Анемія при вагітності, проблема здоров'я
можна запобігти
Франклін Еспітія Де Ла Хоз *
Ліліан Ороско Сантьяго **
* Доктор гінеколог Клініка Ла Саграда Фамілія. Вірменія. Квіндіо. Колумбія.
** Внутрішня медицина лікарні MD. Saludcood. Перейра. Рісаральда. Колумбія.
Листування: доктор Франклін Еспітія. Carrera 12 # 0 - 75 Office 508, клініка El Café. Вірменія. Квіндіо. Колумбія. Електронна адреса: [email protected].
Стаття надійшла до редакції 29 вересня 2013 року та прийнята до друку 30 листопада 2013 року.
Ключові слова: Залізодефіцитна анемія. Вагітність. Залізо. Гіпотрофія.
Анемія при вагітності, проблеми зі здоров’ям можна запобігти
Ключові слова: Залізодефіцитна анемія. Вагітність. Залізо. Гіпотрофія.
Анемія - це найчастіше діагностована гематологічна зміна під час вагітності, оскільки на цій стадії загальний об’єм тіла матері змінюється в міру збільшення, досягаючи адекватної перфузії плода і плаценти та готуючись зменшити втрати під час пологів. У той час як об'єм тіла збільшується з 1,5 до 1,6 л порівняно з попереднім рівнем, плазма займає 1,2-1,3 л, а обсяг еритроцитів - від 300 до 400 мл 1, значення гематокриту зменшується на 3-5% 2, однак приблизно через шість тижнів після пологів гемоглобін (Hb) та гематокрит повертаються до своїх попередніх рівнів, за відсутності надмірної крововтрати під час пологів та післяпологового періоду, поки є достатні запаси заліза 3 .
У вагітних жінок найчастішими анеміями є дефіцит заліза, мегалобластичні та серпоподібні клітини.3; як анемія через дефіцит заліза, найпоширеніша в слаборозвинених країнах, приблизно 75%, через відсутність правильного харчування та відсутність діагнозу під час вагітності 4 .
Ризик анемії зростає пропорційно із прогресуванням вагітності, стаючи основною проблемою в слаборозвинених країнах або країнах, що розвиваються, де дієти бідні залізом, а тому запаси у вагітних жінок обмежені. причини, які роблять обов'язковим знання патофізіології та встановлення критеріїв діагностики та лікування можливих ускладнень анемії у вагітних, а також підкреслення важливості їх лікування під час пренатальної допомоги.
Анемія - це зміна в крові, що характеризується зниженням концентрації Hb, гематокриту або загальної кількості еритроцитів 5. ВООЗ розглядає анемію під час вагітності, коли значення Hb нижче 11 г/дл, а гематокрит нижче 33% 6 .
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ
Приблизно половина випадків анемії обумовлена дефіцитом заліза, і за даними ВООЗ, загальна поширеність анемії у вагітних становить до 42%.
Що стосується міжнародної статистики, було встановлено, що анемія у третьому триместрі вагітності є найбільшим показником репродуктивного здоров'я жінок з низьким рівнем доходу, що має високу поширеність серед афроамериканських жінок 48,5%, за якими слідують корінні американці та вихідці з Аляски 33, 9%, іспаномовні та латиноамериканці 30,1%, азіатські, корінні гавайські та інші тихоокеанські острови 29% та європейські (27,5%) 5 .
У Колумбії, згідно з повідомленнями нещодавніх опитувань щодо харчової ситуації в Колумбії (ENSIN), 2010 р. Показано: а) 7,6% жінок дітородного віку мають анемію, що представляє, за даними ВООЗ, проблему помірного тяжкість 8; б) анемія спостерігається у більшій частці у сільській місцевості та серед населення, класифікованого за рівнями 1 та 2 Системи ідентифікації та класифікації потенційних бенефіціарів для соціальних програм (SISBEN); в) Найбільш ураженими анемією регіонами є: Орінокія у дітей від 5 до 12 років та жінок дітородного віку, та Атлантіка, у вагітних 8; г) результати щодо анемії у вагітних жінок показують, що ситуація подібна до ситуації в Гватемалі, Багамах, Мексиці та Барбадосі, вони лише вищі, ніж у Сальвадорі 7 .
