка множинних біопсій, взятих під час контрольної ендоскопії на момент діагностики виразки шлунка та через 4 тижні, є єдиним надійним способом ізоляції. У наш сучасний час первинна диференціальна діагностика є квазіобов’язковою не лише з моральної, але й з точки зору витрат.

    Первинна лімфома шлунка також повністю схожа на рак шлунка за своїми симптомами та ендоскопічним виглядом; гістологічне дослідження розмежовує їх. Лімфома, як і пластика лініту, може поширюватися в підслизовій оболонці, залишаючи слизову цілісною. Для проведення гістологічного діагнозу необхідна глибша біопсія великих частинок або біопсія, націлена на EUH. У переважній більшості випадків шлунково-кишкова стромальна пухлина покрита інтактною слизовою, розташованою в підслизовій оболонці. Забір біопсії може спричинити подібні проблеми, як лімфома.

    Терапія

    Первинна терапія

    Єдиною лікувальною терапією раку шлунка є видалення пухлини. Виживання успішно резекованого хворого на шлунковий рак значно покращується за допомогою ад’ювантної та неоад’ювантної онкотерапії. У разі локалізованої (ранньої) карциноми шлунка терапією вибору є хірургічна або ендоскопічна резекція. Ендоскопічна резекція показана пацієнтам, непридатним для хірургічного втручання.

    Локорегіональний рак шлунка

    • У разі ступеня Tlb рекомендується хірургічна резекція.
    • У більш запущених пухлинах (> Т2) перед- та післяопераційна хіміотерапія доповнює хірургічне втручання згідно з протоколом ECF (епірубіцин, цисплатин, 5-ФУ) на основі результатів дослідження MAGIC.
    • Хіміопроменеву терапію на основі 5-FU (45-50,4 Гр) або паліативну хіміотерапію (наприклад, ECF, протокол FAM) слід застосовувати пацієнтам з необоротною локорегіональною карциномою шлунка або якщо загальний стан або супутні захворювання пацієнта не дозволяють проводити операцію. Рекомендується повторна оцінка стадії після первинної терапії; у разі адекватної ремісії рекомендується радикальна хірургічна резекція або подальше спостереження за пацієнтом. У 60-70% випадків можлива резекція RO.

    В іншому випадку, якщо залишається залишкова, непрацездатна пухлина, може бути рекомендована паліативна допомога. Паліативна хіміотерапія рекомендується при метастатичному раку шлунка. Додавання доцетакселу (таксотере) до комбінації (TCF) значно збільшило шанс на виживання у пацієнтів, які раніше отримували комбінацію 5-FU-цисплатин. У різних протоколах 5-FU можна замінити пероральним капецитабіном, проліком, який перетворюється на активний агент у клітинах пухлини.