Зупиніться на старому
Хуан Пабло Рестрепо 1, Елісео Паскуаль 2
1 Інтерніст і ревматолог, Університет Кальдаса, Університет Антіокія, Колумбія.
2 Професор та завідувач відділу ревматології загальної лікарні Аліканте та Університету Мігеля Ернандеса, Аліканте, Іспанія.
Отримано до публікації: 4 січня 2008 р., Прийнято у переглянутій формі: 7 березня 2008 р
Подагра - найпоширеніший хронічний артрит у людей похилого віку. Це легко діагностувати за наявністю кристалів урату натрію при мікроскопічному дослідженні суглобової рідини. Існують деякі клінічні відмінності між подагрою у дорослих та у людей похилого віку. Лікування є високоефективним, але може спричинити серйозні побічні реакції, якщо не враховувати супутню патологію цієї групи.
Ключові слова: подагра, люди похилого віку, кристали урату натрію, лікування, фебуксостат, уриказа.
Подагра - найпоширеніший хронічний артрит у людей похилого віку, який може призвести до значної та важкої інвалідності. Його легко діагностувати за наявністю кристалів уратного монозоду в суглобовій рідині. Клінічні стадії подагри включають безсимптомну гіперурикемію, інтермітуючий подагричний артрит, інтеркритичний період та хронічну подагреву подагру. Є деякі відмінності, які необхідно визнати, щоб уникнути помилок в управлінні. Лікування гострої подагри передбачає використання НПЗЗ, колхіцину, кортикостероїдів або кортикотропіну (адренокортикотропного гормону). Профілактичне лікування включає використання алопуринолу та урикозуричних засобів; але всі ці препарати можуть викликати серйозні реакції у людей похилого віку.
Ключові слова: подагра, люди похилого віку, монокристали уратів, лікування, фебуксостат, уриказа.
Це найпоширеніша запальна артропатія у людей похилого віку 1, і її поширеність у цій популяції зростає на 2,3, через більшу тривалість гіперурикемії, супутніх захворювань, таких як гіпертонія, ожиріння, дисліпідемія, використання ліків для лікування їх як діуретиків та ASA. Подагра є найпоширенішим артритом у чоловіків у віці від 40 до 60 років у співвідношенні 4: 1, але захворюваність зменшується на 3: 1 у осіб старше 65 років. У 1996 NHIS, подагра серед людей у віці 65-74 років була зареєстрована як 3,17% 5 та 3,6% у людей старше 75 років 6 .
У дослідженні Milkus та співавт., Найвища поширеність спостерігалася у віці від 75 до 84 років, і вона продовжує зростати серед жінок майже до 85 років 7 .
Клінічні прояви
Подагра має чотири фази 8,9. Спочатку виникає безсимптомна гіперурикемія, яка може зайняти до 20 років, і закінчується, коли з’являється гострий моноартрит, який супроводжується міжкритичним періодом. Топова подагра є кінцевою стадією захворювання і визначає хронічність захворювання. Ранній суглобовий запальний криз є моноартикулярним, переважно в нижніх кінцівках у 90% випадків, з них 60% у першій плюснефаланговій (подагра), а потім кісточках, п’ятах, колінах, зап’ястях, пальцях та ліктях 10 .
Рентгенологічні дані включають дані класичної подагри та артрозу. Спостерігається зменшення суглобової щілини (лише на дуже запущених стадіях класичної подагри), утворення крайових остеофітів, що супроводжуються субхондральним склерозом. У 80% випадків спостерігається наявність тофусів, крайових ерозій зі склеротичними краями та надмірного зростання на їхніх межах (знак Мартеля) та відсутності суглобово-суглобової остеопенії 26 .
Остаточний діагноз подагри ставиться з демонстрацією кристалів урату натрію в суглобовій рідині, при випоті бурси або після аспірації тофуса за допомогою мікроскопа з поляризованим світлом, де спостерігаються негативні форми двозаломлюючої голки 27-29. Не потрібно замовляти рутинні бактеріальні культури, якщо немає вагомих підозр на надмірну агрегацію інфекції. Пункція суглоба буває важкою через незначну кількість рідини або недосвідченість екзаменатора; у таких випадках характерна клінічна картина, додана до наявності гіперурикемії (сечова кислота> 7 мг/дл у чоловіків та> 6 у жінок), підтверджує діагноз подагри у людей похилого віку 30 .
Однак важливо пояснити, що не вся гіперурикемія є синонімом подагри, і що у багатьох людей ніколи не може розвинутися подагра і що не у всіх гострих нападах спостерігається підвищення сечової кислоти 31. Серед причин незростання урикемії - надмірне вживання алкоголю, придушення терапії діуретиками або АСК, використання парентерального харчування, під час початкової терапії алопуринолом або урикозуричними препаратами, використання йодованих контрастних речовин для ангіографії чи томографії 32.33 .
