Гонсалес Р., доктор медицини,; БРАНДО С., доктор медицини, КДК,; КОНСТАН А., доктор медицини, КДК,; ДЕЛГАДО А., доктор медицини, КДК,; MUÑÓZ N., доктор медицини, SCC,; ORTIZ C., доктор медицини, SCC, RODRÍGUEZ W., доктор медицини, SCC; СААВЕДРА С., доктор медичних наук.

Ключові слова: Холецистектомія, хірургія жовчних проток, мінілапаротомія, середня лінія.

За 3 роки було проведено 500 операцій на жовчному міхурі та жовчних шляхах за допомогою мінілапаротомії середньої лінії у невибраних пацієнтів у віці від 11 до 90 років із середнім розрізом 4 см без будь-якої травми жовчної протоки. Клінічний діагноз підтверджено за допомогою УЗД, ендоскопічної ретроградної холангіографії та оральної холецистографії. Всім пацієнтам проведено холецистектомію з приводу жовчнокам’яної хвороби або безрахувального холециститу з інтраопераційною холангіографією у 162 пацієнтів; холедохотомія, сфінктеропластика у 43, екстракція каменю та Т-трубка у 32; холедоходуоденостомія в 32; та холедохоєюностомія у 3 пацієнтів. Лише 3 пацієнтам зробили повторну операцію; 1 через кровотечу з печінкового русла, 1 через жовчний перитоніт та інший через евісцерацію. Ми втратили пацієнта через серцеву недостатність, який був повторно прийнятий до лікарні на п’ятий післяопераційний день. Середня госпіталізація для пацієнтів, які перенесли холецистектомію, становила лише 1,5 дня та 4,8 дня для пацієнтів, яким потрібно було додати іншу процедуру.

Вступ

На сьогоднішній день косметична частина зросла у всіх видах діяльності людини, і хірург не може бути байдужим пропонувати своїм пацієнтам менші хірургічні рани, які не зменшують якість процедури, не збільшують захворюваність та смертність, але дозволяють поліпшити естетику, скоротити час перебування в лікарні, зменшити витрати та швидше повернути вас до роботи.

журнал

Матеріали і методи

Проспективне дослідження було проведено в період з 1 червня 1995 р. По 31 травня 1998 р. Із загальною кількістю 500 невідібраних пацієнтів, які були госпіталізовані до лікарні Ель Тунал, лікарні третього рівня при окружному міністрі охорони здоров’я Боготи, Колумбія, для проведення зовнішніх або екстрених консультацій., при хворобі жовчного міхура або жовчних шляхів. Всім пацієнтам було проведено УЗД, а тим, у кого в лабораторії виявлена ​​обструктивна жовтяниця, проведена ендоскопічна ретроградна холангіографія. Пацієнтам із безрахувальним холециститом проводили оральну холецистографію. Пацієнтам з діагнозом панкреатит жовчного походження було проведено КТ черевної порожнини та проводилась класифікація Бальтазара (20).

З 500 пацієнтів було виявлено 405 жінок (81%) та 95 чоловіків (19%), вік яких становив від 11 до 90 років у середньому 46 років. 128 прооперовано з приводу надзвичайних ситуацій, а 372 - для планової хірургії.

Пацієнт із кістою загальної жовчної протоки I типу переніс холедохоєюностомію Ру-ен-Y. Пацієнти, яким діагностовано жовчний панкреатит, лікувались медично і перенесли операцію лише тоді, коли гострий епізод вщух. Профілактичні антибіотики звичайно не застосовувались; вони були зарезервовані для випадків дослідження жовчних проток та біліо-травних диверсій. Терапевтичні антибіотики, Метронідазол та Гентаміцин, застосовувались у хворих на холангіт та піохолецисту.

Не було необхідності розширювати розріз ні в одному з 500 прооперованих випадків.

Результати

З 500 пацієнтів, оперованих за 3 роки, 405 (81%) були жінками, а 95 (19%) - чоловіками (рис. 2), із середнім віком 48 років і з більшою частотою захворюваності від 31 до 40 років (рис. 3) і у яких були виявлені різні супутні патології, як показано в таблиці 1. Виконані хірургічні процедури наведені в таблиці 2, виділяючи: холецистектомія у 228 пацієнтів (45,6%); холецистектомія та інтраопераційна холангіографія у 162 пацієнтів (32,4%); холецистектомія та сфінктеропластика у 43 пацієнтів (8,6%); холецистектомія, холедохотомія, BVS та Т-трубка у 32 пацієнтів (6,4%); холецистектомія та холедоходуоденостомія у 32 пацієнтів (6,4%); Холецистектомія та холедохоєюностомія у 3 пацієнтів. Всі процедури виконувались за один хірургічний час з розрізами від 3 до 6 см, в середньому 4 см, без розширення жодної з них і без травмування жовчної протоки.

