Аналіз Kaiser Health News показав, що в Каліфорнії чорношкірі або латиноамериканці (усіх рас) більш ніж удвічі частіше, ніж неіспаномовні білі, мають ампутації, пов'язані з діабетом. Візерунок не властивий лише Каліфорнії.

Джексон Мосс втратив частину правої стопи через ускладнення діабету. Решту намагається врятувати за допомогою своєї дружини Бернадетти. (Хайді де Марко/KHN)

показник

Використовуйте наш вміст

Цей вміст можна використовувати безкоштовно (деталі).

Під час регулярних поїздок до лікарні Кека Університету Південної Каліфорнії (USC) доктор Девід Армстронг зблизька відчуває жорстоку несправедливість американської охорони здоров'я.

Щотижня до нього приходять десятки хворих на цукровий діабет з глибокими ранами, важкими інфекціями та поганим кровообігом - виснажливими ускладненнями хвороби, яка вже вийшла з-під контролю. Армстронг намагається врятувати свої кінцівки, але іноді йому та його команді доводиться вдаватися до ампутації, щоб врятувати пацієнта, болючим та життєво важливим заходом, який, на думку лікаря, майже завжди можна запобігти.

Станьте частиною групи іспанської мови Kaiser Health News “KHN-Hablemos de Salud”.

Протягом десятиліть американське медичне співтовариство знало, як контролювати діабет. Хоча кількість людей, які живуть із цією хворобою, продовжує зростати - за оцінками, на сьогоднішній день в країні налічується понад 30 мільйонів - прогноз для тих, хто має доступ до належної медичної допомоги, став набагато менш жахливим. За допомогою належних ліків, дієти та зміни способу життя пацієнти можуть навчитися контролювати свій діабет і добре жити.

Однак по всій країні хірурги продовжують проводити десятки тисяч ампутацій діабету щороку. Це радикальна процедура і яскравий приклад наслідків бідності, відсутності страховки та недопущення до стабільної та якісної системи охорони здоров’я.

"Ампутації є непотрібним наслідком цієї руйнівної хвороби", - сказав Армстронг, професор хірургії в Медичній школі Кека в США. “Це епідемія в епідемії. І це абсолютно ігнорована проблема ".

В аналізі Kaiser Health News (KHN) у Каліфорнії, де лікарі виконали понад 82 000 ампутацій діабету в період між 2011 і 2017 роками, темношкірі та латиноамериканці (усіх рас) були більш ніж удвічі частіше, ніж білі.

Візерунок не властивий лише Каліфорнії. Дослідження по всій країні показали, що ампутації діабету суттєво відрізняються не лише за расовою та етнічною приналежністю, але й за рівнем доходу та географії. Згідно з дослідженням 2015 року, пацієнти, які живуть з діабетом у громадах, які за рівнем доходу є одними з найнижчих в країні, мали майже на 39% більше шансів отримати серйозні ампутації порівняно з тими, хто мешкає у громадах з більш високим рівнем доходу.

Дослідження 2014 року, проведене дослідниками UCLA, показало, що у людей з діабетом у найбідніших районах округу Лос-Анджелес удвічі частіше ампутують ногу чи ногу, ніж у найбагатших районах. Різниця була вдесятеро разів у деяких районах округу.

Ампутації вважаються "великою диспропорцією" і переважають майже всі інші диспропорції в стані здоров'я за расовою та етнічною приналежністю, сказав д-р Дін Шиллінгер, професор медицини в Каліфорнійському університеті, Сан-Франциско. По-перше, люди чорношкірого або латиноамериканського походження (усіх рас) мають більш високий ризик розвитку діабету, ніж інші групи, що часто пов'язане із соціально-економічними факторами, такими як вищий рівень бідності та нижчий рівень бідності. Вони також можуть жити в середовищі з меншим доступом до здорової їжі або місцям для фізичних вправ.

Тоді серед людей із хворобою чорношкірі та латиноамериканці (усіх рас) часто діагностуються після того, як хвороба закріпилася і мають подальші ускладнення, такі як ампутації. "Якщо ви їдете в афроамериканські райони з низьким рівнем доходу, це зона бойових дій", - сказав Шиллінгер, колишній керівник Програми профілактики та контролю діабету в Каліфорнійському департаменті охорони здоров'я. "Ви бачите, як люди обертаються на візках".

