Відділ гастроентерології та гепатології, Центр коагуляції при хворобах печінки, Медичний центр Університету Вірджинії, Шарлотсвілль, штат Вірджинія, США та
Ніколас Інтальята, поштова скринька 800708, Шарлоттсвілль, штат Вірджинія 22908, США Електронна пошта: [email protected] Шукати інші статті цього автора
Servico de Gastrenterologia e Hepatologia, Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte, Лісабон, Португалія
Відділ гастроентерології та гепатології, Центр коагуляції при хворобах печінки, Медичний центр Університету Вірджинії, Шарлотсвілль, штат Вірджинія, США та
Відділ гастроентерології та гепатології, Центр коагуляції при хворобах печінки, Медичний центр Університету Вірджинії, Шарлотсвілль, штат Вірджинія, США та
Ніколас Інтальята, поштова скринька 800708, Шарлоттсвілль, штат Вірджинія 22908, США Електронна пошта: [email protected] Шукати інші статті цього автора
Servico de Gastrenterologia e Hepatologia, Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte, Лісабон, Португалія
Відділ гастроентерології та гепатології, Центр коагуляції при хворобах печінки, Медичний центр Університету Вірджинії, Шарлотсвілль, штат Вірджинія, США та
Можливі конфлікти інтересів: не заявляти
Скорочення
Тромбоз спленхнозної венозної системи, особливо ворітної вени (ВР), є прогресивно визнаним явищем у хворих на цироз печінки, що набуває великого клінічного інтересу. Досягнення діагностичної радіологічної технології та зростаюча обізнаність лікарів призвели до рутинної діагностики цієї патології. В даний час існують важливі вказівки на те, що зміни властивостей прокоагулянта та антикоагулянтів гемостатичної системи цирозу збалансовані і можуть порушуватися, що призводить до кровотечі або тромбозу. При цирозі ворітна венозна система являє собою середовище, особливо схильне до тромбоутворення через зменшення кровотоку внаслідок портальної гіпертензії, запального середовища, спричиненого пошкодженням печінки, і, можливо, навіть транслокацій кишкових бактерій або похідних продуктів. Рішення про лікування тромбозу ворітної вени (ТГВ) зазвичай визначається ступенем поширеності тромбозу (частковим або повним), наявністю симптомів, статусом трансплантації пацієнта та термінами епізоду (гострого або хронічного) 1 (Таблиця 1 ).
Повна/часткова відповідь (n = 51)
Без відповіді (n = 14)
23,5% при 1 в/д (1,5 мг/кг) проти.6,4% при 2 в/д (1 мг/кг)
Відсутня кровотеча з варикозу
Повна відповідь (n = 11)
Часткова відповідь (n = 12)
Без відповіді (n = 5)
Значні вагінальні кровотечі
Повна відповідь (n = 25)
Часткова відповідь (n = 8)
Без відповіді (n = 22)
Без EV (2 шлунково-кишкові, 3 інші)
Повна відповідь (n = 12)
Часткова відповідь (n = 9)
Без відповіді (n = 12)
8,6% (3/35) відсутність VE (1 HIC)
VE: 1 викритий, 5 не експонований
Повна відповідь (n = 21)
Часткова відповідь (n = 2)
Без відповіді (n = 5)
Повна/часткова відповідь (n = 8)
Без відповіді (n = 11)
- Скорочення: ВЕ, варикозне розширення стравоходу; ICH, внутрішньочерепний крововилив.
Стан трансплантації
• Важливо враховувати показання та тип застосовуваного лікування. VKA можуть штучно перебільшити модель термінальної стадії захворювання печінки (MELD), що може бути недоліком для інших пацієнтів. DOAC можуть мати наслідки зміни в непередбачених операціях.
Розширення тромбу
• Незалежно від статусу трансплантації, лікар може оцінити лікування пацієнтів з тромбозом, який поширюється на VMS, з метою реканалізації ФВ та запобігання її кавернозній трансформації.