Найважливіша диференціальна діагностика - ревматоїдний артрит у людей похилого віку. Асиметрична поліартикулярна картина з кризами в деяких суглобах, характерні рентгенологічні дані, наявність гіперурикемії з негативними або позитивними титрами ревматоїдного фактора при низьких титрах орієнтують діагноз на подагру у літніх людей. Враховуючи, що подагра може з’являтися у вузликах Гебердена, аспірація голкою 29 дрібних суглобів 34 свідчить про супутність обох захворювань.
Лікування
Принципи лікування
Люди похилого віку особливо сприйнятливі до збільшення побічних ефектів та токсичності для нирок та печінки через споживання декількох препаратів та велику супутню патологію. Отже, для вибору препарату з найменш шкідливим ефектом необхідно зважити співвідношення ризик-користь. Встановлено три основні основи лікування хворого на подагру 35. По-перше, осадження кристалів урату натрію є оборотним, тому основною метою лікування є усунення кристалів уратів, зменшення гіперурикемії. Другим заходом є боротьба із запаленням суглобів, а третім - уникнення запальних криз суглобів за допомогою профілактичних препаратів. Оптимальне лікування подагри у пацієнтів літнього віку повинно включати нефармакологічні та фармакологічні заходи. У межах першої групи рекомендуються всі, спрямовані на зменшення факторів ризику; контроль ожиріння, якщо такий є, зменшення споживання алкоголю, особливо пива 36 .
Фармакологічне лікування спрямоване на переривання гострого кризу, а також на уникнення рецидивів та ускладнень (табл. 3).
Гостра криза
Колхіцин був першим препаратом, який застосовували. Спочатку його застосовували в пероральних дозах 0,5 мг щогодини до появи шлунково-кишкових симптомів, таких як блювота, біль у животі або діарея, досягаючи максимальної дози 5 мг протягом перших 24 годин або вирішення кризи; однак у людей похилого віку рівень побічних явищ становив 50-80% 41. EULAR рекомендує застосовувати середню дозу 0,5 мг тричі на день при гострій кризі, забезпечуючи добру реакцію, але вона погано переноситься у цій групі населення. Внутрішньовенне вживання не рекомендується, оскільки в деяких випадках це призвело до смерті 42,43. Важливо пам’ятати, що його основний ефект - протизапальний, запобігаючи міграцію та активацію нейтрофілу, але він не впливає на урикемію, а тому після виходу пацієнта з кризи додатково знадобиться профілактичний препарат. Іншим побічним ефектом є потенційно оборотна болюча аксональна нейроміопатія, головним чином, коли колхіцин поєднується з циклоспорином, діуретиками та статинами 44-48. Його слід застосовувати з обережністю пацієнтам із попередніми захворюваннями печінки, серцевою недостатністю та порушеннями функції нирок.
Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ) переважніші перед колхіцином 49-53, оскільки вони переносяться краще і їх терапевтичний профіль є більш передбачуваним. Вони однаково ефективні при гострому лікуванні, навіть порівнянні з інгібіторами ЦОГ-2 54-56; людям з коротким періодом напіввиведення, яким віддають перевагу літні люди, такі як ібупрофен та диклофенак. Для дорослих рекомендується застосовувати максимальну дозу для швидкого вирішення кризи; однак у літніх людей це може збільшити ризик шлунково-кишкових кровотеч, гострої ниркової недостатності, тому рекомендуються менші дози, які завжди супроводжуються інгібіторами протонної помпи. Їх не слід застосовувати у випадках ниркової недостатності, серцевої недостатності, серйозних розладів печінки, дискразії крові або виразки шлунково-кишкового тракту. Перевага використання інгібіторів ЦОГ-2 полягала б у тому, що вони не змінюють функції тромбоцитів у людей похилого віку, які отримують петлю у низьких дозах як серцевий захисник, але деякі дослідження припускають збільшення коронарної смертності; нинішні докази слабкі 57-59 .
Кортикостероїди є високоефективними препаратами для контролю запалення при захворюваннях суглобів, подагра не є винятком 60,61, доза чітко не встановлена, але преднізон застосовували у змінних дозах від 20 до 60 мг на день із видаленням через 10 днів. Побічні ефекти при короткочасному застосуванні рідкісні. Вони є хорошою альтернативою гострому кризу поліартикулярної подагри у літніх людей, відсутності реакції або непереносимості на колхіцин або НПЗЗ, коли спостерігається погіршення функції нирок, активна виразкова хвороба 62,63. Парентеральні форми також застосовувались головним чином у тих пацієнтів, які не можуть переносити будь-які ліки всередину. Інфільтрація ацетонідом триамцинолоном зарезервована у випадку моноартриту 52,64,65. Протипоказаннями до інфільтрації є неприйняття процедури, зараження суглобів та використання антикоагулянтів.
