Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

дослідження

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Vigilia y Sueño, Орган вираження AIPS, - це багатопрофільний журнал, присвячений вивченню сну, який публікує експериментальні роботи та теоретичні огляди циклу неспання та сну з точки зору різних областей нейронауки. Журнал публікує оригінальні статті, фундаментальні дослідження або клінічні дослідження з будь-якого аспекту, пов'язаного з циклом неспання та сну; випускає монографії на конкретні теми, написані фахівцями в різних областях сну; включає короткі повідомлення про клінічні випадки, терапевтичні випробування, методологію реєстру, нові методики або аспекти лабораторії та приладобудування, інші розділи, такі як Порядок денний, Інформаційний бюлетень AIPS, Огляд книг, Новини та Оцінка технологій, що стосуються сну.

Індексується у:

Слідкуй за нами на:

Лікування хронічного безсоння далеко не адекватне, і фармакологічні заходи покладаються головним чином на гіпнотично-заспокійливі речовини, які далекі від того, що можна вважати ідеальним індуктором сну. Це пояснює постійний пошук альтернатив бензодіазепінам (BZD) як ліків, що допомагають заснути.

Цей огляд спрямований на вивчення застосування седативних антидепресантів для лікування пацієнтів, які консультуються щодо безсоння, для чого ми проаналізуємо недоліки застосування BZD, проблему супутньої безсоння/депресії, деякі аспекти нейромедіації в регуляції сну, на який впливають різні антидепресанти, дослідження, проведені з прийомом різних антидепресантів у пацієнтів із безсонням, інформацію про тенденції у призначенні психотропних препаратів при безсонні, і, нарешті, ми надамо дані з власного досвіду щодо призначення антидепресанти у пацієнтів, які консультуються щодо безсоння.

ПРОБЛЕМИ, ОТРИМАНІ ВІД БЕЗПРОВНЕГО ВИКОРИСТАННЯ ГІПНОТИКИ БЕНЗОДІАЗЕПІНІНИ

Лікування безсоння засноване на поведінкових втручаннях та призначенні ліків. Препаратами, що використовувались у різних розглянутих дослідженнях, є BZD, молекули, не пов’язані з BZD, антидепресанти та мелатонін, а застосовувані поведінкові методи були контролем стимулів, обмеженням сну, розслабленням та когнітивною та поведінковою терапією. Обидві процедури ефективні в короткостроковій перспективі для покращення як суб'єктивних симптомів, так і об'єктивних ознак хронічної безсоння, і хоча переконання в тому, що ліки призводять до більш швидкого поліпшення та поведінкової терапії, має більш стійкий ефект, правда полягає в тому, що вони не мають порівняння було зроблено щодо їх довгострокової ефективності 1 .

Препарати, які вибирають як снодійні засоби, є агоністами рецептора BZD 2, але вони, хоч і ефективні в короткостроковій перспективі, мають ряд недоліків при їх тривалому застосуванні, тому їх застосування не рекомендується довше 4 тижнів 1. З іншого боку, його призначення не рекомендується пацієнтам, які в анамнезі зловживали наркотиками чи алкоголем. Так само вони протипоказані вагітним жінкам та пацієнтам з апное сну. Їх слід застосовувати з ретельним наглядом за пацієнтами із захворюваннями печінки, нирок або легенів, і слід дотримуватися обережності при введенні літнім людям 2 .

Ці снодійні ліки мають ряд небажаних ефектів, залежно від використовуваних доз, фармакокінетичних профілів кожної молекули та тривалості їх прийому. Повідомлялося про антероградної амнезії, залишковій денній седації, відновлюваному безсонні після придушення прийому (особливо у молекул з коротким або середнім періодом напіввиведення), а також як психічної, так і фізичної залежності 2,5 .