Тривалість тромбозу
• Якщо клінічна обстановка та характеристики тестів візуалізації підтверджують наявність гострого тромбозу, ймовірність успіху ТА буде більшою. Імовірність відповіді на АТ нижча у пацієнтів з хронічним ТГВ або портальною каверномою.
Наявність симптомів
• Пацієнтам із симптомами, пов'язаними з ТГВ, такими як швидко розвивається плевральний випіт або асцит, або випадковою декомпенсацією печінки, може бути корисна АТ.
• У пацієнтів із супутньою нирковою недостатністю буде ретельно оцінено тип медикаментозного лікування та можливість підвищеного ризику кровотечі.
Протипоказання АТ
• Протипоказання включають попередню кровотечу, важко керовану варикозно-стравохідну варикозну хворобу, активний алкоголізм, важку енцефалопатію та важку тромбоцитопенію.
- до Рекомендується індивідуальний підхід з урахуванням ситуації кожного пацієнта.
У проспективному та рандомізованому дослідженні, але не контрольованому плацебо, було показано, що антикоагулянтне лікування (АТ) еноксапарином запобігає розвитку ТГВ та зменшує декомпенсацію печінки та смертність 2. Однак у дослідженнях, що вивчали лікування ТГВ, було виявлено широкий спектр конструкцій та популяцій пацієнтів. Незважаючи на те, що рекомендації 3 підтримують АТ при прогресуючому ТГВ у пацієнтів, які мають право на трансплантацію, велике дослідження, проведене у Франції, показало, що ТГВ може не представляти собою ризик, а лише вказує на прогресування портальної гіпертензії та захворювання печінки 4. У цій статті ми розглянемо АТ при ТГВ при цирозі, з особливим акцентом на його безпеку та ефективність.
АНТИКОАГУЛЯЦІЯ ПРИ ЦИРОЗІ
Низькомолекулярний гепарин (НМГ) та антагоністи вітаміну К (VKA) є найбільш широко вивченими препаратами серед циротичної популяції 5-11 (табл. 2). Його недоліки включають парентеральне введення НМГ та труднощі контролю та дотримання дієти з VKA. Ці недоліки призвели до інтересу до пероральних антикоагулянтів прямої дії (DOAC), але клінічні дані щодо цих препаратів при цирозі обмежуються повідомленнями про випадки 12, 13 та великим ретроспективним когортним дослідженням 14 .
У ретроспективному дослідженні, проведеному в Іспанії у хворих на цироз печінки із ТГВ, які отримували НМГ або VKA, спостерігався відсоток часткової або повної реканалізації у 60%. У цьому та інших дослідженнях було показано, що ймовірність успіху вища, якщо АТ розпочато завчасно (до 6 місяців) 8, 10. В інших дослідженнях були отримані різні, нижчі та вищі відсотки реканалізації, і необхідно виділити широкий спектр популяцій пацієнтів, кінцеві точки та визначення відповіді, що спостерігаються серед них.
ВИБІР ХВОРИХ НА ЛІКУВАННЯ
Підхід до антикоагулянтного лікування у хворих на цироз та ТГВ. Скорочення: КТ, комп’ютеризована осьова томографія; МРТ, магнітно-резонансна томографія.
Чи є ризик поширення циротичного ТГВ на MSV та подальшу мезентеріальну ішемію або можливий інфаркт кишечника встановленим показанням до антикоагуляції? Цей пункт ще не вирішено. Згідно з нашим колективним досвідом, ТГВ, пов’язаний з цирозом, виявляється відносно рідкісним (можливо, через попередній розвиток колатерального русла), але це потенційно серйозне та руйнівне ускладнення. Загалом, це сприяло б застосуванню більш агресивного антикоагулянта. Однак, як це часто буває у цій галузі, співвідношення ризику та вигоди ще не оцінено в перспективних рандомізованих дослідженнях, тому лікування буде прийматися в кожному конкретному випадку на основі досвіду та клінічних результатів.
Зверніть увагу: Видавець не несе відповідальності за зміст або функціональність будь-якої допоміжної інформації, наданої авторами. Будь-які запити (крім відсутнього вмісту) слід направляти до відповідного автора статті.