Подкаст із узагальненням статті для прослуховування в Інтернеті або завантаження для використання на мобільних пристроях
Клінічний випадок: 62-річну жінку спостерігають через тиждень після ішемічної цереброваскулярної катастрофи. Пацієнт потрапив до іншої лікарні з дисфазією та слабкістю правої половини тіла. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) показала нещодавній інфаркт в лівій тім’яній корі, а комп’ютерна томографічна ангіографія (КТА) показала високоякісний стеноз у проксимальній внутрішній сонній артерії зліва при нормальних внутрішньочерепних судинах. Їй лікували рекомбінантний тканинний активатор плазміногену внутрішньовенно і направляли додому із зазначенням аспірину та статину. 12 років тому він кинув палити. Семіологія показала артеріальний тиск 145/90 мм рт.ст. та незначну залишкову незграбність у правій руці.
Картина: МРТ показує гострий інфаркт на території лівої середньої мозкової артерії. КТ-ангіографія показує сильний стеноз лівої внутрішньої сонної артерії (наконечник стріли).
Що рекомендується для зменшення ризику повторного інсульту?
Клінічна проблема
У всьому світі інсульт є другою за частотою причиною смерті після інфаркту міокарда. Це також є основною причиною набутої інвалідності. У деяких регіонах сукупна частота інсульту та транзиторної ішемічної атаки (ТІА) перевищує частоту коронарних судинних подій. Понад 85% смертельних інсультів трапляються в країнах із низьким та середнім рівнем доходу.
Пацієнти з інсультом мають високий ризик подальших судинних подій, включаючи повторний інсульт (найвищий ризик), інфаркт міокарда та смерть від судинних причин. Оскільки ризик інсульту найвищий відразу після гострого епізоду, дуже важливо почати швидко персоналізована профілактика.
Мета-аналіз показав, що ризик інсульту досягнув 12,8% протягом першого тижня після ТІА, але ризик був нижчим, коли екстрене лікування проводилось спеціалізованими службами інсульту. Було підраховано, що принаймні 80% повторних епізодів можна запобігти за допомогою комплексного підходу, що включає модифікацію дієти, фізичних вправ, зниження артеріального тиску, антитромбоцитарну терапію та терапію статинами.
Стратегії та докази
Оцінка
Інсульт класифікується як ішемічний інсульт (80% випадків), внутрішньомозковий геморагічний (15%) та субарахноїдальний геморагічний (5%). ТІА класично визначали як короткі неврологічні епізоди судинного походження, які тривали менше 24 годин. В даний час ТІА класифікуються як перехідні неврологічні події без ознак гострого інфаркту при візуалізації. Це визначення базується на доказах того, що багато інсультових інсультів, особливо МРТ, тривають менше 24 годин або клінічно безшумні.
Для планування вторинної профілактики важливо виявити патогенез ішемічних ТІА або інсультів, особливо для виявлення клінічно значущих серцевих або великоартеріальних причин, що вимагають використання індивідуально підібраних стратегій.
У клінічній практиці класифікація наведених у дослідженні Org 10172 при лікуванні гострого інсульту (TOAST) для ішемічних інсультів є корисною для окреслення найважливішого патогенезу на основі клінічних результатів та досліджень.
Ці причини є кардіоемболія (найчастіше від фібриляції передсердь), захворювання великих артерій, закупорка дрібних судин (лакунарний інсульт), інсульт з деяких інших причин (наприклад, розсічення артерій, інсульт, пов’язаний з наркотиками, або порушення гіперкоагуляції) та інсульт невизначеної причини (2 або більше виявлених причин або негативна чи неповна оцінка). Навіть при ретельному дослідженні до 30% випадків церебральної ішемії залишаються незрозумілими («криптогенний інсульт»).
Після CVA або TIA необхідна термінова оцінка, оскільки повторні епізоди виникають рано. Візуалізація мозку дуже важлива для діагностики, класифікації та управління. Для діагностики гострої ішемії МРТ є набагато чутливішим, ніж комп’ютерна томографія (КТ), хоча остання є більш широко доступною. Необхідність отримання артеріальних зображень за допомогою каротидного доплерівського ультразвуку, КТА або магнітно-резонансної ангіографії (МРА) є загальною. У багатьох країнах КТ поєднують з АТС. ЕКГ робиться планово. Для виявлення нападоподібної фібриляції передсердь дуже корисний амбулаторний моніторинг. Трансторакальна або чреспищеводна ехокардіографія часто використовується для виявлення серцевого походження емболії, відмінної від фібриляції передсердь. Звичайні аналізи крові можуть виявити такі сприятливі причини, як поліцитемія, порушення роботи нирок, електролітні розлади та гіперглікемія.
Водіння
Інтенсивне управління факторами ризику та поради щодо модифікації способу життя є важливими для всіх пацієнтів. Спостережні дослідження пацієнтів з інсультом в анамнезі вказують на те, що здорова поведінка, така як регулярні фізичні вправи та утримання від куріння, пов'язані з меншою смертністю.
