тиск

  • реферат
  • вступ
  • методи
  • Дослідження Tarmidas
  • предметів
  • Клінічний анамнез та фізичний огляд
  • Діагностичні критерії
  • Вимірювання артеріального тиску
  • Інформація про слідчого
  • Збір, скорочення та аналіз даних
  • результат
  • Кров'яний тиск
  • обговорення
  • Конфлікт інтересів

реферат

Високий кров'яний тиск (АТ) тісно пов'язаний із цукровим діабетом II типу (DM2) 1, і багато популяційних досліджень підтверджують високу поширеність гіпертонії у діабетиків II типу. 2, 3, 4, 5 Також відомо, що у пацієнтів з гіпертонічною хворобою нирковий та серцево-судинний ризик набагато більший, якщо пацієнт страждає на цукровий діабет, ніж недіабетний 3, 4, 6, 7, і що інтенсивне гіпотензивне лікування є більш корисним для діабетиків, ніж у пацієнтів, які не страждають на цукровий діабет. гіпертоніки. 8, 9, 10

В Іспанії більшість досліджень, що оцінювали ступінь контролю артеріального АТ у пацієнтів із СД2 та гіпертонією, проводились на регіональному рівні. Дослідження, проведені на національному рівні, оцінювали лікування гіпертонії лише в центрах первинної медичної допомоги. 12, 13 Добре відомо, що пацієнти з іспанським діабетом, які лікуються у спеціалізованих центрах медичного обслуговування, мають інший профіль, ніж ті, якими керують центри первинної медичної допомоги, головним чином тому, що вони, як правило, є пацієнтами з більш тривалою історією діабету та мікросудинними та макросудинними ускладненнями. лише одне дослідження офіційно проаналізувало ступінь контролю АТ у великої групи пацієнтів з діабетом ІІ типу та гіпертонічною хворобою, які перебувають у спеціалізованих закладах допомоги в Іспанії. Дослідження CLUE 14 було проведено для оцінки ступеня контролю АТ, зокрема використання, кількості та типу застосовуваних антигіпертензивних засобів та медичного ведення популяції пацієнтів із СД2 та гіпертонією, які контролювались у центрах спеціалізованої допомоги.

Однак у дослідженні Tarmidas ми зосередились на (а) оцінці стратегій лікування та профілактики, що застосовуються для лікування хворих на гіпертонічну хворобу діабетом у спеціалізованих центрах допомоги в Іспанії; (b) оцінити співвідношення між ступенем контролю АТ, досягнутим у цих пацієнтів, та планами лікування, що використовуються порівняно з рекомендаціями, викладеними у загальновизнаних та широко доступних настановах належної клінічної практики/лікування; (c) оцінити фактори, що залежать від пацієнта та лікаря, що спричиняють різницю в управлінні однією і тією ж групою пацієнтів у різних частинах Іспанії; і (d) вивчити взаємозв'язок між існуванням атеросклерозу та ступенем контролю АТ.

методи

Дослідження Tarmidas

Це було епідеміологічне, спостережне, проспективне, перехресне дослідження групи пацієнтів, які проходили лікування у відділеннях ендокринології та гіпертонії в Іспанії. До дослідження допускались лише пацієнти з діагнозом ДМ2 та підвищеним артеріальним тиском. Дослідження розпочалось 15 червня 2004 року, а набір пацієнтів завершився 30 вересня 2004 року.

предметів

Учасники цього дослідження потрапляли зі спеціалізованих центрів допомоги при цукровому діабеті ІІ типу та гіпертонії з усієї Іспанії. Лікарям, які взяли участь у програмі, було наказано записати перших вісім пацієнтів, які відвідували амбулаторію (на дату початку дослідження) і раніше мали діагноз гіпертонія та ЦД2 незалежно від того, лікували вони інсуліном чи ні.

Критерії включення включали:

Діагностика артеріальної гіпертензії - або попередній діагноз, заснований на антигіпертензивних препаратах, або недавній діагноз артеріальної гіпертензії згідно з діагностичними критеріями, описаними в керівних принципах ESH-ESC 2003 15, або критеріями JNC-7. 16

Відомий діагноз цукрового діабету II типу (при лікуванні пероральними гіпоглікемічними засобами або інсуліном) або відповідність критеріям діабету, описаним у керівництві ВООЗ 1998 року (Всесвітня організація охорони здоров’я). 17 Пацієнти можуть прийматися лише в тому випадку, якщо захворювання виникло після 30 років і перші 2 роки після постановки діагнозу не було необхідності в інсуліні.