Хронічне безсоння зазвичай призводить до погіршення суб’єктивного відчуття фізичного та психічного здоров’я. Численні дослідження продемонстрували тісний взаємозв'язок між безсонням та психічними розладами, особливо афективними, таким чином, що від третини до половини пацієнтів із скаргами на безсоння відповідають діагностичним критеріям для згаданих вище психічних розладів 6. З іншого боку, відомо, що підвищений стрес або погана здатність справлятися з ним є у великої кількості безсонні. Також було описано, що до 80% пацієнтів з безсонням, спричиненим медичними розладами, мають суттєво високі показники за однією або кількома клінічними шкалами Міннесотського багатофазного опису особистості (MMPI), що свідчить про дуже тісний взаємозв'язок між безсонням та психічними симптомами .

Навпаки, пацієнти з психічними розладами скаржаться на свій сон. Страждаючі депресією є найкращими і найбільш детально вивченими, а хвороба, при якій спостерігається найбільша зміна режиму сну, - це депресія. Але найбільш важливим аспектом нашого огляду є з’ясування того, чи існує конкретна залежність між безсонням та депресією, і яка послідовність цих відносин. Порушення сну - це причина депресії? Це продовження? чи це епіфеномен? Для цього потрібні проспективні епідеміологічні дослідження з тривалим спостереженням.

Ці спостереження, як припускає Рейнольдс 13, відповідають теоретичній концепції, яка вважає, що порушення сну передують повному клінічному вираженню депресії, а не є її продовженням або епіфеноменом, що призводить до двох питань: по-перше, можлива профілактична роль майбутніх психічних розладів, яку відіграє раннє та адекватне розпізнавання та лікування безсоння, а по-друге, посилення обґрунтування вказівки та використання седативних антидепресантів при лікуванні пацієнтів, які консультуються щодо безсоння.

ВІДНОСИНИ МІЖ НЕЙРОТРАНСАМИ СОНУ І АНТИДЕПРЕСИВНИМИ ЛІКАРСТВАМИ

Традиційно вважається, що зменшення швидкого сну, яке здійснюють антидепресанти, є частиною їх механізму дії і є наслідком антихолінергічного та антимускаринового ефекту, а також норадренергічного та серотонінергічного полегшуючого ефекту цих препаратів. Однак збільшення швидкості сну, що виробляється деякими антидепресантами, такими як меклобамід та нефазодон, викликає сумніви в цьому відношенні 14 .

Більш актуальною для розглянутої теми є дія антидепресантів на глибокий не-швидкий сон. У регулюванні цього сну шляхи 5-гідрокситриптофану (5НТ) відіграють відповідну роль, а також роль рецепторів 5НТ2А/2С. Обидва рецептори тісно пов’язані між собою, і важко визначити, чи збільшення глибокого сну, не пов’язаного з REM, відбувається внаслідок блокади рецепторів 2А, блокування рецепторів 2С або обох. Деякі антидепресанти, особливо трициклічні препарати, міансерин та тразодон, мають значну спорідненість до рецепторів 5HT2A та 5HT2C, і їх гостре введення антагонізує поведінкові реакції, які сприяють ці рецептори. Ці препарати також надають позитивний вплив на безперервність сну завдяки седативній дії через блокатори α 1 -адренорецепторів та H 1 -рецепторів у поєднанні з блокуючою дією рецепторів 5HT2A/2C. Однак неседативні антидепресанти, такі як ритансерин та нефазодон, також покращують показники безперервності сну, можливо, виключно шляхом блокування рецепторів 5HT2A/2C 14 .

Такі препарати, як селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) або інгібітори моноаміноксидази (МАО), не мають спорідненості до рецепторів 5HT2A/2C, за винятком незначної спорідненості флуоксетину до рецептора 5HT2C, і його дія на глибокий сон, що не є швидким не існує або зменшується. Отже, СІЗЗС також не покращують безперервність сну, принаймні спочатку 14 .

Однак аспект впливу антидепресантів на глибокий не-швидкий сон, який є дуже актуальним, через його важливість з точки зору нових клінічних показань для цих препаратів, залишається без остаточного знання, саме тому необхідні нові дослідження.