Частина обурення дослідників полягає в тому, що медична наука пройшла довгий шлях у лікуванні діабету. У національному масштабі менше 5 дорослих з 1000 людей, які страждають на діабет, зазнають ампутацій.

Але для тих, хто це робить, наслідки глибокі. Згідно з аналізом KHN, більше половини ампутацій в Каліфорнії в період між 2011 і 2017 роками відбувалося серед людей у ​​віці від 45 до 64 років, що означає, що багато хто залишається інвалідом і залежить від інших для догляду протягом довших робочих років.

Мати до сина

Джексон Мосс відкинувся на дивані і підняв праву ногу. Його дружина Бернадетта розпорошила антисептик на відкриту рану на підошві стопи перед тим, як втерти її у вазелін і знову обернути марлею.

Мосс (47 років), міцний чоловік, який раніше доставляв партії птиці, сказав, що йому довелося припинити роботу після того, як ліву ногу ампутували нижче коліна приблизно 10 років тому. Пізніше він втратив частину правої ноги. За допомогою Бернадетти вона намагається врятувати решту.

"Якби у мене не було своєї дружини, я не знаю, де б я був", - сказав Мосс, який носить протезова ногу на лівій нозі і прикутий до інвалідного візка. "Я не можу добре рухатися, як колись".

Мосс, який живе в Комптоні, зосереджує багато характеристик людей, які, найімовірніше, мають діабетичні ампутації. Він афроамериканець з відносно низьким рівнем доходу в сім'ї - близько 30 000 доларів на рік від перевірки на інвалідність із соціального забезпечення та роботи дружини в окружному відділі психічного здоров'я.

Мосс не завжди отримував регулярну медичну допомогу. Його мати, якій також ампутували ногу через діабет, у дитинстві відвезла його до лікаря. Але дорослим він перестав їхати. Ви були незастраховані більшу частину часу у свої 20–40 років. За її словами, медичне обслуговування не було пріоритетом, поки приблизно 25 років тому рівень цукру в крові не підскочив так високо, що вона втратила свідомість вдома.

Джексону Моссу ​​довелося припинити роботу після того, як йому 10 років тому ампутували ліву ногу нижче коліна через інфекцію пальця. (Хайді де Марко/KHN)

Після того як у нього діагностували діабет 2 типу, він почав частіше звертатися до лікаря. Ви намагалися уникати цукру, як рекомендував лікар, але погані звички важко вигнати. "Щоб добре поїсти, потрібно багато сили волі, - сказав він, - і це коштує дорожче".

Одного разу близько 10 років тому він вдарився ногою об ліжко. Він більше не звертав на це уваги, поки рана не заразилася. Лихоманка відправила його до лікарні, де йому ампутували гомілку. Через кілька років, коли діабет все ще погано контролювався, він втратив пальці іншої ноги.

Мосс та його дружина сказали, що в останні роки медичні працівники іноді ігнорували їхні занепокоєння. Вони згадували про поїздки в травмпункт, коли їм довелося переконати лікарів, що її лихоманка походить від інфекції, пов’язаної з діабетом. "Вони мені не повірили", - сказав він. Пара не сприймала це як дискримінацію, скоріше як незацікавленість.

Зараз Мосс їде до клініки, якою керує Громадська лікарня Мартіна Лютера Кінга, обслуговуючи численну латиноамериканську (чорношкіру) і чорношкіру популяцію в Південному Лос-Анджелесі. Під час недавнього візиту його лікар запитав його, чи не тримає він поранену стопу нерухомо. "Я встаю, коли мені доводиться йти у ванну і вставати і вставати з ліжка", - відповів Мосс.

Мосс сподівається, що одного разу він зможе зробити більше: повернути онуків до Чак Е. Сиру або пограти в доміно з друзями.

"Я сиджу тут цілий день", - сказав він.

"Найбентежніша метрика"

Ампутації зазвичай починаються з погано контрольованого діабету, захворювання, що характеризується надлишком цукру в крові. Якщо його не лікувати, це може призвести до серйозних ускладнень, таких як ниркова недостатність та сліпота.

Люди, які страждають на цукровий діабет, часто погано почуваються в ногах і погано кровообіг. У третини людей з найпоширенішою формою, тип 2, розвиваються виразки стопи або розрив шкіри, який може інфікуватися.