Ускладнення, що виникли у 33 пацієнтів (6,2%) (табл. 3), відповідають зараженню хірургічної рани у 21 випадку (4,2%); серцева недостатність 3 випадки (0,6%); білірагія 2 (0,4%); гостра ниркова недостатність 2 (0,4%); права базальна пневмонія 2 (0,4%); кровотеча з печінкового русла 1 (0,2%); жовчний перитоніт 1 (0,2%); евісцерація 1 (0,2%). 3 пацієнтам проведено повторну операцію: 1 випадок біліарного перитоніту, при якому була звільнена кістозна перев’язка; ще один пацієнт через кровотечу з печінкового русла та 1 пацієнт, який був випотрошений (табл. 4). Смертність становила 1 пацієнт (0,2%), не пов'язаний з операцією, оскільки він був виписаний і був повторно прийнятий на п'ятий день із серцевою недостатністю.

Пацієнти з холецистектомією та пацієнти з холецистектомією та МОК, загалом 390 (78%), покинули лікарню між 1 та 3 днями, в середньому 1,6 дня, а інші пацієнти, які перенесли біліо-травні розлади, сфінктеропластику та дослідження жовчних шляхів 110 ( 22%) залишили лікарню між 3 і 30 днями, в середньому 4,8 дня. Під час довготривалого спостереження, станом на грудень 1999 року, 7 хворих на грижу та випадків залишкового холедохолітіазу не виявлено.

Обговорення

Різні серії, опубліковані (табл. 5), показують, що холецистектомію можна виконати задовільно за допомогою невеликих розрізів, і деякі з них повідомляли про успішну операцію на жовчних протоках, і що, незважаючи на ступінь технічних труднощів, що виникали спочатку, захворюваність та смертність для кожного з них нижчі порівняно з іншими процедурами для тієї ж операції; Досить лише згадати 1101 випадок, описаний Гоко, Мерріллом, Мортоном, Пелліссьє та Агірре (1-3,5,18), коли не було поранень або повторних операцій, результати яких не були досягнуті в серії однакового розміру кількома авторами при лапароскопічній холецистектомії, такій як опублікована Дюбуа з 1236 випадками зі швидкістю 0,3% пошкодження жовчної протоки (23) та серії 1115 випадків І-Інь Ян із частотою 0,72% пошкодження жовчної протоки (24) ( Таблиця 6). Іншим важливим аспектом усіх опублікованих серій є короткий термін перебування в лікарні для цієї методики, 1,5 - 2 дні, що допомагає зменшити витрати на операцію.

Ми не маємо на меті з цією роботою навчати чомусь новому, оскільки ми дотримувались тих самих кроків, що і звичайна холецистектомія, але хочемо показати, що з невеликими, менш травматичними, більш естетичними розрізами та використанням тих самих інструментів, всі операції на жовчному міхурі та жовчному міхурі може бути проведена жовчна протока без зниження якості процедури або збільшення захворюваності та смертності. Ми маємо намір співпрацювати лише з тими авторами, які доклали зусиль для популяризації цієї методики, яка завдяки своїм перевагам заслуговує на переважне місце серед хірургів Колумбії та світу.

Висновки

1. Хірургія жовчного міхура та жовчних шляхів може проводитися за допомогою мінілапаротомії без збільшення захворюваності та смертності.
2. Середня лінія - найкращий шлях доступу для цієї процедури не тільки тому, що вона забезпечує поліпшення хірургічного поля, а й тому, що вона менше травмує тканини черевної стінки.
3. Маленькі розрізи більш естетичні і менш болючі.
4. Операція за цією методикою вимагає менше днів госпіталізації.
5. Цю техніку можна зробити в будь-якій лікарні, де працює загальний хірург.
6. Не потрібно використовувати додаткові інструменти.

Анотація

За трирічний проміжок ми виконали 500 операцій на жовчному міхурі та жовчному дереві за допомогою методу мінілапаротомії середньої лінії у невідібраних пацієнтів віком від 11 до 90 років. Розріз становив 4 см в довжину (середній). Ятрогенних уражень жовчної системи не спостерігалося. Клінічний діагноз підтверджено ехографією, ендоскопічною ретроградною холангіопанкреатографією та оральною холецистографією. Усі пацієнти отримували холецистектомію з інтраопераційною холангіографією у 162 пацієнтів; холедохотомія; сфінктеропластика у 43, екстракція конкрементів і Т-трубки у 32; холедоходуоденостомія в 32 р .; та холедохоєюностомія у 3 хворих. Тільки 3 пацієнтам потрібна була повторна операція, одна через кровотечу з печінкового русла, одна через жовчний перитоніт, а одна через зневоднення рани. Ми втратили одного пацієнта від серцевої недостатності, якого повторно прийняли на п’ятий післяопераційний день. Середнє перебування в лікарні становило 1,5 дня, коли холецистектомія була єдиною процедурою, і 4,8 дня для тих пацієнтів, які потребували додаткових процедур.

Список літератури