ФАКТОРИ РИЗИКУ
У жінок репродуктивного віку всіх рас спостерігається висока частота анемії під час вагітності, що є більш помітним у певних групах з вищим ризиком дефіциту заліза, таких як донори крові, вегетаріанці, погане харчування в їжі, багатої на залізо (м'ясо, збагачені злаками, бобами, сочевицею, індичкою та морепродуктами), багатоплідна вагітність, відсутність полівітамінних добавок, дієта, бідна продуктами, що сприяють засвоєнню заліза (брокколі, полуниця, апельсиновий сік, перець та виноград), дієта, багата фосфором або з низьким вмістом у білках або дієтах, багатих продуктами, що зменшують засвоєння заліза (кава, шпинат, соєві продукти та чай), шлунково-кишкових захворюваннях, що впливають на всмоктування, короткі міжгенетичні періоди, погані харчові звички та 5 крововтрат, є також іммігранти, багатоплідні жінки, низькі соціально-економічний статус та неадекватний допологовий догляд 5,11,12. Існують також фактори, що впливають на засвоєння заліза, такі як баріатрична хірургія, прийом антацидів та дефіцит мікроелементів, таких як вітамін А, вітамін С, цинк та мідь 6. (Див. Таблицю 1).
Приблизно 40% жінок репродуктивного віку сприйнятливі до інфекції PB19, із сероконверсією 1-5% у ендемічних і 10-15% у епідемічних захворюваннях. Обидва віруси пов'язані з нормохромною нормоцитарною анемією протягом першого триместру 13 .
ВИМОГИ ТА ВТРАТИ ЗАЛІЗА ПІД ЧАС
ВАГІТНІСТЬ:
ПАТОФІЗІОЛОГІЯ
У вагітних жінок анеміями є, як правило, дефіцит заліза, мегалобластні та серпоподібні клітини, найчастіше через дефіцит заліза, а потім мегалобластна анемія (дефіцит фолієвої кислоти) 5 .
Під час вагітності потреби в залізі збільшуються як наслідок базальних втрат, збільшення маси еритроцитів та росту плода, плаценти та пов'язаних з ними материнських тканин, тому гематологічні зміни, що відбуваються на цій стадії, обумовлені необхідністю збільшення кровообігу та підвищені потреби в залізі, оскільки відбувається збільшення об’єму крові до 50% та збільшення маси еритроцитів на 25% .19; Однак, оскільки збільшення маси еритроцитів не компенсує значного збільшення обсягу плазми, значення Hb та гематокриту зазвичай набагато нижчі. 18; Все це призводить до збільшення потреби в залізі втричі, з 15 до 30 мг на день 21. У міру прогресування вагітності відбувається збільшення маси еритроцитів та об’єму плазми, причому остання стає більшою, що спричиняє фізіологічне гемодилюцію та наслідкову гестаційну анемію 16 .
Таким чином, найчастішою причиною гестаційної анемії є дефіцит заліза та крововтрата, хоча в невеликій частці це пов’язано з дефіцитом фолатів або вітаміну В12, гемоглобінопатіями або гемолітичною анемією; Розлад кісткового мозку, гормональний дефіцит, інфекції або хронічні захворювання, що зменшують вироблення червоних клітин, також можуть співіснувати 20 .
Ферритин є біомаркером мобілізуються запасів заліза, тому у невагітних жінок феритин 1 мкг/л відповідає 7-8 г мобілізованого заліза, показники менше 30 мкг/л свідчать про зниження рівня заліза, менше 15 мкг/л виснажена залізом і менше 12 мкг/л пов’язана із залізодефіцитною анемією. Насиченість трансферину менше 15% вказує на недостатнє надходження заліза до еритроїдної серії та тканин 21. Під час вагітності середні концентрації феритину менше 15 нг/дл свідчать про дефіцит заліза в будь-який час вагітності.
