Гіпоглікемія є одним з основних обмежувальних факторів для належного контролю рівня глікемії у хворих на цукровий діабет, незалежно від того, типу 1 або 2. Його частота тісно пов'язана із застосуванням інсулінів та секретагогів (сульфонілсечовини, метиглініди), особливо у тих, хто має давні захворювання та інтенсивно терапія.
Поширеність його серед інсулінозалежних хворих на ДМ2 нещодавно оцінювали у 19,3 (95% ДІ 19,1-19,6) подій/пацієнт-рік для будь-якого типу гіпоглікемії, у 3,7 (95% ДІ 3,6-3, 8) подій/рік-пацієнта для нічної гіпоглікемії та у 2,5 події/рік на пацієнта (95% ДІ 2,4-2,5) для важкої гіпоглікемії 1 .
Визначення та класифікація
Керівник клінічної практики Канадської діабетичної асоціації визначає гіпоглікемію за тріадою Уіппла 2:
1. Поява вегетативних або нейроглікопенічних симптомів.
2. Низький рівень глюкози в крові (3 .
У таблиці 1 ми можемо побачити класифікацію тяжкості гіпоглікемії.
Канадська діабетична асоціація (2013)
Рівень попередження глікемії
Так само, серед усіх екстрених відвідувань лікарні з приводу фармакологічних побічних ефектів інсулін та секретагоги є одними з найбільш поширених груп 5 .
Інтенсивне лікування, спрямоване на підтримку нормальної глюкози, збільшує ризик гіпоглікемії.
Кінетика сульфонілсечовин варіюється, причому глібенкламід є найбільш гіпоглікемічним індукуючим препаратом у другому поколінні.
При прийнятті терапевтичних рішень важливо знати фармакокінетику кожної з форм інсуліну. Звичайний інсулін діє швидко, але недовго і викликає відносно передбачувану гіпоглікемію, тоді як інсуліни тривалої дії, такі як NPH (нейтральний протамін хагедорн), мають більш мінливі кінетичні характеристики.
Однак високі дози звичайного інсуліну часто поводяться з непередбачуваною кінетикою 6. Аналоги ультраповільної дії (Детемір, Гларжин У100, Гларжин У300 та Деглюдек), як правило, мають нижчий гіпоглікемічний профіль, ніж попередні.
У таблиці 2 ми можемо побачити основні причини, які схильні до розвитку гіпоглікемії.
Пацієнтів з потенційним ризиком розвитку гіпоглікемії слід запитувати про симптоматичну або безсимптомну гіпоглікемію під час кожного візиту. СОРТ С.
У осіб, які отримують інсулін та секретагоги, самостійне вимірювання рівня капілярної глюкози в крові може бути хорошим інструментом для планування дієт, фізичних вправ, зменшення гіпоглікемії та коригування ліків (особливо прандіального інсуліну).
Безперервні монітори глюкози (CGM) можуть бути корисним інструментом при ненавмисних або частих гіпоглікеміях, хоча його ефективність для профілактики важких таких захворювань не доведена. СОРТ С.
Пов’язані фактори ризику
гіпоглікемія
Похилий вік, поліфармація, інтелектуальна або когнітивна інвалідність, порушення всмоктування та зменшення споживання (наприклад, через хворобу або медичні обстеження), погана гідратація, помилки за призначенням лікаря, тривала інсулінотерапія, ниркова недостатність, невропатія, випадкове або самостійне передозування, фізичне діяльність, вживання алкоголю
Лікарські взаємодії, найбільш пов’язані з гіпоглікемією 6,7,8
Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, несудинорозширювальні бета-блокатори (атенолол, метопролол та пропранолол), фібрати, триметоприм-сульфаметоксазол, левофлоксацин, ципрофлоксацин, міконазол, ранітидин
Глікозильований гемоглобін (HbA1c) не дає інформації про мінливість глікемії або гіпоглікемію. У пацієнтів, схильних до глікемічної мінливості, особливо при DM1 або DM2 з важким дефіцитом інсуліну, контроль глікемії найкраще оцінювати за допомогою поєднання результатів, отриманих шляхом самостійного вимірювання глюкози в капілярній крові та HbA1c.
Одночасне вимірювання С-пептиду та інсуліну може бути використано для розмежування ендогенних джерел (інсулінома або використання препаратів, що підвищують секрецію інсуліну, таких як сульфонілсечовини), та екзогенних джерел (доставка інсуліну).
