Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

целлі

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Місія гастроентерології та гепатології полягає у висвітленні широкого кола тем, пов’язаних з гастроентерологією та гепатологією, включаючи найновіші досягнення у патології травного тракту, запальних захворюваннях кишечника, печінки, підшлункової залози та жовчних шляхів, будучи незамінним інструментом для гастроентерологів, гепатологи, хірурги, терапевти та лікарі загальної практики, пропонуючи вичерпні огляди та оновлення на спеціальні теми.

На додаток до ретельно відібраних рукописів із систематичним зовнішнім науковим оглядом, які публікуються в розділах дослідження (наукові статті, наукові листи, редакційні статті та листи до редактора), журнал також публікує клінічні рекомендації та консенсусні документи основних товариств. . Це офіційний журнал Іспанської асоціації гастроентерології (AEG), Іспанської асоціації з вивчення печінки (AEEH) та Іспанської робочої групи з питань хвороби Крона та виразкового коліту (GETECCU). Публікація включена в Medline/Pubmed, в Індексі наукових цитат розширено, а в SCOPUS.

Індексується у:

SCIE/Journal of Citation Reports, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, CANCERLIT, IBECS

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

ПАЦІЄНТИ ТА МЕТОД

Тип навчання

Це спостережне, описове поздовжнє дослідження (ретроспективний огляд низки клінічних випадків).

Обсяг дослідження

Гепатологічна консультація для дорослих служби внутрішньої медицини вищої університетської лікарні на північному заході Іспанії, яка охоплює територію охорони здоров’я приблизно 500 000 жителів. Ця консультація приймає пацієнтів, яких направляють лікарі первинної медичної допомоги та лікарі з інших лікарняних служб.

Вивчення пацієнтів

Протягом періоду між 1997 та 2004 роками було включено загалом 10 пацієнтів, які нарешті були класифіковані як целіакія, без діагностики перед тим, як пройти обстеження в нашій консультації. Наявність щонайменше 2 із наступних 3 критеріїв вважалося необхідним для діагностики: а) позитивність антиендомізійних антитіл (непряма імунофлуоресценція, Byosistems SA, Барселона, Іспанія), антитрансглютамінази-IgA або антитрансглютамінази- IgG (ELISA, Generis Assays, Далевіц, Німеччина); b) біопсія кишечника із суперечливими змінами; c) клінічна ремісія після вилучення глютену з раціону 19-21. Початкові діагностичні дані 10 включених пацієнтів наведені в таблиці I.

Клінічні та додаткові дані всіх відвідувань гепатологічної консультації систематично вносяться в комп'ютерну базу даних, створену для цієї мети. Ця база даних була джерелом, яке використовувалось для пошуку пацієнтів з целіакією. Загальна кількість пацієнтів, включених до цієї бази даних, протягом досліджуваного періоду становила 1916. Для цього дослідження, крім демографічних та клінічних даних, були зібрані: а) дані тестів функції печінки, які включали протромбіновий час (Швидкий індекс) та сироваткову аспартатамінотрансферазу (AST), аламінамінотрансферазу (ALT), гамма- глутамілтранспептидаза (GGT), лужна фосфатаза, білірубін, альбумін (автоаналізатор Advia 1650, Bayer Diagnostics, Леверкузен, Німеччина); б) вивчення метаболізму заліза (сироваткові показники заліза, феритину та трансферину) як маркера мальабсорбції; в) показники сироваткового імуноглобуліну (IgG, IgA, IgM) (нефелометрія, Дейд Берінг, Марбург, Німеччина). Тести функції печінки оцінювали у всіх випадках під час діагностики та після введення безглютенової дієти після медіани спостереження 9 місяців (діапазон 3-24 місяці).

Біопсія печінки була розглянута тим самим патологоанатомом, який має досвід у гістопатології печінки. Пофарбовані препарати розглядали за звичайними методиками, а серійні зрізи додавали у всіх випадках для імуногістохімічної характеристики лімфоцитарного інфільтрату маркерами pan-B (CD20, DakoCytomation, Данія), pan-T (CD45RO, DakoCytomation), CD3 (MasterDiagnostica, Гранада, Іспанія), CD4 (MasterDiagnostica) та CD8 (Novocastra, Ньюкасл, Великобританія), дотримуючись стандартних протоколів. Для того, щоб порівняти профіль кишкового та печінково-запального інфільтрату, у тих самих пацієнтів були розглянуті біопсії кишечника з однаковими імуногістохімічними плямами.