Профілактичне лікування
Метою є зниження рівня сечової кислоти до 6 мг/дл або менше, що на основі рівня насичення позаклітинних рідин уратом натрію становить 6,8 мг/дл 66,67. Хоскісон та Вортманн рекомендують підтримувати рівень сечової кислоти нижче 5 мг/дл, що може бути ризикованим, оскільки для досягнення цього рівня та посилення побічних реакцій потрібні більші дози 68. Загалом, чим нижче рівень сечової кислоти, тим швидше роздільна здатність тофі 69. Як правило, коли препарат починають знижувати сечову кислоту, це на все життя. Гіперурикемія є незалежним фактором серцево-судинного ризику у суб'єктів високого ризику, але не у здорових. тому безсимптомна гіпеврикемія не вимагає лікування 71,72. Урацемію можна зменшити за допомогою інгібіторів ксантиноксидази, таких як алопуринол, оксипуринол або фебуксостат, або за допомогою препаратів, що збільшують його виведення, таких як пробенецид, бензбромарон та сульфінпіразон.
Фебуксостат - селективний непуриновий інгібітор обох форм: окисленої та відновленої ксантиноксидази 77. Він також має печінковий метаболізм, але не потребує корекції дози при нирковій недостатності 78. Він застосовувався у дозах 80-120 мг на добу з більшою ефективністю, ніж алопуринол 300 мг на день 79. Найбільш частими побічними ефектами є діарея, локалізований набряк Квінке, підвищення рівня креатиніну та трансаміназ. Довготривалих досліджень, які демонструють безпеку препарату, бракує, але це виявляється перспективним варіантом у тих пацієнтів, які не переносять алопуринол або з нирковою недостатністю, досить частою у людей похилого віку.
Пробенецид та сульфінпіразон є найбільш широко використовуваними урикозуричними препаратами в США, тоді як бензбромарон застосовується в деяких європейських країнах. Доза пробенециду коливається від 500 мг до 3 г, розділених на два-три прийоми, а сульфінпіразону - від 300 до 400 мг на день, розділених три-чотири рази на день, що ускладнює дотримання ліками цих літніх людей. Бензбромарон є найпотужнішим урикозуриком, і його можна застосовувати при помірній нирковій недостатності, але він асоціюється з важкою токсичністю для печінки 80. Рекомендовані дози - 50-125 мг на добу. Урикозуричні препарати застосовуються у пацієнтів, що виділяють суккрекцію, але можуть спричинити утворення каменів; тому його використання рекомендується із споживанням рідини від 1 до 1,5 літра на день, що може бути потенційним недоліком у пацієнтів із ХСН або ХНН; додатково рекомендується підтримувати луж у сечі (Ph: 6,4-6,8). Кандидати для урикозуричної терапії наведені в таблиці 5. Іншим недоліком є те, що їх не слід застосовувати одночасно з АСК у дозах, що перевищують 81 мг на добу 81, препарату, який зазвичай формується для первинної та вторинної профілактики серцево-судинних захворювань. Висип, скарги на шлунково-кишковий тракт рідкісні.
Інші ліки мають гіпоурикоземічну дію, такі як лозартан та фенофібрат, збільшуючи нирковий кліренс уратів 82-84, і можуть використовуватися як допоміжна терапія.
Уриказа або уратна оксидаза - фермент, відсутній у людини, який каталізує перетворення сечової кислоти в алантоїн, який більш розчинний і легко виводиться нирками. Расбуриказа - це рекомбінантна форма урикази, отримана з Aspergillus flavus85, затверджена FDA для лікування синдрому лізису пухлини. Він швидко зменшує вміст сечової кислоти в сироватці крові та реабсорбує тофі протягом трьох місяців 86. Через короткий період напіввиведення (18 годин) необхідні часті інфузії, що призводить до вироблення антитіл та анафілаксії 87,88. Пегільована форма має більш тривалий період напіввиведення з меншою антигенністю 89. Він не потребує корекції дози при нирковій або печінковій недостатності, але його не можна застосовувати з алопуринолом, оскільки він обмежує його ефективність 90. Це протипоказано пацієнтам із дефіцитом глюкозо-6 фосфатдегідрогенази, оскільки вони не мають антиоксидантних систем і не очищають утворену перекис водню91. Його застосовували щодня менше двох тижнів, а потім продовжували застосовувати інгібітори ксантиноксидази. Потрібні подальші дослідження, щоб визначити її роль у лікуванні подагри у людей похилого віку.
Висновки
Подагра у людей похилого віку - найпоширеніший артрит у цій віковій групі. Розпізнавання є важливим, оскільки воно відрізняється від клінічних проявів у дорослих, і правильний діагноз є важливим, оскільки це потенційно оборотний тип артриту. Особливі характеристики літніх людей, такі як слабкість, супутня патологія, поліфармація, відрізняються від лікування звичайної подагри.
Список літератури
Весь вміст цього журналу, за винятком випадків, коли зазначено інше, ліцензовано за ліцензією Creative Commons Attribution