Профілактика важкої гіпоглікемії включає такі заходи, як освіта щодо діабету, інформування про фактори ризику та зміна рекомендацій або лікарських засобів. Деякі алгоритми, що допомагають прийняти індивідуальні рішення щодо лікування, включають ймовірність гіпоглікемії як додатковий елемент рішення.
Сильна гіпоглікемія може завдати серйозної шкоди хворому на цукровий діабет або іншим, особливо якщо вона спричиняє падіння або дорожньо-транспортні пригоди.
Людям, які займаються фізичними вправами, рекомендується споживати глюкозу до і під час неї (якщо вона тривала) та проводити подальший контроль.
Рівень безпеки для людей, які керують автомобілями або мотоциклами, становить GB ≥ 90 мг/дл (≥ 5,0 ммоль/л). У разі безперервної їзди бажано переоцінювати кожні 4 години та завжди носити з собою швидко всмоктуючі вуглеводи.
Пацієнт похилого віку особливо вразливий до клінічно значущої гіпоглікемії через відсутність здатності розпізнавати характерні симптоми та повідомляти про свої потреби 9. Їх слід навчити розпізнавати та лікувати їх, а також регулювати глікемічні цілі та лікарську терапію. СОРТ B.
Навчання контролювати глюкозу, керувати фізичними вправами, коригувати ліки та приймати відповідні дієтичні рішення (наприклад, приймати добавку до листків, щоб уникнути нічної гіпоглікемії) може покращити кількість побічних явищ.
Деякі дослідження свідчать про зв'язок між кількістю важкої гіпоглікемії та зниженням інтелекту. У дослідженні ACCORD у пацієнтів типу 2 спостерігалася асоціація з важкою гіпоглікемією та розвитком деменції. Важка гіпоглікемія в тому самому дослідженні ACCORD 10 була пов'язана як для групи втручання, так і для групи плацебо зі збільшенням смертності, хоча основний механізм не ясний і, схоже, не пов'язаний безпосередньо з рівнем глюкози в крові.
Когнітивна оцінка та ретельний моніторинг гіпоглікемії рекомендується, якщо фахівець виявляє когнітивні порушення або зниження. СОРТ B.
Основна мета лікування гіпоглікемії заснована на якнайшвидшому виявленні та лікуванні з метою досягнення безпечного базового рівня глюкози в крові, швидкого полегшення наслідків симптомів та усунення ризику наслідків.
Важливо уникати надмірного лікування, оскільки це може спричинити відновлення гіперглікемії та збільшення ваги.
У таблиці 3 та на малюнку 1 підсумовано лікування гіпоглікемії та алгоритм дії.
1. Розпізнати вегетативні та нейроглікопенічні симптоми.
2. Підтвердіть, якщо це можливо (вихідна глікемія. 3. Диференціюйте легку-середню від важкої:
• Гіпоглікемія легкої та середньої тяжкості:
–Пероральний прийом 15-20 г вуглеводів; переважно таблетки/розчини глюкози або сахарози, а не апельсиновий сік і глюкозний гель. СОРТ B.
- Переоцініть і повторно обробіть через 15 хвилин, якщо базальна глікемія GRADE D.
- Дайте чисту пероральну глюкозу, якщо пацієнт приймає інгібітор альфа-глюкозидази (акарбоза, міглітол).
• Важка гіпоглікемія у свідомої людини:
–Пероральний прийом 20 г вуглеводів; переважно глюкоза або еквівалент.
- Переоцініть і повторно обробіть 15 гр за 15 хвилин, якщо базальна глікемія GRADE D.
• Важка гіпоглікемія у несвідомої людини:
- Немає доступу до в/в шляху: 1 мг глюкагону SC або IM. Доглядачі повинні зателефонувати до служби екстреної допомоги та обговорити це зі своїм лікарем якомога швидше (СОРТ D) Навчати вживання глюкагону членам сім’ї та вихователям рекомендується, якщо є повторний ризик важкої гіпоглікемії. СОРТ D.
- Доступ до електромобіля: 10-25 г (20-50 куб. См 50% сироватки глюкози) глюкози ЕВ за 1-3 хв. СОРТ D.
4. Їжте. Як тільки гіпоглікемія буде змінена, людина повинна їсти у своєму звичайному порядку, щоб уникнути повторної гіпоглікемії (СОРТ D). Якщо до наступного прийому їжі більше 1 години, рекомендується перекусити (що включає 15 г вуглеводів і деяке джерело білка) (GRADE D).