Наявність нещодавніх аналізів крові, проведених у звичайних референтних лабораторіях, що використовувались лікарями-учасниками та отриманих за попередні 2 місяці, було визнано дійсним для цілей цього дослідження. Бажані параметри включали глюкозу в крові, глікозильований гемоглобін, ліпопротеїни високої щільності, ліпопротеїди низької щільності та загальний холестерин, тригліцериди, сечову кислоту, креатинін, натрій та калій. Наявність мікроальбумінурії також визначали та кількісно визначали, якщо така є.

Вік старше 18 років.

Включені критерії виключення:

Участь в антигіпертензивних дослідженнях протягом трьох місяців до початку дослідження.

Ненадання інформованої згоди.

Це дослідження було схвалено Комітетом з медичної етики лікарні La Princesa у Мадриді (Іспанія). Усі організації надали письмову письмову згоду.

Клінічний анамнез та фізичний огляд

Для кожного предмета була зібрана така інформація: ім’я; Вік; Стать; час минув з моменту діагностики СД та гіпертонії; хронічне вживання ліків (особливо протидіабетичних, гіпотензивних засобів, препаратів, що знижують рівень холестерину та антитромбоцитарних засобів); а також особисту історію куріння, дисліпідемії, осілості та судинних захворювань, цереброваскулярних захворювань (ССЗ), ішемічної хвороби серця (ІХС) або периферичних судинних захворювань (ПВД). Ліки класифікували як антигіпертензивні засоби (діуретики/β-адреноблокатори/α-адреноблокатори/дигідропіридини/інші блокатори кальцієвих каналів/інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ)/антагоністи рецепторів ангіотензину II) або інші препарати.

Фізичний огляд проводився кожному пацієнту в день зарахування. Вимірювали та реєстрували вагу пацієнта, зріст та АТ. Також повідомлялося про останні результати щодо глікозильованого гемоглобіну (HbA 1c), креатиніну в плазмі крові, ліпідного профілю та альбумінурії.

Діагностичні критерії

Пацієнтів вважали гіпертоніками, якщо вони приймали антигіпертензивні засоби або якщо вони відповідали діагностичним критеріям, описаним у рекомендаціях ESH-ESC 2003 року 15 або критеріях JNC-7. Точку відсікання 130/80 мм рт.ст. використовували для визначення, чи спостерігали за пацієнтом. Тому пацієнти з АТ 130/80 або вище вважалися погано контрольованими.

У пацієнтів із цукровим діабетом II типу враховувалося лише, якщо вони відповідали критеріям діабету, описаним у керівних принципах ВООЗ 1998 р. 17, хвороба з’явилася у віці до 30 років, а інсулін не був необхідним у перші 2 роки після діагностики.

Пацієнтами вважали пацієнтів із будь-яким типом судинних захворювань лише в тому випадку, якщо їм раніше був поставлений діагноз фахівцем і їх діагноз був записаний в медичну документацію.

Пацієнта вважали мікроальбумінурією, якщо швидкість виведення альбумінурії становила від 30 до 300 мг/24 год або від 20 до 200 мг/хв. З іншого боку, пацієнта вважали протеїнурією, якщо швидкість виведення альбумінурії дорівнювала або перевищувала 300 мг/24 год або 200 мг/хв.

Пацієнти вважалися дисліпідемічними, якщо вони приймали знижувачі рівня холестерину, якщо рівень холестерину ЛПНЩ перевищував 100 мг/дл або рівень тригліцеридів вище 150 мг/дл. 18

Вимірювання артеріального тиску

Контроль артеріального тиску у іспанської гіпертонічної групи був досить поганим, і лише 8,8% пацієнтів з гіпертонічною хворобою позитивно реагували на лікування та інші заходи; результат, подібний до нещодавно опублікованого дослідження CLUE, яке контролювало 10% пацієнтів, які проходили лікування у спеціалізованих центрах допомоги. 14 Для пацієнтів, які отримували лікування в умовах первинної медичної допомоги, результати показують, що 9, 1 та 12, 2% контролювались у дослідженнях PRESCAP 12 та DIAPA 25. Однак у всіх цих дослідженнях контроль визначали як досягнення SBP

130 мм рт.ст. та/або DBP -85 мм рт. Ст. В італійському дослідженні 1782 хворих на цукровий діабет II. З тих, хто отримував лікування у спеціалізованих центрах та центрах первинної медичної допомоги, лише 6% пацієнтів мали контроль АТ (визначається як СД).

130 мм рт. Ст. Та/або DBP

85 мм рт. Ст.). 26 Французьке дослідження, проведене серед 3085 пацієнтів з діабетом 2 типу та гіпертонічною хворобою, що проходили лікування у спеціалізованих центрах медичної допомоги, показало, що 23% пацієнтів добре контролювали АТ. Однак визначення належного контролю АТ було також менш суворим для SBP -140 мм рт. Ст. Та/або DBP

80 мм рт. Ст. 26 Порівняно з цими результатами з європейських країн, результати, отримані в США 27 та Австралії 28, є набагато кращими і показали, що 19, 8 та 35,8% досліджуваних пацієнтів мали хороший контроль АТ.