Дані представлені у вигляді абсолютних чисел і відсотків, або як засоби та інтервали, залежно від того, чи є вони категоріальними чи неперервними змінними відповідно. Для порівняння безперервних змінних (сироваткові значення печінкових ферментів до та після початку лікування) використовували тест Уілкоксона для парних даних.

Усі спостережувані пацієнти були молодими, середній вік - 29 років (діапазон - 21-39 років). Більшість (8 пацієнтів; 80%) були жінками (Таблиця I).

Більшість пацієнтів представили деяку особисту історію тривалих розладів, які можуть бути ретроспективно пов’язані з целіакією (Таблиця I). Найбільш частим розладом була історія залізодефіцитної анемії, яка спостерігалась у 4 (40%) випадках; всі вони неодноразово отримували лікування залізом без повної відповіді; 2 (20%) пацієнти, обидві жінки, повідомляли про проблеми з харчуванням з дитинства з низькою вагою та затримкою росту, і у одного з них був діагностований розлад харчової поведінки. Інший пацієнт повідомив про недавню втрату ваги. Лише 2 (20%) пацієнти повідомили про травні прояви зі зміненими звичками кишечника та діареєю. Одна пацієнтка перенесла холецистектомію з приводу жовчнокам'яної хвороби, як і її 4 брати та сестри, у віці менше 30 років. Один пацієнт кілька разів представляв позитивну серологію на ВГС з визначенням негативної РНК (Таблиця I).

Дані про мальабсорбцію та загальні аналітичні дані

Середній індекс маси тіла становив 21,7 (діапазон, 19,8-25,3). Біохімічні дані, що свідчать про порушення всмоктування, та інші загальні аналітичні дані наведені в таблиці II: у 5 (50%) пацієнтів були дані про дефіцит заліза (рівні феритину нижче норми), 4 (40%) з них мали анемію, 2 (20%) пацієнти мали гіпоальбумінемію, яка була важкою (1,7 г/дл) у 1 з них, а у 2 (20%) пацієнтів був селективний дефект IgA з практично не виявленою кількістю цього імуноглобуліну (табл. II). Антиендомізіальні антитіла були негативними у цих 2 випадках, як і антитіла анти-трансглютамінази типу IgA у пацієнта, якому вони проводили (випадок 5, таблиця I). Жоден з цих пацієнтів не повідомляв про атипові або рецидивуючі інфекції, що обумовлені дефіцитом IgA.

Лабораторні дослідження печінки

Рівень білірубіну в сироватці крові був нормальним у всіх випадках, як і рівень протромбіну. Постійною знахідкою було підвищення рівня сироваткових трансаміназ та/або лужної фосфатази (Таблиця II). Підвищення було помірним майже у всіх випадках, значення яких не перевищували в 3 рази верхнє значення нормальності, за лише одним винятком (випадок 1, таблиця II). АЛТ у сироватці крові був підвищений у 9 (90%) випадках із середнім значенням 86 МО/л (діапазон, 18-420 ОД/л). AST у сироватці крові був підвищений у 8 (80%) випадках із середнім значенням 33 МО/л (діапазон, 17-76 ОД/л). GGT у сироватці крові був підвищений у 3 (30%) випадках із середнім значенням 44 МО/л (діапазон, 5-147 ОД/л). Лужна фосфатаза в сироватці крові була підвищена у 3 (30%) випадках із середнім значенням 171 МО/л (діапазон, 121-262 ОД/л), що в одному з випадків було єдиним існуючим біохімічним зміною печінки.

Половині пацієнтів (5 випадків) була зроблена біопсія печінки (повторена один раз у 2 з них). Фундаментальні висновки біоптатів печінки та порівняння їх імуногістохімії з біопсіями кишечника в тих самих випадках представлені в таблиці III. Висновки у всіх біопсіях печінки були легкими, і наявність перипортального хронічного запального інфільтрату виділялася у всіх випадках (рис. 1). Два випадки також мали легкий хронічний часточковий запальний інфільтрат. В імуногістохімічній характеристиці запальний інфільтрат складався переважно з Т-лімфоцитів, переважно CD8 + (табл. III). Імунофенотип печінкового лімфоцитарного інфільтрату в кожному випадку накладався на інтраепітеліальні лімфоцити в кишкових біопсіях (Таблиця III).

