Контрацепція: депо медроксипрогестерон ацетат

Вісник WHEC з клінічної практики та керівних принципів для медичних працівників.

освіти

Грант на освіту, призначений Центром охорони здоров’я та освіти жінок (WHEC).

Метою цього документа є опис переваг та недоліків використання депо-медроксипрогестерону ацетату (ДМПА) особами у підлітків та дорослих жінок. Він також оцінює дані щодо коротко- та довгострокових наслідків DMPA на здоров'я скелета. Важливим є консультування всіх жінок репродуктивного віку щодо важливості збереження здорового способу життя, щоб мінімізувати ризики остеопоротичних переломів у подальшому житті. Огляд використовує підхід, що базується на фактичних даних, щодо нещодавнього схвалення змін у чорному полі у маркуванні продуктів DMPA.

Передумови:

Для ін'єкції 150 мг в/м показники відмови у клінічних дослідженнях коливались від 0,0 років до 0,7/100 жінок (5). Типовий коефіцієнт відмови користувачів становить 3 роки/100 жінок, що відображає те, що деякі користувачі не повертаються, щоб шукати ін'єкції, як очікувалося. Оскільки рівень прогестерону високий, ефективність не зменшується за рахунок високої маси тіла або використання супутніх ліків. Щодо ін’єкції СК 104 мг, у клінічних випробуваннях фази III не повідомлялося про відсутність контрацепції (6). Це формулювання є відносно новим, типовий рівень відмов користувачів ще не доступний, але, як очікується, він буде подібним до підготовки до обміну миттєвими повідомленнями.

Переваги використання DMPA:

Адміністрація:

Графік ін’єкцій наведено у наступній таблиці. Ненавмисне введення DMPA під час вагітності не збільшує ризик вроджених аномалій (7). У базі даних національного планування США з 1994 по 1998 рік 402 користувачі DMPA завагітніли, і багато з цих жінок отримували більше однієї дози DMPA під час вагітності (7). Про аномалії розвитку плода не повідомлялося, але дані були неповними, результат пологів.

Переваги DMPA:

Вплив на ризик розвитку раку - Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) вивчила ризик раку ендометрія, печінки яєчників та карциноми шийки матки у користувачів DMPA. У великих контрольних дослідженнях DMPA знизив поширеність раку ендометрія на 80% і асоціювався з більшим захисним ефектом проти раку ендометрія пероральних контрацептивів. DMPA не збільшував ризик раку яєчників, раку шийки матки або раку печінки. Додаткові дані з Нової Зеландії, Південної Африки та США не показали підвищеного ризику раку молочної залози у споживачів DMPA. Теоретично можливо, що тривале придушення овуляції, пов’язане з DMPA, може забезпечити захист від раку яєчників, як це відбувається з оральними контрацептивами.

Побічні ефекти DMPA:

Слід забезпечити інтенсивне консультування щодо побічних ефектів DMPA та необхідності планових ін’єкцій. У клінічному дослідженні, в якому понад 3900 жінок використовували DMPA для контрацепції протягом семи років, про побічні ефекти, про які повідомляли понад 5% випробовуваних: порушення менструального циклу (кровотеча або аменорея), зміни ваги, біль у голові, біль у животі або дискомфорт, нервозність, запаморочення та астенія (3,4,5).

Менструальні зміни - Це трапляється у всіх жінок, які використовують ДМПА, і є найпоширенішою причиною припинення лікування. Частота та тривалість такого зменшення позапланових кровотеч при більшій тривалості використання. Насправді після одного року (чотири ін'єкції DMPA) у 50% жінок спостерігається аменорея, а при подальшому застосуванні рівень аменореї зростає до 75%. Аменорея (поряд із зменшенням або усуненням менструальних спазмів) може розглядатися як одна з переваг використання цього методу (8). Якщо позапланові кров’янисті виділення або кровотечі зберігаються протягом перших кількох місяців використання, це неприйнятно для користувача, який інакше бажає продовжувати використовувати цей метод, одним із варіантів є введення пероральних або трансдермальних добавок естрогену (наприклад, 1,25 мг перорально спряжених естрогенів, естропіпат, або етерифіковані естрогени, 1-2 мг орально мікронізованого естрадіолу, пластири естрадіолу 0,1 мг). Якщо турбуючі кров’янисті виділення та/або позапланові кровотечі зберігаються після багаторазових ін’єкцій DMPA, ми пропонуємо провести аналіз на предмет анатомічних причин аномальних кровотеч, не пов’язаних із застосуванням DMPA, таких як міома матки або поліпи ендометрія.

