Хайме Орландо Гутьєррес Санчес, доктор медицини *

Ключові слова: апендицит, вагітність, лапароскопія.

Резюме

Завдання дослідження - дізнатись про наявність гострого апендициту у вагітних, а також зрозуміти різницю в клінічних показниках, лабораторних тестах та діагностичних засобах з невагітною жінкою.

У лікарні Сан-Хуан-де-Діос в Ярумалі, Антіокія, Колумбія, з березня 1996 р. По вересень 2002 р. Було проведено описове ретроспективне дослідження у вагітних пацієнтів з апендицитом.

Незалежно від триместру вагітності, найпоширенішим симптомом був біль у правій клубовій ямці. Лапароскопія дуже корисна не лише тим, що дозволяє встановити діагноз, а й тому, що вона є терапевтичною; він також пропонує переваги малоінвазивної хірургії. Клінічне судження хірурга має бути вирішальним фактором у веденні пацієнтів для запобігання материнсько-фетальної захворюваності та смертності.

Вступ

Консультації щодо болю в животі часті у вагітних; Гострий апендицит (АА) є найпоширенішою причиною гострого хірургічного живота нетравматичного або акушерського характеру під час вагітності (1-5).

Вагітна жінка з болями в животі представляє унікальні проблеми для хірурга, оскільки діагноз вагітності може бути невідомим або підозрюваним. Анатомічні та фізіологічні зміни, що виникають під час вагітності, такі як анемія, зниження частоти серцевих скорочень та лейкоцитоз, змінюють інтерпретацію фізичного обстеження та лабораторних результатів (1,2,6-8). Хірург може утриматися від використання деяких діагностичних методів через ризик тератогенності і повинен знати про можливі наслідки для матері та плоду (6).

Хоча ознаки та симптоми АА подібні у невагітних, звичайні зміни вагітності можуть призвести до плутанини. Біль у правому нижньому квадранті є найпоширенішою знахідкою, незалежно від терміну вагітності (1,2,9-11).

Серед причин апендициту ми можемо знайти паразитичні, які, хоча вони і нечасті, складають групу, яка все ще важлива (12-14). Лапароскопія корисна, коли діагноз незрозумілий і може бути безпечно виконаний під час вагітності (1,10,15).

Пацієнти та методи

Пацієнти з діагнозом: вагітність та апендицит представлені в період з березня 1996 року по вересень 2002 року в лікарні Сан-Хуан-де-Діос в Ярумалі, Антіокія, Колумбія.

Інформація включала ознаки та симптоми, час еволюції, термін вагітності, проведені обстеження, хірургічний підхід та ускладнення. Було проведено гістопатологічне дослідження всіх резектованих шматочків.

Результати

За шість з половиною років досліджень було зареєстровано 6993 народження. У шести хворих (0,08%) був поставлений передопераційний діагноз апендициту, а одному прооперовано з діагнозом нерозірвана позаматкова вагітність. У шести діагноз апендициту був підтверджений, що дає реальну частоту 1 на кожні 1165 пологів.

Апендицит спостерігався у двох випадках (33%) у першому триместрі, у трьох (50%) у другому триместрі та (17%) у третьому триместрі (табл. 1).

аппендицит

Помилковий позитивний показник становив 17%, один випадок у першому кварталі. П'ять пацієнтів мали менше 24 годин еволюції та одного 48 годин, у яких були ускладнення з боку матері та плоду. Всі виявляли біль у правому нижньому квадранті як початковий симптом або іррадіюючий з епігастрії або навколопухинної області в цей квадрант. У чотирьох (66%) лейкоцитоз перевищував 15000, а у п'яти (83%) нейтрофілія. Усі отримували антибіотики до операції; п’ять, ампіцилін та один, ампіцилін-сульбактам.

На основі розташування точки максимального болю у трьох пацієнтів був зроблений розріз Роккея-Девіса, а у двох - середній розріз. Розріз Пфанненштиля зроблений у прооперованої пацієнтки з діагнозом: не зірвана позаматкова вагітність. Діагноз гострого гнійного запалення був підтверджений патологічною анатомією, і в одному випадку в просвіті апендикуляра був виявлений дорослий хлистовий черв'як.

Виникло ускладнення з боку матері, яке представляло собою поверхневу інцизію у пацієнта з 48-годинною клінічною картиною; Крім того, вона виявила передчасний розрив оболонок на 26 тижні; виконувалось уповільнення внутрішньоутробного розвитку, яке виявилося невдалим; вагітність була вагінально перервана, і новонароджений потребував ведення інтенсивної терапії протягом двох місяців з хорошим прогресом. У 44-річної пацієнтки був пропущений аборт, діагностований через чотири місяці після апендектомії; З моменту надходження вона заперечувала вагітність, повідомляла, що її аменорея була обумовлена ​​менопаузою, і незважаючи на клінічні та параклінічні дані про вагітність, пацієнтка не відвідувала допологової допомоги.

