ОПИТНИК КОНСУЛЬТАЦІЇ З ОЖИРЕННЯМ Шановний пацієнте, будь ласка, детально дайте відповідь на кожне питання, перш ніж розпочати консультування. Мотивація приїзду: рекомендація друзів, знайомих незалежна ініціатива рекомендація сімейного лікаря інше. Особиста інформація: Ім'я. Дата народження. Захворювання. Висота. Вага. Телефонний номер. Підпис. Який ваш ступінь? Я не маю кваліфікації початкова школа середня школа коледж університет Вивчена професія. Інші види діяльності. Хтось у вашій родині страждає від надмірної ваги (батьки, брати, сестри, бабусі та дідусі, тітка, дядько)?

ожиріння

Захворювання, пов’язані з ожирінням: Серцево-судинні захворювання: інсульт інфаркту міокарда (стенокардія, інфаркт міокарда, стент) Оклюзійна хвороба периферичних артерій (PAD), артеріосклероз гіпертонія (неартеріальна гіпертензія) високий вміст жиру в крові так ні ні Я знаю, що я інсулінозалежний Дихання: Складність дихання в стані спокою так ні не знаю Труднощі з диханням під час руху так ні не знаю Апное сну (розлад дихання) так ні не знаю Руховий апарат: суглобові скарги артроз (знос суглобів) Біль у спині так ні Біль у стегнах так ні Коліно біль так ні ні Біль у ногах так ні Інші вторинні діагнози. Ліки: Ви приймаєте вітаміни або мінеральні таблетки? так ні іноді Ви приймаєте ліки? так ні іноді Які ліки ви приймаєте та в якій дозі. Операції: Ви коли-небудь робили операцію? так ні Коли і яку операцію ви перенесли.

Я, нижчепідписаний, зобов'язуюсь докласти максимум зусиль, щоб досягти встановленої ваги, яка є. кг, я досягаю і відповідно змінюю свій спосіб життя, щоб бути здоровішим, підтягнутим. Я приймаю принцип 3-разового прийому їжі, раз на два тижні відвідую BIA для вимірювання та консультування та приймаю поради мого преміум-лікаря. Підпис дати