Практика аускультації серця
Аускультація серця є важливою частиною обстеження педіатричного пацієнта, оскільки саме в цьому віці діагностується більшість вроджених серцево-судинних захворювань. Його практика вимагає спеціальної підготовки і повинна проводитися регулярно.
Його походження сягає початку 19 століття, коли доктор Рене Лаеннек розробив перші стетоскопи. Згодом Йосип Шкода, чеський лікар, вперше описав серцеві шуми та шуми, визначивши їх розташування та ознаки, що дозволили діагностувати різні серцеві патології (1) .
Правильна аускультація серця повинна проводитися в максимально сприятливих умовах, пацієнт повинен бути спокійним і у спокої. Стетоскоп повинен відповідати розмірам дитини та бути у хорошому стані для використання.
Ми маємо робити це систематично, слухаючи кожен із шумів і пов'язуючи їх з різними фазами серцевого циклу, розміщуючи фонендоскоп у кожному з вогнищ, використовуючи як мембрану для виявлення високочастотних шумів, так і дзвін, щоб низькочастотні. Також важливо оцінити зміни цих шумів при зміні постави пацієнта, переходячи від пролежнів до сидячого та стоячого (2,3) .
Слід пам’ятати, що це не ізольоване обстеження, а скоріше доповнення до загального огляду пацієнта, пальпації імпульсів на різних рівнях, огляду та пальпації грудної клітки, аускультації легень та огляду живота дитини.
Серцевий цикл
Щоб зрозуміти, що ми чуємо, і якщо це нормально чи патологічно, важливо знати різні фази серцевого циклу та події, що відбуваються в них. Нагадуємо, ми збираємось зробити короткий огляд цих фаз (2,4) (рис. 1).
Фігура 1. Серцевий цикл.
Серцевий цикл починається з систоли: на початку її існує короткий період, відомий як ізоволумічне скорочення, протягом якого внутрішньошлуночковий тиск швидко зростає, поки не перевищує артеріальний тиск, викликаючи відкриття напівмісячних клапанів і ініціюючи фазовий викид шлуночків . При цьому кров викидається в аорту і легеневу артерію. В кінці цієї фази напівмісячні клапани закриваються, і починається перша фаза діастоли, відома як ізоволумічна релаксація, яка закінчується відкриттям атріовентрикулярних клапанів, виробляючи наповнення шлуночків. Це має дві фази: початкову - пасивного наповнення та іншу - вже в кінці діастоли - активного наповнення через скорочення передсердь.
Тони серця (рис. 2)
Малюнок 2. Тони серця.
• Перший серцевий звук (R1): Він утворюється в результаті закриття атріовентрикулярних клапанів (мітрального та трикуспідального) на початку ізоволумічного скорочення шлуночків, коли тиск у шлуночках зростає вище тиску в передсердях і змушує закрити ці клапани. Незважаючи на те, що мітральне закриття раніше, ніж трикуспідальне, воно зазвичай сприймається як один звук, хоча ми можемо почути його незначне розщеплення при низьких частотах серцевих скорочень.
Найкраще це чути в мітральній та трикуспідальній областях. Його інтенсивність збільшується в ситуаціях абсолютної або відносної складності протікання через атріовентрикулярні отвори, таких як трикуспідальний або мітральний стеноз, шунти зліва направо або гіперкінетичні стани кровообігу.
• Другий серцевий звук (R2): Він утворюється шляхом закриття напівмісячного, аортального та легеневого клапанів в кінці шлуночкового викиду, коли тиск у шлуночках падає нижче артеріального. Зазвичай спостерігаються два компоненти: більш ранній та більш інтенсивний, що відповідає закриттю аорти, і другий, більш слабкий, що відповідає закриттю легенів. Найкраще це чути в лівій стернальній межі та легеневому вогнищі, де легко відрізнити фізіологічне розгортання завдяки двом його компонентам, який мінливий і змінюється під час дихального циклу, відокремлюючись в кінці вдиху та наближаючись під час видиху.
Фіксоване подвоєння другого тону, тобто немодифікація подвоєння другого тону в різні фази дихання, характерно для міжпередсердних комунікацій. Другий поодинокий тон виникає при серцевих захворюваннях з атрезією або амортизаційним закриттям одного з двох напівмісячних клапанів (атрезія легенів, тетралогія Фалло, артеріальний трун, стеноз або атрезія аорти). Акцентуація другого тону характерна для гіпертонії, як легеневої, так і системної.