Третім ускладненням плода була затримка внутрішньоутробного росту, діагностована ультразвуком, вагітність перервана кесаревим розтином на 37 тижні, з хорошим розвитком новонародженого. Материнської смертності не було.

Обговорення

Захворюваність на АА серед загальної популяції становить одинадцять випадків на 10 000 жителів на рік (16), при вагітності це приблизно один випадок на 1400 народжень з діапазоном від 1/500 до 1/6 600 (1,2, 4,6, 8).

Близько 0,2% вагітних потребують загальної внутрішньочеревної операції під час вагітності; апендицит зустрічається від 0,05 до 0,1% (10). На основі класичної роботи Баера, опублікованої в 1932 році, в якій дослідження барію товстої кишки проводили у 78 вагітних жінок, місце розташування апендикса описувалось у міру прогресування вагітності; теоретично відбулася зміна положення апендикса і, отже, сприйняття болю, який зміщувався в бік правого флангу та верхнього квадранта з прогресом гестаційного віку (2,6). У вагітних хворих на АА болі в животі в епігастрії, навколопухинні або розташовані в правій клубовій ямці (3).

Біль у правому нижньому квадранті є найпоширенішим симптомом, незалежно від терміну вагітності та патологічного статусу апендикса (9,10). Анорексія, блювота та захист не є специфічними для діагностики АА (3). У 25% спостерігається лихоманка, а у 15% пацієнтів - тахікардія. Псоас, обтуратор та ознаки Ровзінга присутні у 33% випадків (6).

Стан гіперадренокортикалізму, пов’язаний з вагітністю, може спричинити збільшення рівня лейкоцитів (3): цифра 15000 на кубічний мм є нормальною (1.6). Більші кількості виявляються у 30% вагітних з АА (6), але завжди слід враховувати, що, хоча лейкоцитоз більший у вагітних з апендицитом; це слабкий показник правильного передопераційного діагнозу (9).

Помірна піурія може бути присутнім під час вагітності (3), і ця знахідка спостерігається у 15% вагітних з АА (6). УЗД, що використовується як діагностичний засіб для апендициту (17), має додаткову перевагу, дозволяючи визначати вагітність, коли вона невідома (11). Критеріями ультразвукового дослідження апендициту є нестискається та аперистальтичний відросток, діаметр якого більший або дорівнює 7 мм, а також вигляд мішені в поперечному перерізі (11,18). Іноді існує обмеження щодо бачення апендикса через важку матку (19). Коли звичайне ультразвукове дослідження не може спостерігати апендикс, візуалізацію можна покращити, виконуючи цю методику, але після використання сольової клізми (18).

Кастро та ін. (19) опублікував першу роботу з діагностики АА у вагітних із застосуванням селективної спіральної комп'ютерної томографії з чутливістю 100% (19), але Дюпюі (15) у своїй роботі робить висновок, що чутливість корелює з тяжкістю хвороби. Радіаційне опромінення за допомогою цієї методики становить 300 мрад, що є дозою нижче прийнятого безпечного рівня для плода, що становить 5 рад (середня експозиція рентгенівського знімка грудної клітки становить 0,02-0,07 мрад) (19). Ризик опромінення більший на плід під час органогенезу, тобто в першому триместрі; після цього періоду низький рівень радіації означає мінімальний ризик, але рентгенологічне дослідження, яке підтверджує діагноз, слід завжди мати на увазі і проводити для хірургічного лікування (1).

При диференціальному діагнозі слід враховувати не акушерські причини, такі як гострий холецистит, інфекція сечовивідних шляхів, сечокам’яна хвороба, позаматкова вагітність та перекрут придатків, а також акушерські причини, такі як відшарування плаценти, прееклампсія та передчасні пологи (3,6).

Рутинне використання антибіотиків у неускладнених випадках є суперечливим. Більшість авторів погоджуються використовувати їх протягом 24 годин, якщо немає перфорації, перитоніту або абсцесу, при яких їх слід продовжувати. Рекомендовані ампіцилін, цефалоспорини, такі як цефокситин, та кліндаміцин або метронідазол, пов’язані з гентаміцином (1,3,6).

Пацієнти, які досліджували, отримували ампіцилін на основі обмежень цього антибіотика щодо очікуваних мікробів при цій патології. Згідно з п’ятьма категоріями, встановленими FDA щодо співвідношення ризику та користі препаратів, що застосовуються під час вагітності, рекомендовані в літературі відносяться до категорії B, тобто їх використання «прийняте» під час вагітності, за винятком гентаміцину, який належить до категорії С; його використання «обмежується» ситуаціями, коли немає іншого безпечного наркотику (20,21).

B-лактамний азтреонам має протимікробну дію, подібну до дії аміноглікозидів, належить до категорії В і є кращим вибором для вагітних. Токолітичні препарати не слід давати профілактично, якщо немає даних про активність матки (10).