ДОСЛІДЖЕННЯ АНТИДЕПРЕСИВНИХ ЛЕКАРСТВ, ЯКІ ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ ПАЦІЄНТАМ З ПЕРВИННИМ БЕЗСОМЕННЯМ

Введення антидепресантів ліками пацієнтам з первинною безсонням є результатом зростаючого усвідомлення проблемного співвідношення витрат і вигод, що забезпечується використанням гіпнотичних седативних препаратів. Теоретично антидепресанти мають низький потенціал зловживання та залежності, і їх застосування може бути доцільним при тривалому лікуванні або у пацієнтів з алкоголізмом чи наркотичною залежністю в анамнезі 15 .

Доведено, що як у здорових пацієнтів, так і у пацієнтів із депресією, антидепресанти покращують ефективність сну, збільшують повільний сон і скорочують час затримки сну. Седативні трициклічні речовини (амітриптилін, доксепін та нортриптилін) ефективні для індукції та підтримки сну, однак денна седація може бути актуальною, і, крім того, вони мають побічні ефекти через свою антихолінергічну активність, що може бути проблематичним, особливо у людей похилого віку 14, 16.17. Тразодон є високоседативним атиповим антидепресантом, який покращує безперервність сну, і його найважливішими побічними ефектами є надмірна денна седація, гіпотонія та приапізм 18,19,20,21. Серед СІЗЗС є такі, які можуть навіть спричинити безсоння, такі як флуоксетин та сертралін, тоді як є більше заспокійливих засобів, таких як пароксетин. Правда полягає в тому, що існує укорінена концепція, що седативні антидепресанти можуть бути ефективними у пацієнтів з безсонням, які не страждають депресією, і, насправді, їх застосування в цьому сенсі стає все більш поширеним, незважаючи на те, що ця ідея недостатньо задокументована, оскільки провела мало контрольованих досліджень і впливають на такі препарати, як триміпрамін, тразодон, пароксетин та доксепін.

Що стосується тразодону, було проведено подвійне сліпе контрольоване дослідження 24, в якому його суб'єктивну гіпнотичну ефективність порівнювали із золпідемом та плацебо. З вибірки 589 первинних безсонні, діагностованих за критеріями DSM-III-R та які відповідають критеріям включення, 306 були рандомізовані на лікування, з них 104 брали плацебо; 102, золпідем у дозі 10 мг та 100, тразодон у дозі 50 мг, протягом 2 тижнів. Під час лікування пацієнти заповнювали 2 анкети щодня, одну вранці, а іншу ввечері. Щотижня проводили контроль сечі для контролю присутності інших речовин, і пацієнти щотижня заповнювали глобальні анкети. Протягом першого тижня тразодон зменшував затримку початку сну, хоча і менше, ніж золпідем, і збільшував тривалість сну. Навпаки, протягом другого тижня це не зменшувало латентності від початку до сну і підтримувало збільшення тривалості сну. Цей препарат добре переносився, а побічні ефекти були мінімальними. Дослідження робить висновок, що цей антидепресант покращує сон у недепресивних первинних безсонні.

ДАНІ ПРО ВИПИСАННЯ ПСИХОФАРМУ В ІНСОМНІЇ

Психотропні ліки, і особливо BZD, широко вживаються серед загальної популяції, незважаючи на попередження про те, що призначення рецептів слід проводити з обережністю, та виявлення незручностей, описаних при його тривалому застосуванні. Кілька досліджень підтверджують широке використання гіпнотичних седативних препаратів агоністів рецепторів BZD у різних країнах, таких як Великобританія 28, Іспанія 29, США 30, Франція 31, Канада 32 та Італія 33, і загалом, з довгостроковими рецептами, особливо у жінок та людей похилого віку 29,30,32,34 .

Однак є деякі дані, які вказують на застій у призначенні та застосуванні гіпнотичних седативних препаратів BZD (незважаючи на те, що вони залишаються препаратом вибору для лікування безсоння) та збільшення використання антидепресантів при розладах сну.