Ампутації відбуваються після того, як ці інфекції виходять з-під контролю і потрапляють у кров або просочуються глибше в тканини. Люди, які страждають на діабет, часто страждають від стану, який ускладнює приплив крові та загоєння ран.

Обставини, що призводять до ампутації, складні і часто переплітаються: пацієнти можуть не звертатися до лікаря, оскільки сім’я та друзі не ходять, або клініки знаходяться занадто далеко. Деякі можуть затримати відвідування лікаря, оскільки вони не довіряють лікарям або мають обмежену страховку. Навіть звертаючись за лікуванням, деяким важко приймати ліки за призначенням, дотримуватися дієтичних обмежень або знерухомлювати інфіковану стопу.

Згідно з аналізом, проведеним для KHN Центром досліджень політики охорони здоров’я штату Каліфорнія, каліфорнійці з діабетом, які мають регулярне місце, де їм надають медичну допомогу, крім швидкої допомоги, рідше страждають від ампутацій. Якщо у них є план боротьби з діабетом, у них також менше шансів на ампутацію.

Аналіз показує, що багатьох ампутацій можна було б уникнути за рахунок кращого доступу до медичної допомоги та кращого лікування захворювань, сказав Нінез Понсе, директор центру.

"Це найбільш незручна метрика щодо якості надання медичної допомоги", - сказала Понсе. “Це проблема справедливості у здоров’ї. Ми дуже багата держава. Ми не повинні бачити цих діабетичних ампутацій ".

Ампутація, як правило, породжує каскад наслідків: більше інфекцій, більше ампутацій, зниження мобільності, соціальна ізоляція. Дослідження показують, що приблизно три чверті людей з діабетом, які перенесли ампутації нижніх кінцівок, помирають протягом п’яти років.

Патрісія Замора готується очистити рану на нозі 1 листопада 2018 р. У Замори вперше діагностували гестаційний діабет, а пізніше діагностували діабет типу 2. (Хайді де Марко/KHN)

Система охорони здоров’я стикається з напрочуд високими витратами, для яких вона залишається відносно рідкісною проблемою. Одноразова ампутація нижніх кінцівок може коштувати більше 100 000 доларів. Безумовно, державні програми, Medicaid та Medicare, платять за більшість ампутацій.

Експерти кажуть, що найкращим варіантом є втручання задовго до того, як вони знадобляться. Люди, які страждають на діабет, "гостро потребують більш простих, базових, економічно вигідних та простих у реалізації методів лікування", - сказав д-р Філіп Гудні, директор Центру оцінки хірургічної допомоги в Дартмуті.

Поряд з основними заходами боротьби з діабетом важливими є регулярні огляди ніг. За підрахунками Центрів з контролю та профілактики захворювань (CDC), від 11% до 28% хворих на цукровий діабет отримують рекомендовану допоміжну допомогу, щорічний огляд ніг для перевірки втрати чуття та кровотоку. Згідно з федеральними правилами, що регулюють Medicaid, урядову програму для американців з низьким рівнем доходу, ця допомога є необов’язковою і не охоплюється всіма штатами.

Каліфорнія включає це як додаткову перевагу, обмежуючи доступ до цієї допомоги. Аналіз дослідників UCLA підрахував, що використання профілактичних послуг подіатрії дозволило врятувати систему Medi-Cal, версія Каліфорнії Medicaid, до 97 мільйонів доларів у 2014 році на основі госпіталізації та запобіжних ампутацій. більше пацієнтів мали доступ.

Бої за Джессі

Джессі Герреро 12 років, але він уже знає, що діабет та ампутації можуть зробити для родини. Вона бачила зміни в житті з того часу, як її мати Патрісія Замора зробила першу операцію, що змусило її припинити роботу супервайзером. Їх виселили і врешті-решт переїхали до будинку своєї бабусі в Помоні.

Зараз вони залишаються вдома набагато довше, ніж раніше. "Я хочу, щоб йому стало краще, щоб ми могли нарешті поїхати в інші місця", - сказала Джессі.

49-річній Заморі вперше діагностували гестаційний діабет, а зрештою діагностували тип 2. Хоча її мати страждає на діабет, вона сказала, що не розуміє ризиків.

Серйозні проблеми почалися в 2014 році, коли він вдарив великий палець ноги і став чорно-фіолетовим. Коли він нарешті пішов до лікарні швидкої допомоги, лікарі сказали, що йому довелося ампутувати. Наступного року, після чергового спотикання та зараження, лікарі вилучили решту пальців з правої ноги.