Рис. 1. Біопсія печінки репрезентативного хворого на целіакію та підвищений рівень трансаміназ. В: фарбування гематоксилін-еозином. Портальний простір спостерігається із незначним перипортальним лімфоцитарним інфільтратом. В: імуногістохімічне фарбування на CD3. Лімфоцитами інфільтрату є переважно CD3 + (лінія Т). С: імуногістохімічне фарбування на CD8. Лімфоцити в інфільтраті в основному CD8 +. Оригінальні збільшення, ? 40.

Еволюція розладів печінки при лікуванні

Всім пацієнтам рекомендували безглютенову дієту як єдине лікування. На першому прийомі після лікування всі пацієнти продемонстрували поліпшення неспецифічних травних проявів, таких як диспепсія, яка в більшості випадків раніше не була визнана. Значення ферментів печінки в сироватці крові значно зменшились рано після початку лікування (рис. 2). У подальших обстеженнях було задокументовано стабільну нормалізацію всіх раніше змінених параметрів, за винятком 1 пацієнта (випадок 4), який після вилучення глютену з раціону спочатку нормалізував ферменти печінки, але вони знову зросли через 12 місяців. Відповідність терапії не може бути достовірно задокументована у цьому випадку.

Рис. 2. Еволюція ферментів печінки після лікування безглютеновою дієтою (медіана спостереження 9 місяців; інтервал 3-24 місяці). Горизонтальні лінії представляють медіани, коробки - інтерквартильний діапазон, вкладки - діапазон, а ізольовані точки - крайні значення. Горизонтальні пунктирні лінії представляють верхню межу нормальності. FA: лужна фосфатаза.

Це дослідження ілюструє, що целіакія у дорослих може бути паусисимптомною або протікати з атиповими клінічними проявами 1-3. Хронічна діарея з квітковими ознаками мальабсорбції, класична форма представлення 2, відсутня у 10 досліджуваних пацієнтів. У пацієнтів спостерігалися неспецифічні прояви, такі як залізодефіцитна анемія, яку легко можна віднести до інших причин, особливо в характерному епідеміологічному контексті, коли виникає целіакія (молоді жінки) 22. Можливо, з подібної причини у деяких пацієнтів з дитинства неправильно діагностували порушення харчування та харчування. Поширеність целіакії серед загальної популяції північно-західної Іспанії оцінюється у 2,6 випадку на 1000 жителів 23, але ця пауцисимптомна презентація пояснює, що для кожного діагностованого захворювання існує багато недіагностованих 1,2 .

Підводячи підсумок, ми вважаємо, що скринінг на целіакію слід включати в діагностичні протоколи стійкого підвищення рівня печінкових ферментів. Для цього визначення антиендомізіального IgA та антитрансглутаміназних антитіл має високу чутливість та специфічність 20,33. Обмеженням цих досліджень є їх негативність у пацієнтів із селективним дефіцитом IgA, імунодефіцитом, який пов'язаний з певною частотою при целіакії 2,19. Насправді це було у 2 із 10 пацієнтів нашої серії. Скринінг слід проводити, перш за все, пацієнтам із характерним клініко-епідеміологічним контекстом, який, за нашим досвідом, включає молодих пацієнтів, особливо жінок, що мають в анамнезі залізодефіцитну анемію або неспецифічний дискомфорт у травленні.

Виявлення целіакії має переваги, які виходять за рамки діагностики причини розладів печінки, які, як правило, є легкими, хоча випадки важких захворювань печінки були описані 14,34. З одного боку, рання діагностика дозволить уникнути непотрібних обстежень, включаючи біопсію печінки. У нашій серії 2 пацієнти були двічі піддані біопсії перед тим, як поставити діагноз. З іншого боку, діагноз дозволяє сімейному вивченню захворювання з генетичним компонентом 1-3. Нарешті, лікування не лише досягає нормалізації порушень функції печінки практично у всіх випадках, але також покращує пов’язані прояви і може в довгостроковій перспективі запобігти розвитку ускладнень целіакії, таких як кишкова лімфома 3, 35 .