Зміни гумору - Спостережні дослідження не повідомляли про будь-який послідовний вплив DMPA на настрій. Ми вважаємо, що прогестини можуть викликати або посилити депресивні симптоми у деяких субпопуляціях жінок, включаючи тих, у кого в анамнезі був передменструальний синдром або розлади настрою. Тому ми пропонуємо лікарям уважно спостерігати за цими жінками, коли починається лікування на основі прогестину, але нам не здається, що депресія в анамнезі є протипоказанням до застосування DMPA.

Головний біль - DMPA може викликати побічний ефект у сприйнятливих пацієнтів, але прогестини запобігають мігрені у інших (11).

Використання DMPA та щільності кісткових мінералів (BMD):

Гіпоестрогенемія зазвичай виникає після пологів і пов’язана зі зменшенням МЩКТ. У перші 45 днів післяпологового періоду жінки мають менший показник МЩКТ порівняно з віком у невагітних. Протягом 3 місяців і більше лактації у годуючих жінок спостерігається прогресивне зниження МЩКТ порівняно з жінками, які годують груддю, які поступово відновлюють МЩКТ. Зміни МЩКТ - як при зниженні, так і при одужанні - пов'язані із застосуванням DMPA, демонструють схожість із змінами, що відбуваються при МЩКТ під час пологів та після годування груддю. Масштаби зниження МЩКТ більші при грудному вигодовуванні, ніж при ДМПА, але закономірності відновлення МЩКТ є паралельними. Тривала тривалість грудного вигодовування не повинна бути пов'язана з підвищеним ризиком постменопусичних переломів. Зниження МЩКТ, пов’язане з використанням DMPA, є настільки ж тимчасовим, і було встановлено, що BMD у дорослих є принаймні настільки ж високим у колишніх споживачів DMPA підлітків, ніж у тих, хто не користується ними.

Чорний попереджувальний ящик DMPA:

У 2004 році Управління з контролю за продуктами та ліками США (FDA) наказало додати до позначки DMPA попередження про чорний ящик, зазначивши, що (16) жінки, які використовують DMPA, можуть втратити важливу МЩКТ, втрата кісток якої збільшується із збільшенням тривалості використання і не може бути повністю оборотним, невідомо, чи використання DMPA у підлітковому або ранньому зрілому віці зменшує пікову кісткову масу або збільшує ризик остеопоротичного перелому в подальшому житті, і що DMPA слід застосовувати як контроль народжуваності більше 2 років, якщо застосовуються інші методи контрацепції недостатні.

Рекомендації Професійного товариства:

Після публікації цих змін щодо маркування FDA та огляду наявних доказів Американський коледж акушерів-гінекологів (ACOG), Товариство підліткової медицини (SAM) та Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) схвалили вказівки, що відрізняються від маркування продукції DMPA.

Правила ACOG: ACOG рекомендує, щоб проблеми зі здоров'ям скелета не обмежували використання DMPA у дорослих жінок. У підлітків переваги використання DMPA перевершують теоретичні побоювання щодо МЩКТ та переломів. Розгляд питання тривалого застосування у підлітків повинен бути індивідуальним (17).

Позиційний документ SAM: що SAM заявляє, що для більшості підлітків переваги використання DMPA (тобто запобігання негативним фізичним, соціальним та економічним проблемам ненавмисної вагітності, включаючи можливі супутні наслідки для кісток) переважають потенціал ризику. Застосування DMPA у підлітків може продовжуватися без будь-яких обмежень щодо тривалості застосування. Слід надати консультації щодо ризиків та переваг використання DMPA (18).

Рекомендації ВООЗ: ВООЗ рекомендує, щоб не було обмежень щодо використання або тривалості використання DMPA у дорослих жінок, які в іншому випадку мають право використовувати цей метод. Серед підлітків переваги використання DMPA, як правило, перевищують теоретичні побоювання щодо ризику переломів. Загальні ризики та переваги від постійного використання DMPA слід переглядати з часом з окремими підлітками (19).