Зараз Замора бореться з третьою травмою і ризикує втратити кінцівку нижче коліна. Для підтримки тиску використовуйте скутер та черевик.

Багато днів вона хоче здатися.

- Але я не можу, - сказала вона. "У мене є Джессі".

Джессі Герреро допомагає піклуватися про свою матір, яка страждає на діабет. "Я хочу покращитися, щоб ми могли вийти на прогулянку", - сказав він. (Хайді де Марко/KHN)

Бабуся Патрісії Замори допомагає їй очистити рану. Заморі довелося залишити свою посаду наглядача. Її виселили і їй довелося переїхати разом із сином до будинку батьків у Помоні, штат Каліфорнія. (Хайді де Марко/KHN)

І здоров’я Джессі теж турбує. Незважаючи на те, що він навчається лише в середній школі, у нього надмірна вага, що підвищує ризик розвитку діабету типу 2. Мама нещодавно забрала його PlayStation і записала його до футбольного прапора, щоб зробити його більш активним.

Джессі теж боїться.

"Я не хочу відрізати собі ногу", - сказав він. "Я вважаю за краще повноцінне життя, ніж коротке".

Дар болю

Оскільки лікарні бачать вплив та вартість ампутацій, деякі докладають зусиль для їх зменшення. Деякі, як лікарня Кека, відкрили центри збереження кінцівок, які використовують багатопрофільне обладнання та технологію для лікування ран та допомагають пацієнтам поліпшити лікування захворювань.

Однак навіть із командою фахівців порятунок кінцівки часто залежить від пацієнтів, які прибувають рано, а не чекають, поки їх нога небезпечно заразиться. Але оскільки вони не мають чутливості, багато разів вони не усвідомлюють небезпеки.

«Як змусити когось прийти, якщо їм не боляче?» - сказав Армстронг. "Їм потрібен дар болю".

Один із пацієнтів Армстронга, Сіріло Дельгадо, має травму п’яти, яка може коштувати гомілки. Вже втратив палець ноги.

41-річний Дельгадо знав, що у його родині цукровий діабет. Його 68-річний батько страждає на діабет. Його мати, яка страждала на цукровий діабет і ниркову недостатність, померла в 67 років. Сестра, яка також страждала цим захворюванням, померла в 35 років від серцевого нападу, можливого ускладнення діабету.

"Я бачив, як вони вмирають молодими", - сказав він. "Я не хочу бути наступним".

Як і Мосс, Дельгадо не завжди мав страховку. І він не звертався за допомогою до цукрового діабету, поки симптоми не стали страшними.

Раніше Дельгадо працював у хімчистці, але мусив кинути, бо не має балансу, як колись. Артеріальний тиск у нього коливається небезпечно, і він потребує діалізу тричі на тиждень, оскільки у нього ниркова недостатність. Він переїхав до батька, водія вантажівки, який припинив роботу, щоб допомогти доглядати за ним.

У листопаді лікарі за допомогою клаптя шкіри на нозі намагалися зцілити останню рану. Він молиться, щоб у нього не було іншого.

"Я знаю, що є протез, - сказав він, - але це не те саме, що кінцівка".

Використаний метод

Kaiser Health News проаналізувала дані Каліфорнійського управління державного планування та розвитку охорони здоров'я (OSHPD) за 2011-17 роки щодо пацієнтів із діабетом, виписаних після ампутацій нижніх кінцівок. OSPHD згрупував ампутації за цими расовими та етнічними категоріями: білі, чорні, латиноамериканці та інші; і ці вікові групи: до 45, 45-64, 65 і старше. Для порівняння показників ампутації між групами, KHN розрахував показники сирої сировини, використовуючи дані про населення Каліфорнії за кожен рік з Бюро перепису населення США, та розрахував остаточний коефіцієнт коригування за віком для кожної расової групи/етнічної приналежності, використовуючи розподіл населення США у 2010 році.

Нгок Нгуєн, редактор етнічних засобів масової інформації California Healthline, та Елізабет Лукас, редактор даних Kaiser Health News, внесли свій внесок у цей звіт.

Ця історія була підготовлена ​​Kaiser Health News, редакційно незалежною програмою Фонду сім'ї Кайзера, яка не пов'язана з Kaiser Permanente.