Якщо є підозра на АА, виправдана лапаротомія або лапароскопія, а за відсутності апендициту при лапаротомії слід провести апендектомію (6,7); розріз робиться в точці найбільшого болю (1). Чи слід проводити апендектомію відкритою або лапароскопічною, все ще залишається предметом обговорення в літературі (3).

Досить досвіду роботи з лапароскопією у вагітних, щоб виключити позаматкову вагітність; у більшості цих пацієнтів внутрішньоутробна вагітність протікає нормально (7). Лапароскопія має відомі переваги перед лапаротомією, зокрема у вагітних жінок: менша ймовірність порізу грижі, особливо коли пацієнтці під час вагітності буде потрібна операція з акушерських причин; нижча потреба в анальгетиках і, отже, низький вплив плода на потенційно токсичні агенти. Менш інтраопераційні маніпуляції з маткою знижують збудливість матки та можуть зменшити післяопераційні втрати плода. Крім того, лапароскопія вирішує проблему, де зробити розріз для апендектомії, коли він повинен бути проведений відкритим (5,7).

Порівнюючи дві групи вагітних жінок, яким була проведена лапароскопічна та лапаротомічна апендектомія, перша група розпочала пероральний шлях раніше і мала коротший термін перебування в лікарні, різниці були статистично значущими. Пацієнти другої групи мали вищий рівень передчасних пологів (7). Ризики лапароскопії - це ризик пневмоперитонеуму, введення голки Вересса та троакарів (5). Однією з найбільших проблем, пов’язаних з лапароскопією під час вагітності, є ризик пошкодження матки, особливо у другій половині вагітності, проблеми, яку можна уникнути, змінивши місце введення голки Верес, яка повинна бути розташована в квадрантах більше 3 см, нижче реберного краю, або якщо пневмоперитонеум виконується відкритою технікою (1,5,7). Слід підтримувати тиск у животі, що дорівнює або менше 12 мм рт. Ст. не зменшувати перфузію плаценти або зменшувати венозний зворот, а також підтримувати положення в лівому боковому пролежні, щоб зменшити тиск на нижню порожнисту вену (1).

Маючи наявну на сьогодні інформацію, лапароскопічна хірургія під час вагітності здається безпечною та виправданою процедурою (5,7,15). Остаточне рішення про проведення лапароскопії або лапаротомії залежатиме від досвіду та суджень хірурга (6,22).

Хлистовий черв'як утворює виразки на слизовій оболонці апендикуляра, запалення, а іноді і крововиливи (12). Помилково позитивний показник апендектомії у вагітних становить від 20 до 70% (2,4-7,19,23) і вважається прийнятним через складність постановки діагнозу та високий рівень перинатальних та материнських ускладнень при постановці діагнозу. пізно. Якщо є вплив хірургічної травми на плід, плаценту або матку, вона повинна зникнути в неускладнених випадках, приблизно через тиждень після апендектомії (1,9,10).

Материнська смертність незвична; Зазвичай не повідомляється про ускладнення, але описано синдром респіраторного дистресу у дорослих (ARDS) (4) та відшарування плаценти (24).

Смерть плода може становити від 3 до 5% при неперфорованому апендициті та до 36% при перфорації (3,6,7,11). Горовіц повідомив про смертність серед матері та трьох плодів у шести пацієнтів з перфорованим апендицитом (1). У нашій серії у нас не було материнської смертності, але ми мали смерть плода.

Анотація

Метою цього дослідження було встановити клінічну картину гострого апендициту у вагітної жінки та визначити відмінності у фізичних висновках, лабораторних дослідженнях та діагностичних інструментах у невагітної жінки.

Ретроспективний огляд записів вагітних пацієнтів з гострим апендицитом, побачених у лікарні Сан-Хуан-де-Діос в Ярумалі, Колумбія, у період з березня 1996 року по вересень 2002 року.

Найпоширенішим симптомом був біль у правому нижньому квадранті, нерегулярний гестаційного віку. Лапароскопія має велике значення, оскільки вона одночасно дозволяє встановити діагноз і видалити апендикс. Крім того, це пов'язано з визнаними перевагами малоінвазивної хірургії.

Клінічне судження є вирішальним фактором для адекватного ведення вагітних пацієнтів, що запобігає материнській та фетальній смертності та захворюваності.

Ключові слова: апендицит, вагітність, лапароскопія

Список літератури

Листування:
ХАЙМЕ ОРЛАНДО ГУТЬЄРРЕС САНЧЕЗ
Calle 21 No 18-48
Електронна адреса: [електронна пошта захищена]
Лікарня Сан-Хуан-де-Діос-Ярумаль, Антіокія, Колумбія

* Лікарня Сан-Хуан-де-Діос-де-Ярумаль, Антіокія, Колумбія

Дата отримання: 25 лютого 2003 року
Дата затвердження: 30 травня 2003 р