В Іспанії рівень контролю АТ в епідеміологічних дослідженнях явно перевищує показник, зафіксований у популяційних дослідженнях, незалежно від того, лікується пацієнт у спеціалізованих центрах чи центрах первинної медичної допомоги. Наприклад, дослідження, проведене в м. Гія, Канарські острови, показало, що лише 4,8% обстеженої вибірки мали хороший контроль АТ, причому значна частина пацієнтів (33,3%) не отримувала діагноз чи лікування. Це настійно свідчить про те, що, крім покращення рівня контролю артеріального тиску в Іспанії, існує також потреба у вдосконаленні навчання та впровадженні програм раннього виявлення.

У нашому дослідженні відсоток хворих на цукровий діабет, які позитивно реагують на заходи контролю АТ, значно нижчий, ніж відсоток недіабетичного населення в Іспанії, 11, 12, 13, 14, а також у Європі, 29, 30, 31, 32, де відсоток контрольованих пацієнтів (визначений як АТ 11, 12, 13, 14 і тісно пов'язаний із труднощами у досягненні цілей СБП. Крім того, добре відомий зв'язок між систолічною гіпертензією та серцево-судинною смертністю серед діабетиків. Це дуже важливо, як було продемонстровано у дослідженні систолічної гіпертензії у 33 (пацієнти похилого віку) (SHEP) та у дослідженні SYS-EUR.34 Дослідження UKPDS також виявило значну залежність між SBP та макросудинними та мікросудинними ускладненнями.

Примітно, що, незважаючи на поганий контроль АТ, висока частка пацієнтів (40,6%) отримувала лише один фармакологічний засіб. Це було продемонстровано в багатьох клінічних випробуваннях, незважаючи на доведену потребу в декількох препаратах (принаймні двох-трьох препаратів). 35, 36, 37, 38, 39, 40 У групі монотерапії, як і у решти досліджуваної сукупності, було важко сказати, який антигіпертензивний препарат або клас речовин, якщо вони є, досягли кращого контролю АТ, ніж проект дослідження. вони не дозволили нам з упевненістю зробити ці висновки.

Що ще важливіше, у нашому дослідженні було виявлено, що антигіпертензивне лікування було змінено лише у 40% неконтрольованих пацієнтів - швидше за все, через неправильне використання діагностичних та терапевтичних рекомендацій. З іншого боку, відсоток пацієнтів, які приймали три або більше антигіпертензивних засобів (25,6%), був вищим, ніж відсоток пацієнтів, які отримували лікування в центрах первинної медичної допомоги 12, у яких було виявлено лише 8,4% пацієнтів, які отримували три активні речовини. Цю різницю можна пояснити більшими проблемами з контролем АТ серед діабетичної популяції, особливо за наявності артеріосклерозу.

Наявність надмірної ваги та високого рівня ЛПНЩ також було визначено як предиктор поганого контролю АТ в інших експериментах. У нашому дослідженні ми виявили, що наявність метаболічного синдрому означало, що пацієнти мали половину ймовірності того, що пацієнти з цим синдромом мали хороший контроль АТ. Хоча це дослідження не було спрямоване на оцінку взаємозв'язку між метаболічним синдромом та контролем гіпертонії, з цих даних не можна зробити остаточних висновків.

Мабуть, більш суперечливим було виявлення того, що наявність судинних захворювань є предиктором належного контролю. Це пояснюється тим, що наявність судинних захворювань, як правило, означає основні структурні пошкодження, що, в свою чергу, ускладнює контроль АТ. З іншого боку, після перенесених судинних захворювань пацієнти також більш сумлінно ставляться до відповідності ліків - ефект, який був продемонстрований у дослідженні, яке оцінювало ставлення пацієнта до контролю АТ. 47 Крім того, лікарі, як правило, більш наполегливі у застосуванні вторинних профілактичних заходів у пацієнтів з гіпертонічною хворобою на цукровий діабет і менш наполегливі у застосуванні первинних профілактичних заходів. Це попри останні свідчення користі первинної профілактики не лише з точки зору захисту нирок та серця, але й з точки зору витрат/ефективності. 48

На закінчення в нашому дослідженні ми виявили, що ступінь контролю АТ, і особливо СБП, була поганою. Загалом, 35,3% пацієнтів перебували лише на монотерапії, і лікування було скориговано лише у 38,8% неконтрольованих пацієнтів. Краще застосування терапевтичних рекомендацій та профілактика або адекватне та своєчасне лікування ожиріння може збільшити відсоток пацієнтів, які добре реагують на контроль артеріального тиску.

Конфлікт інтересів

Фінансування цього проекту здійснювала лабораторія Abbott.