У дослідженні INTERSTROKE case-control, яке включало гострі інсульти, було наведено наступне 10 факторів ризику складали 90% факторів ризику інсульту:
- гіпертонія
- куріння
- співвідношення талії та стегон підняте
- високий показник ризику з дієти
- відсутність регулярних фізичних навантажень
- Цукровий діабет
- надмірне вживання алкоголю
- психологічний стрес або депресія
- серцеві причини (попередній інфаркт міокарда або фібриляція передсердь)
- високий аполіпопротеїн В: співвідношення аполіпопротеїну А.
Цукровий діабет і метаболічний синдром часто зустрічаються у пацієнтів з інсультом або ТІА і, можливо, раніше їх не розпізнавали. При вторинній профілактиці переважно застосовувати 3 основні стратегії на ранніх стадіях у всіх пацієнтів: зниження артеріального тиску, зниження рівня холестерину за допомогою статинів та антитромбоцитарну терапію (крім пацієнтів, яким призначено антикоагулянтне лікування). Інші стратегії є специфічно етіологічними.
Падіння артеріального тиску
Артеріальний тиск є найважливішим фактором ризику, що піддається модифікації, як для первинної, так і для вторинної профілактики інсульту. Спостережні та клінічні дослідження підтримують зниження артеріального тиску для вторинної профілактики у більшості пацієнтів, незалежно від вихідного артеріального тиску.
Не вистачає даних, щоб визначити, який найефективніший артеріальний тиск повинен підтримувати пацієнт, і рекомендації рекомендують персоналізувати лікування, але переваги пов'язані з абсолютним зниженням артеріального тиску приблизно на 10/5 мм рт. Оскільки є дані, що свідчать про появу ризику відразу після падіння артеріального тиску, під час лікування гострого стану необхідна обережність.
Систематичний огляд досліджень вторинної профілактики після інсульту з використанням різних класів антигіпертензивних препаратів показав зменшення всіх інсультів, нефатальних інсультів, інфаркту міокарда та всіх судинних подій; величина зниження ризику інсульту була безпосередньо пов'язана зі ступенем зниження систолічного тиску.
У дослідженні «Захист периндоприлу від повторного інсульту» (PROGRESS) пацієнти з попередньою ХВН або ТІА були рандомізовані для лікування інгібітором АПФ (плюс діуретик індапамід, на розсуд лікаря) або плацебо. Існував 28% нижчий ризик інсульту протягом 4-річного періоду в групі ACEI, із середнім зниженням артеріального тиску на 9/4 мм рт.
Дані інших великих досліджень пацієнтів з високим ризиком, включаючи тих, хто переніс інсульт, також підтверджують зниження артеріального тиску за допомогою ACEI. Незалежно від того, чи переваги зниження артеріального тиску залежать від певного класу антигіпертензивних препаратів, чи просто від антигіпертензивного ефекту будь-якого антигіпертензивного препарату, це все ще залишається суперечливим, хоча значна частина доказів підтверджує останні.
Дослідження PROGRESS продемонструвало значне зниження ризику інсульту та інших судинних наслідків, особливо у пацієнтів, які отримували комбінацію АПФ та діуретиків, більше, ніж у пацієнтів, які отримували лише АПФ, але зниження артеріального тиску було збільшено при комбінованій терапії.
Дослідження вторинної профілактики показало зниження загальної частоти інсульту та ТІА з блокатором рецепторів ангіотензину (АРБ) порівняно з блокатором кальцієвих каналів, незважаючи на подібний вплив на артеріальний тиск.
Набагато більш масштабне дослідження, режим профілактики ефективного уникнення повторних інсультів (PRoFESS), не виявило значної переваги БРА в порівнянні з плацебо у зменшенні ризику повторного інсульту. Однак негативні результати можна пояснити невеликим зниженням артеріального тиску, досягнутим при активному лікуванні.
Зниження рівня холестерину за допомогою статинів
Зниження рівня холестерину за допомогою статинів, які ефективні для первинної профілактики інсульту, також виявилося ефективним для вторинної профілактики після інсульту або ТІА. Аналіз підгрупи пацієнтів з цереброваскулярними захворюваннями в анамнезі з дослідження захисту серця із вихідним рівнем холестерину не менше 135 мг/дл показав, що симвастатин (у дозі 40 мг/добу) порівняно з плацебо дав, що призвело до 20% зниження ризику всіх судинних кінцевих точок та 25% зниження ризику інсульту.
У дослідженні профілактики інсульту шляхом агресивного зниження рівня холестерину (SPARCL), плацебо-контрольованому дослідженні пацієнтів з ТІА або недавнім інсультом та вихідним рівнем холестерину ЛПНЩ 100-190 мг/дл, пацієнтам, випадково призначеним для прийому аторвастатину (при дози 80 мг/добу) суттєво знизили ризик інсульту та всіх серцево-судинних захворювань (абсолютне зниження ризику: 2,2 відсотка та 3,5 відсотка відповідно, протягом 5 років).