Загальний вміст заліза у жінок становить від 2 до 3 г, при запасі заліза приблизно 1 г, однак фертильна жінка починає з дефіциту заліза до вагітності з низьким рівнем феритину в плазмі крові від 38 до 40 мкг/л, оскільки вони лише мають феритин більше 70 мкг/л, що відповідає запасам більше 500 мг, між 14 і 20% вагітних 22 .
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ
Клінічні прояви анемії при вагітності залежать від швидкості її встановлення, ступеня тяжкості, співіснування хронічних захворювань, віку пацієнтки та її харчового статусу.
Найпоширеніші симптоми гестаційної анемії у кожної жінки можуть спостерігатися по-різному. При легкій анемії симптоми можуть не бути; і навіть присутні неспецифічні прояви.
Гестаційна анемія, як правило, пов’язана з низькою вагою при народженні, а передчасні пологи становлять 29,2% частіше 23–29 і збільшують перинатальну захворюваність та смертність та аномалії плода 30 .
Загалом, можуть проявлятися різні прояви, як показано в таблиці 2.
УСКЛАДНЕННЯ
Анемія під час вагітності пов’язана зі зменшенням об’єму еритроцитів, збільшенням обсягу плазми матері, з подальшим зменшенням перфузії тканин та неадекватною функцією плаценти, ситуацією, яка може призвести до аборту або обмеження росту плода, саме тому ця патологія має були пов’язані з п’ятьма загальними акушерськими ускладненнями, такими як переривання вагітності, передчасний розрив оболонок, передчасні пологи, маловоддя та низька вага 22-3 .
Вагітні жінки з анемією мають більшу схильність до інфекцій 24. Таким чином, у анемічних вагітних жінок інфекція сечовивідних шляхів трапляється частіше, ніж у неанемічних жінок 25. Подібним чином інфекція та вилучення хірургічної рани частіше трапляються у вагітних жінок з анемією 26. Гіпертонічні розлади під час вагітності також частіші у цій групі. 27; а також збільшення геморагічних ускладнень у післяпологовому періоді 31 .
Вагітні жінки з дефіцитом заліза мають вдвічі більший ризик передчасних пологів і втричі ризик народження плоду з низькою вагою 5 .
Первинне обстеження для діагностики гестаційної анемії включає оцінку показників Hb, гематокриту та еритроцитів, таких як середній корпускулярний об'єм (MCV), середній корпускулярний Hb, середня концентрація корпускулярного Hb, мазок у периферичній крові та вимірювання концентрації заліза в сироватці крові. концентрація феритину в сироватці крові 23 .
Якщо дотримуються критерії Центрів з контролю та профілактики захворювань США або ВООЗ, наявність низького вмісту Hb у поєднанні з низьким рівнем феритину менше 15 мг/л вважається діагнозом дефіциту заліза при вагітності . Пацієнти можуть бути симптоматичними та мати такі симптоми, як слабкість, втома, блідість, задишка, серцебиття та тахікардія. У важких випадках погіршення симптомів та сильний головний біль, непритомність, парестезії та анорексія можуть спостерігатися 9,10. Якщо рівень феритину в нормі, але є гіпохромія, мікроцитоз або зниження MCV, він орієнтований на діагностику залізодефіцитної анемії. С-реактивний білок є альтернативним показником запалення; нормальний або підвищений рівень феритину при нормальному С-реактивному білку повинен вказувати на інші причини анемії, такі як гемоглобінопатії 10 .
Діагностичними показниками залізодефіцитної анемії є гематокрит менше 33%, MCV менше 79 фл (фемтолітри) або концентрація феритину в сироватці менше 20 нг/мл і значення трансферину менше 25%, відсоток фіксації заліза більше 380 мкг/100 мл або показник насичення менше 20% 23 .
Мегалобластна анемія є наслідком порушення дозрівання еритроїдних та мієлоїдних попередників, що породжує неефективне кровотворення та найчастішими причинами якого є дефіцит кобаламіну (вітаміну В12) та фолієвої кислоти; під час вагітності це майже завжди є наслідком дефіциту фолієвої кислоти. Ця анемія характеризується гіперсегментованими нейтрофілами та макроцитарними та овалоцитарними еритроцитами, що передбачає діагноз, що може бути підтверджено вимірюванням внутрішньоеритроцитарної сироваткової кислоти 9 .