Отже, проміжок часу між R1 і R2 є систолою і коротший за час між R2 і наступним R1, який є діастолою. Ця різниця стає менш очевидною при високих частотах серцевих скорочень. У тому випадку, коли їх важко відрізнити, це може допомогти пальпувати центральний артеріальний пульс (сонний, пахвовий, стегновий) одночасно. R1 відбувається одночасно з початком підйому імпульсу.
• Третій серцевий звук (R3): виникає відразу після R2, під час швидкого наповнення шлуночків. Його можна почути у здорових дітей та молодих людей. Також у пацієнтів з розширеними шлуночками та ситуаціях, при яких швидке наповнення шлуночків збільшується, таких як: великі шунти, застійна серцева недостатність, трикуспідальна недостатність або кардіоміопатії. Найкраще це чути на верхівці або нижній лівій стернальній межі, з дзвоном.
• Четвертий серцевий звук (R4): вона з’являється в діастолі шлуночків, безпосередньо перед R1, збігаючись із систолою передсердь. Це завжди патологічно. Найкраще це чути на верхівці, при дзвоні, і перекладає ситуації з низьким рівнем придатності шлуночків.
• Інші шуми аксесуарів:
- Темп галопу: для нього характерний слух R3 і R4, як правило, супроводжується тахікардією та іншими ознаками серцевої недостатності. Він утворюється при раптовому заповненні недостатнього шлуночка. Коли частота серцевих скорочень дуже висока, два екстратони можуть зливатися, породжуючи так званий "галоп підсумовування".
- Відкриваючий клік: діастолічний шум мітрального або трикуспідального походження, чутний у відповідних осередках, в момент ініціювання наповнення шлуночків. Перекладає ситуації стенозу клапана.
- Викид систолічного клацання: це чути близько до R1. Він з’являється при стенозі напівмісячних клапанів і коли відбувається розширення великих судин (артеріальна гіпертензія або трунка).
- Середньосистолічний клацання: характеристика пролапсу мітрального клапана.
- Втирання перикарда: викликані контактом вісцерального перикарда з тім’яною, коли обидва запалені. Кажуть, що звук подібний до звуку, який видається при подряпинах або подряпинах шкіри. Він може бути систолічним, діастолічним або безперервним, найкраще його чути з діафрагми, при сидінні пацієнта і нахилі вперед. Це наводить на думку про перикардит і зникає, коли кількість випоту в перикарді помірна або важка.
Шуми серця - це чутні турбулентні звукові хвилі, що утворюються в серці та великих судинах. Вони дуже часто зустрічаються у педіатричних пацієнтів і є найчастішою причиною звернення до консультацій з дитячої кардіології (2,3,5). Більшість з них невинні або функціональні, тобто виробляються у здорових серцях. Щоб визначити, чи вони невинні чи патологічні, ми повинні навчитися їх правильно характеризувати. При дослідженні шуму в серці ми повинні оцінити такі характеристики:
• Розташування в серцевому циклі: Відповідно до його відносного положення в серцевому циклі та взаємозв'язку із серцевими звуками, ми будемо говорити про систолічний, діастолічний та безперервний шум.
• Інтенсивність або ступінь звуку: шуми оцінюються за числовою шкалою, описаною Левіном у 1933 р., яка описана нижче. Коли це посилається в письмовій формі, воно зазвичай записується у вигляді дробу (1/6, 2/6, 3/6…). Пам’ятайте, що інтенсивність шуму не корелює з тяжкістю травми.
- 1 клас: чутно лише з великою концентрацією та за сприятливих обставин.
- 2 клас: слабкий, але легко чутний.
- 3 клас: легко чути, середньої інтенсивності.
- 4 клас: легко чутний і супроводжується гострим відчуттям або гострим відчуттям (відчутна вібрація в грудній стінці).
- 5 клас: дуже інтенсивний, супроводжується гострим відчуттям і чутний лише краєм стетоскопа на грудній стінці.
- 6 клас: чутний без необхідності підтримки стетоскопа.
• Розташування в грудній клітці: Потрібно визначити як точку максимальної інтенсивності шуму, що відноситься до класичних вогнищ аускультації (рис. 3), так і зону опромінення тієї ж до інших областей грудної клітки. Шум, що походить від легеневої артерії, як правило, випромінює назад; аорти, до шиї.
Малюнок 3. Аускультаційні вогні.
• Тривалість та морфологія: довгий, короткий, на початку фази серцевого циклу або в кінці його ... Ромбоподібний або викид, прямокутний ...