У дослідженні щодо використання психотропних препаратів у неінституціоналізованих літніх людей, проведеному в період між 1982 і 1988 рр., Яке показало нижчі показники, ніж аналогічні дослідження в США, 12,3% опитаних суб'єктів приймали психотропні препарати, а в половині справи BZD. Це споживання тісно корелювало з наявністю симптомів депресії та порушень сну. Цікаво, що менше 5% випробовуваних, які повідомили про симптоми депресії, приймали антидепресанти. Еволюційне спостереження показало, що продовження вживання психотропних препаратів було пов’язане із збереженням симптомів депресії та порушенням сну 35 .

В іншому дослідженні поширеності та лікування безсоння в первинній медицині 36 було виявлено, що 10% пацієнтів повідомляли про значне безсоння, і воно у значній мірі було пов’язане з депресивними розладами та хронічними фізичними захворюваннями. З цих пацієнтів лише 28% отримували психотропні препарати; 14% приймали BZD та 19% антидепресантів. У цьому дослідженні не спостерігалось надмірного призначення BZD та інших психотропних препаратів у пацієнтів з безсонням. Насправді показник споживання BZD був значно нижчим, ніж поширеність безсоння або тривоги у вибірці. Приблизно 15% пацієнтів з безсонням отримували рецепти на BZD, а менше 20% пацієнтів з безсонням, не пов'язаним з депресією, отримували антидепресанти. Автори припускають, що ці низькі показники можуть бути обумовлені виключенням з дослідження пацієнтів старше 65 років - сегмента населення, в якому споживання BZD та інших снодійних препаратів вище.

Нижче наведено найбільш відповідні дані з точки зору терапевтичного підходу та призначення антидепресантів, про серію з 141 пацієнта, пролікованого від безсоння в нашій консультації в 2002 році. Сто два пацієнти (72,3%) приймали гіпонотичні седативні препарати агоністів BZD, прописані перед тим, як бути поданими нами. Були зроблені спроби зменшити і навіть виключити цей препарат, що було досягнуто в 35 з цих випадків (34,3%).

Ще 13 пацієнтів (9,2%) приймали раніше призначені антидепресанти. У 25 пацієнтів (17,7%) на початку або протягом курсу було встановлено лікування de novo за допомогою антидепресанту СІЗЗС, зокрема пароксетину, у дозі 20 мг/добу, що вводили вранці. З цих 25 пацієнтів 16 (64%) позитивно відповіли на один або кілька пунктів щодо симптомів депресії, наведені в Інструкції з інтерв'ю безсоння 38, тоді як
9 (36%) не заявляли про депресивні скарги. Поліпшення суб'єктивного сприйняття якості сну в обох підгрупах становило 75 і 77,7% відповідно, матеріалізувавшись зменшенням латентності від початку сну, збільшенням загального часу сну та зменшенням часу сну. уві сні. Це поліпшення ніколи не починалося за період менше 3 тижнів або більше 2 місяців, і супроводжувалося кращим денним функціонуванням і, у першій підгрупі, зникненням симптомів депресії.

Зрештою, досвід, отриманий з клінічної еволюції наших безсоння, проектується на поведінку, яку ми застосовуємо для лікування безсоння, і може бути схематично класифікований таким чином:

1. Неминуче застосування для всіх пацієнтів заходів гігієни сну та когнітивно-поведінкової терапії.

2. Зменшення та усунення, якщо це можливо, прийому гіпнотично-седативних препаратів агоністів рецепторів BZD у давніх випадках, коли проблема безсоння зберігається без вирішення, з додаванням незручностей при тривалому застосуванні цих препаратів.

3. Введення антидепресантів хворим на безсоння із симптомами депресії, а також у пацієнтів із несприятливими життєвими та емоційними ситуаціями, навіть якщо вони не відповідають діагностичним критеріям депресії, як профілактичний фактор для депресії та щодо її ефективності у значному відсотку випадків для поліпшення якісного суб’єктивного сну.