Лікування залізодефіцитної анемії під час вагітності досягається за допомогою дієтичних добавок, а у вагітних з анемією легкого та середнього ступеня важлива своєчасна добавка заліза та фолієвої кислоти, щоб запобігти еволюції до більш важкої анемії. В даний час Американський конгрес акушерів-гінекологів рекомендує від 160 до 200 мг/добу елементарного чорного заліза. На сьогодні прийнятою практикою профілактики дефіциту заліза під час вагітності є 30 мг/добу елементарного заліза із заліза, як правило, у формі полівітамінів, що містять залізо 9 .
Парентеральне залізо можна вводити у другому або третьому триместрі пацієнтам, які мають: а) анемію середньої та важкої форми (гемоглобін 22 .
Контрольовані дослідження під час вагітності після першого триместру не виявили небажаних ефектів. Він не проникає в грудне молоко, тому не становить ризику для немовлят 17-9 .
Введення рекомбінантного людського еритропоетину в поєднанні з парентеральним залізом може бути альтернативним методом лікування вагітних жінок з анемією, які не підтримують пероральну терапію залізом 32 .
Фолієва кислота міститься майже у всіх комерційних пренатальних вітамінах у дозах 0,8 мг та 1,0 мг, яких має бути достатньо для лікування дефіциту фолієвої кислоти під час вагітності. Факти свідчать, що частоту дефектів нервової трубки можна значно зменшити, застосовуючи добавки фолієвої кислоти до зачаття і протягом перших тижнів вагітності 32 .
Виявлення гестаційної анемії під час першої пренатальної консультації повинно бути пріоритетом як лікаря, так і медсестри, яка ініціює надання допомоги, і повинно давати точні та негайні результати, щоб запобігти її потенційним ускладненням. Для підтвердження анемії слід проводити вимірювання або оцінку гемоглобіну, використовуючи доступні діагностичні методи. Вагітні жінки з важкою анемією (Hb БІБЛІОГРАФІЧНА ЛІТЕРАТУРА
1. Крістіна С, Пікінпо Дж. Фізіологічні зміни у вагітності. Surg Clin N Am.2008; 88 (2): 391-401. [Посилання]
2. Camaschella C, Poggiali E. Спадкові порушення обміну заліза. Сучасна думка в педіатрії.2011; 23 (1): 14-20. [Посилання]
3. Tierney L, McPhe S, Papadakis M. Клінічна діагностика та лікування. Мексика: Редакційне керівництво El Moderno; 2002. стор. 781-2. [Посилання]
4. Mc Free J. Анемія при вагітності. Акушерський гінеколь Surv. 1973; 28: 769-78. [Посилання]
5. Лі А, Окам М.М. Анемія при вагітності. Hematol Oncol Clin North Am.2011; 25 (2): 241-59. [Посилання]
6. Carrera J, Mallafré J, Serra B. Протоколи акушерства та перинатальної медицини Інституту університету Дексея. 1-е видання Барселони: Массон; 1998. [Посилання]
7. Gabbe S, Niebyl J, Simpson J, Landon M, Galan H, Jauniaux E, et al. Акушерство: Нормальна та проблемна вагітність. 5-е видання Філадельфія: Elsevier; 2007. [Посилання]
8. Андерсон А, Ліхорад А. Гіпертонічні розлади, цукровий діабет та анемія - три найпоширеніші медичні ускладнення вагітності. Первинна медична допомога: клініки в офісній практиці.2000; 27 (1): 185-201. [Посилання]
9. Bergmann R, Richter R, Bergmann K, Dudenhausen J. Поширеність та фактори ризику ранньої післяпологової анемії. Eur J Obste Gynecol Reprod Biol. 2010; 150 (2): 126-31. [Посилання]