• Дверний дзвінок: характеристика, що визначається наявністю обертонів або обертонів: музичний, грубий, піант ...
Типи шумів відповідно до їх розташування в серцевому циклі (рис. 4)
Малюнок 4. Види бурмотіння.
• Систолічні шуми: починати з або після R1 і закінчувати перед R2:
- Пансистолічний: вони починають різко з R1 і продовжують з тією ж інтенсивністю до R2. Вони представлені графічно як прямокутні. Характеристика недостатності атріовентрикулярного клапана та більшості шлуночкових зв’язків.
- Ежектанти: Це бурмотіння, інтенсивність яких поступово зростає, а потім зменшується (крещендо-декресендо). Вони представлені графічно у ромбоподібній формі. Характеристика стенозів напівмісячних клапанів або шлуночкових вивідних шляхів.
- Протосистолічні шуми (початок систоли): він різко починається з першого серцевого звуку, поступово зменшуючись в інтенсивності і зникаючи перед другим звуком. Вони виявляються, майже виключно, коли є невеликі VSD.
- Мезозитолічні шуми (означає систолу) або кінцево-систолічний (кінець систоли): пов’язаний із середньо-систолічними клацаннями, спричиненими пролапсом та регургітацією мітрального клапана.
• Діастолічний шум: чутно під час діастоли, від закриття сигмоподібних клапанів (R2) до закриття атріовентрикулярних клапанів (R1). Серед них можна виділити:
- Протодіастолічні шуми: вони короткі, зменшуються. Вироблений недостатністю аортальних або легеневих клапанів.
- Середньодіастолічні шуми: ромбоїдна морфологія, спричинена посиленим потоком через нормальний мітральний або трикуспідальний клапан.
- Кінцеві діастолічні шуми: мають зростаючу інтенсивність і піддаються аускультації при стенозі атріовентрикулярного клапана, що збігається із скороченням передсердь.
• Безперервний шум: вони не обмежуються систолою або діастолою. Вони виникають, коли є зв'язок між артеріальними та венозними судинами.
Невинний шум - це той, що виникає за відсутності серцевої, анатомічної або функціональної патології (2-4,6,7). Тому вони завжди виникають у безсимптомних пацієнтів, і додаткові тести, проведені на них, є нормальними. Вони дуже часто зустрічаються в дитинстві, враховуючи, що більше половини дітей шкільного віку мають або невинно бурмотіли.
Важливо знати різні типи невинних шумів та їх аускультативні характеристики, виявляти та відрізняти їх від патологічних шумів.
Як загальну характеристику можна сказати, що:
• Вони можуть бути систолічними, найчастішими або безперервними, але ніколи не діастолічними.
• Вони мають низький ступінь інтенсивності, від 1 до 3, але ніколи не вище, тобто вони не супроводжуються гострими відчуттями або гострими відчуттями.
• Рідко вони випромінюють певні ділянки, такі як спина, шия або пахви.
У таблиці I описані основні характеристики різних невинних шумів (2-7) .
1. Еріксон Б. “Аускультація серця. Навчальний посібник ". Матеріал, поставлений Littman. 3M Іспанія, S.A.
2. Пелех А.Н. "Фізіологія аускультації серця". Педіатр Clin N Am 51; 2004: с. 1121-35.
3. Пелех А.Н. "Оцінка стану дитячого пацієнта із серцевим шумом". Pediat Clin N Am.1999; 46; 167-89.
4. Гегель Р.Л. та Файлер DC. "Історія, ріст, харчування, фізичне обстеження та планові лабораторні тести" у Кіні: Дитяча кардіологія Надаса. 2-е видання 2006. Сондерс. С. 129-44.
5. Аллен HD, Phillips JR, Chan DP. "Історія та фізичний огляд". В: Мосс і Адамс. Хвороби серця у немовлят, дітей та підлітків: включаючи плод та молодих людей, 7-е видання. 2008 Lippincott Williams & Wilkins. С. 59-66.
6. Newburger JW, Alexander ME та Fulton DR. "Невинний гомін, синкопе і біль у грудях". У Кіні: дитяча кардіологія Надаса. 2-е видання 2006. Сондерс. С. 357-71.
7. Френк ДЖЕ і Якоб К.М. "Оцінка та лікування серцевих шумів у дітей" Am Fam Лікар. 2011 р .; 84: 793-800.
8. Тамаріз-Мартель Морено, Р. Аускультація серця. Комплексний педіатр. 2012 р .; XVI (8): 656.e1-656.e5.