Є тести МЩКТ або відповідні втручання?

При введенні теріпаратиду у підлітків не виникає занепокоєння щодо остеосаркоми. Жоден із цих агентів не вивчався у жінок до менопусичного періоду та у споживачів DMPA. За відсутності важливого клінічного обгрунтування (наприклад, тривалої терапії глюкокортикоїдами), обгрунтування призначення препаратів для лікування остеопорозу для сучасних споживачів DMPA не існує. Незалежно від використання чи невикористання будь-якого методу контрацепції, США, рекомендований щоденний прийом для всім підліткам для максимізації формування кісток є 1300 мг кальцію та 5 мкг (200 МО) вітаміну D. Однак багато лікарів рекомендують підліткам 400 МО на день. За рідкісними винятками (наприклад, іммобілізовані підлітки), дози естрогенів не рекомендуються для користувачів, оскільки DMPA вимагає щоденних дій, а естрогенні побічні ефекти можуть ускладнити використання правильного DMPA.

Тривале використання DMPA:

Суперечка навколо використання DMPA призвела до того, що Національний інститут охорони здоров’я Квебеку в 2008 році організував наукову зустріч з представниками канадських медичних асоціацій, які займаються плануванням сім'ї, акушерством та гінекологією та спеціальностями, зацікавленими у здоров'ї кісток, для вироблення позиції консенсусу. . Ця група підкреслює, що протизаплідні засоби ДМПА залишаються дійсним варіантом для жінок і що його потенційний вплив на МЩКТ повинен бути збалансований зі значними індивідуальними, сімейними та соціальними наслідками ненавмисної вагітності. Ця консенсусна позиція заохочує жінок бути поінформованими про те, що використання DMPA є економічно вигідним варіантом контрацепції, пов’язаним із незначним зниженням МЩКТ, яке в значній мірі, якщо не повністю, є оборотним. Рекомендується не встановлювати абсолютного обмеження тривалості використання DMPA, а також не рекомендується вимірювати МЩКТ (23). Хоча це не тестування рівня 1, це твердження позиції підтверджується літературою та більшістю консенсусних тверджень, а навпаки, підтверджує підхід, що базується на фактичних даних, щодо рішення щодо контрацепції, який можуть прийняти клініцисти.

Можливі лікарські взаємодії:

Ефективність протизаплідних засобів ДМПА у жінок, які приймають індуктори ферментів печінки, чітко не вивчалась, однак лікарі зі стажем призначення ДМПА (150 мг кожні три місяці) для жінок, які приймають контрацептиви, не зафіксували відмову контрацептивів.

Інші потенційні взаємодії (17): Ліки, що знижують рівень стероїдів у жінок, які приймають оральні контрацептиви

Антиконвульсанти - барбітурати (включаючи фенобарбітал та примідон), фельбамат карбамазепін та окскарбазепін;, фенітоїн, топірамат, вігабатрін.

Антидепресанти (ботанічні) - звіробій.

Короткий зміст та рекомендації:

Оскільки DMPA індукує аменорею, він може застосовуватися для лікування широкого кола гінекологічних, а не гінекологічних розладів, таких як менорагія, дисменорея та залізодефіцитна анемія. Немає якісних доказів того, що використання DMPA збільшує ризик розвитку раку, серцево-судинних захворювань або інфекцій, що передаються статевим шляхом. Застосування DMPA значно знижує ризик розвитку раку ендометрія. Існує зв'язок між нинішнім використанням DMPA та зниженням мінеральної щільності кісткової тканини, втрата мінеральної щільності кісткової тканини є тимчасовою та зворотною після припинення DMPA. Немає доказів підвищеного ризику переломів. Ми вважаємо, що у всіх вікових групах переваги використання ДМПА як контрацептиву, як правило, перевершують теоретичні побоювання щодо пошкодження скелета. Ми пропонуємо уникати DMPA не як варіант контрацепції у дівчат-підлітків та жінок репродуктивного віку. На відміну від етикетки на упаковці, вони не пропонують уникати DMPA як варіанту контрацепції у жінок із підвищеним ризиком тромбозу.