10. Всесвітня організація охорони здоров’я. Залізодефіцитна анемія. Оцінка, запобігання та контроль 2001. ВООЗ/NHD/01.3. [Посилання]
11. Tarin L, Gómez D, Jaime J. Анемія при вагітності. Дослідження 300 жінок з доношеною вагітністю. Med Univer, 2003; 5 (20): 149-53. [Посилання]
12. Закі М. Асоціація парвовірусу та простого герпесу з незрозумілою анемією при вагітності: проспективне дослідження. Гематологія.2008; 13 (5): 303-6. [Посилання]
13. Pasricha S, Flecknoe-Brown S, Allen K, Gibson P, McMahon L, Olynyk J, et al. Діагностика та лікування залізодефіцитної анемії: клінічне оновлення. Med J Aust.2010; 193 (9): 525-32. [Посилання]
14. Ендрюс Н. Порушення метаболізму заліза. N Engl J Med. 1999; 341: 1986-95. [Посилання]
15. Каплінський С. Парентеральна терапія залізом.IMAJ.2008; 10: 372-3. [Посилання]
16. Asma S, Boga C, Ozdogu H. Безпека, терапевтична ефективність та вартість парентеральної терапії залізом. Int J Hematol. 2009; 90 (1): 24-7. [Посилання]
18. Виріб монограф, феррлектт. Проконсультовано 20.06.13, доступно за адресою http://products.sanofi-aventis.ca/en/ferrlecit.pdf [Посилання]
20. Мілман Н. Передродова анемія: профілактика та лікування. Енн Хематол. 2008; 87 (12): 949-59. [Посилання]
21. Frewin R та співавт. АВС клінічної гематології: залізодефіцитна анемія. BMJ 1997; 314: 360-366. [Посилання]
22. Мілман Н. Залізо і вагітність - делікатний баланс. Енн Хематол, 2006; 85 (9): 559-65 [Посилання]
23. Равелл Е.Г. Лабораторне виявлення дефіциту заліза у групі вагітних з низьким соціально-економічним рівнем у місті Меріда, штат Юкатан. Мексика: Автономний університет Юкатана; 1990. [Посилання]
24. FDA [веб-сайт]. США: Департамент охорони здоров’я та служб людей. [оновлено 5 вересня 2005 р.]. Наркотики FDA. Проконсультовано 08/01/14, Доступно за адресою: http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2009/022180lbl.pdf [Посилання]
25. Протокол епідеміологічного нагляду за малярією. Оновлено Луїсом Армандо Галеано Маріном, лікарем-спеціалістом, 31 липня 2009 р. Секційне управління охорони здоров’я та соціального захисту Антіокія. [Посилання]
26. Pels S, Paidas M. Мікроангіопатичні розлади при вагітності. Hematol Oncol Clin North Am.2011; 25 (2): 311-22. [Посилання]
27. Steer P. Концентрація гемоглобіну у матері та маса тіла при народженні Am Am Clin Nutr.2000; 71 (5 Suppl): 1285-7. [Посилання]
28. Klebanoff M, Shiono P, Selby J, Trachtenberg A, Graubard B. Анемія та спонтанні передчасні пологи. Am J Obstet Gynecol. 1991; 164 (1 Pt 1): 59-63. [Посилання]
29. Guindi, E., et al. Важка анемія матері та результат вагітності. Гінекологія та акушерство. Париж. 2004. Т. 10. 506-509. [Посилання]
30. Lingxia, Z., et. все, Вплив добавок мікроелементів під час вагітності на вагу при народженні, тривалість гестації та перинатальну смертність у західній частині Китаю: подвійне сліпе кластерне рандомізоване контрольоване дослідження. BMJ. 2008. Т. 337. No 2001, с. 1-11. [Посилання]
31. СІфакіс А, Фармакідес Г. Анемія при вагітності. Аннали Нью-Йоркської академії наук 2000; 900: 125-136. [Посилання]
32. Лопес, штат Дж. Санчес, JI. Санчес, Міссісіпі. Caldera, M, Добавки у вагітних: суперечки, докази та рекомендації. Національна система охорони здоров'я. Том 34, No 4/2010. [Посилання]