Переваги більші у пацієнтів із вищим зниженням рівня ЛПНЩ (≥50%). Вказівки щодо вторинної профілактики рекомендують лікування пацієнтів з рівнем холестерину ЛПНЩ ≥100 мг/дл, з метою зниження рівня щонайменше на 50% або досягнення бажаного рівня за 70 років, каротидна ендартеректомія перевершує сонний стент, тоді як у пацієнтів ≤70 років ризик інсульту та внутрішньопроцедурної смерті подібний для обох процедур, а сонний стент (виконуваний лікарями-інтервенціоналами з прийнятним рівнем ускладнень) є можливою альтернативою сонної ендартеректомії. Однак існує мало даних про довгострокові наслідки сонного стенту, на яких ґрунтуються рішення.
Миготлива аритмія та антикоагуляція
Фібриляція передсердь викликає щонайменше 15% ішемічних інсультів. На сьогодні обраним методом лікування був варфарин у відрегульованих дозах. Мета-аналіз порівняльних досліджень варфарину з плацебо або аспірином показав зниження ризику інсульту на 60% та 40% відповідно, хоча дослідження були в основному з первинної профілактики. Для вторинної профілактики інсульту у пацієнтів із фібриляцією передсердь варфарин також виявився ефективнішим за аспірин або комбінацію аспірину та клопідогрелю.
В даний час існують нові антикоагулянтні стратегії, які не потребують моніторингу і, можливо, замінять варфарин у багатьох випадках, хоча вони і дорожчі. У рандомізованому дослідженні пацієнтів з фібриляцією передсердь (20% з яких перенесли інсульт або ТІА) дабігатран (прямий інгібітор тромбіну) у дозі 150 мг 2 рази на день перевершував варфарин у профілактиці інсульту або системна емболія, зі значно меншим ризиком внутрішньочерепних крововиливів.
При менших дозах (110 мг, двічі на день) дабігатран не поступався варфарину, з меншим ризиком серйозних кровотеч. Рандомізовані дослідження також показали ефективність інгібіторів фактора Ха у зменшенні ризику інсульту у пацієнтів з фібриляцією передсердь. Як і дабігатран, ривароксабан не поступався варфарину, з меншим ризиком кровотечі. Апіксабан не перевершував варфарин із зниженим ризиком кровотеч та смертності, а для людей, у яких варфарин викликає неприйнятні побічні ефекти, апіксабан перевершував аспірин.
Області невизначеності
Патентний овальний отвір частіше зустрічається у пацієнтів з криптогенним інсультом, ніж серед загальної популяції, а пацієнти з явно овальним отвором і аневризмою міжпередсердної перегородки мають підвищений ризик інсульту. Загалом для пацієнтів із патентним отвором, які перенесли інсульт або ТІА, рекомендується антитромбоцитарна терапія.
У цих пацієнтів ефективність та безпека ендоваскулярного закриття для профілактики повторного інсульту залишається сумнівною; недавнє дослідження не виявило користі від ендоваскулярного закриття. Дослідження стратегій вторинної профілактики необхідні для інших станів, пов'язаних із підвищеним ризиком інсульту, включаючи атерому дуги аорти та внутрішньочерепний атеросклероз.
В азіатському населенні внутрішньочерепний атеросклероз відповідає за 50% ішемічних інсультів. Цим пацієнтам рекомендується антиагрегантне лікування та інтенсивне управління факторами ризику.
Рандомізоване дослідження порівняння варфарину з аспірином у пацієнтів з інсультом або ТІА, спричиненими внутрішньочерепним стенозом, було припинено достроково через вищий ризик побічних ефектів від варфарину, а дослідження порівняння ангіопластики стента з медичним керівництвом також було перервано більшим небезпеки зі стентом.
розсічення артерій це одна з найпоширеніших причин інсульту у молодих дорослих; найбільш ефективне лікування після розтину все ще залишається незрозумілим. Проводиться велике дослідження, що порівнює аспірин та варфарин у цих пацієнтів.
Посібники
Американська асоціація інсультів та Європейська організація інсульту опублікували свої рекомендації щодо профілактики інсульту у пацієнтів з початковим інсультом або ТІА.
Висновки та рекомендації
Представлений тут випадок описує пацієнта, який переніс ішемічний інсульт із важким стенозом сонної артерії. Пацієнта негайно скерували на каротидну ендартеректомію. Автори коментують, що, враховуючи їх вік, також було розумно вказати розміщення стента.
Було показано продовжувати лікування статином, низькими дозами аспірину (81 мг на добу) та зниженням артеріального тиску. На підставі доказів автори призначили ІАПФ, пов’язану з діуретиком, хоча вони визнають, що найефективніша стратегія ще не встановлена. Пацієнтці рекомендували змінити спосіб життя, уникаючи вживання сигарет, керуючи ожирінням та практикуючи регулярні фізичні вправи
♦ Переклад та короткий зміст: Доктор Марта Паппонетті
► Щоб отримати доступ до бібліографічних посилань у форматі PDF, натисніть тут
Ви повинні зайти на сайт зі своїм обліковим записом користувача IntraMed, щоб побачити коментарі своїх колег або висловити свою думку. Якщо у вас вже є обліковий запис IntraMed або ви хочете зареєструватися, натисніть тут