Білково-енергетичне недоїдання (ПЕМ) у маленьких дітей на сьогодні є найважливішою харчовою проблемою майже у всіх країнах Азії, Латинської Америки, Близького Сходу та Африки. Брак енергії - головна причина. Точних глобальних цифр щодо поширеності ПЕМ немає, але за оцінками Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) частота ПЕМ у дітей до п’яти років у країнах, що розвиваються, поступово зменшилася з 42,6 відсотка у 1975 році до 34,6 відсотка у 1995 р. Однак у деяких регіонах цей відносний спад не був таким швидким, як збільшення населення; тому в деяких регіонах, таких як Африка та Південно-Східна Азія, загальна кількість дітей, які недоїдають, зросла. Насправді кількість дітей з недостатньою вагою у всьому світі зросла з 195 мільйонів у 1975 році до майже 200 мільйонів наприкінці 1994 року, а це означає, що більше третини населення світу у віці до п'яти років недоїдає.
Невдача в зростанні - це перший і найважливіший прояв МДГ. Часто це результат вживання занадто мало енергетично багатих продуктів, і нерідкі випадки, коли це посилюється інфекціями. Дитина з вадами росту може бути нижчою, може бути під вагою дитини його віку, або може бути худшою за свій зріст.
Концептуальна основа, описана в главі 1, передбачає, що є три необхідні умови, щоб уникнути проблем із недоїданням або зростанням: наявність та споживання адекватної їжі; міцне здоров’я та доступ до медичних послуг; а також належний догляд та харчові практики. Якщо один з них відсутній, ймовірним результатом є PEM.
Термін білково-енергетичне недоїдання увійшов у медичну літературу зовсім недавно, але проблема була відома вже багато років. У перших публікаціях його називали іншими назвами, такими як білково-енергетичне недоїдання та білково-енергетичний дефіцит.
Термін MPE використовується для опису широкого кола клінічних станів, починаючи від середньої тяжкості та тяжких. На одному кінці спектра помірний МДГ проявляється насамперед затримкою фізичного росту у дітей; а на протилежній крайності - квашиоркор (характеризується наявністю набряків) та харчовий маразм (відрізняється гострою виснаженістю); в обох випадках рівень смертності високий.
Протягом століть було відомо, що погане споживання голоду та сильна нестача їжі призводять до втрати ваги та виснаження, а зрештою і до смерті від голоду. У 30-х роках Сіцілі Вільямс, працюючи в Гані, докладно описала стан, який вона назвала "квашиоркором" (вона використовувала місцеве ганське слово, що означає "хвороба переміщеної дитини"). У 1950-х роках квашиоркору стали приділяти більше уваги. Його часто описували як найважливішу форму недоїдання, і вважалося, що це пов’язано, головним чином, з дефіцитом білка. Здавалося, що рішення полягає у виробництві продуктів, багатих білками, та надання їх доступності дітям групи ризику. Цей акцент на квашіоркорі та білках призвів до відносної неуважності до харчового маразму та до адекватного споживання енергетично багатих продуктів для дітей.
Сучасна точка зору полягає в тому, що значна частина ПЕМ зумовлена неадекватним споживанням або зловживанням їжею та енергією, не бракує жодної поживної речовини або браку дієтичного білка. Також все більше визнається, що інфекції є важливим фактором, що сприяє розвитку РЕМ. Зараз відомо, що харчовий маразм переважає більше, ніж квашиоркор. Невідомо, чому у дитини може розвинутися один синдром на противагу іншому, і зараз прийнято вважати, що ці дві клінічні форми ПЕМ є лише невеликою верхівкою айсберга. Практично у всіх популяціях, що вивчаються у бідних країнах, сукупний рівень поширеності квашиоркору та харчового маразму становить від 1 до 5 відсотків, тоді як у 30 - 70 відсотків дітей до п’яти років є те, що зараз називають ПЕМ легким або середнім, діагностується переважно на підставі антропометричних вимірювань.
ПРИЧИНИ І ЕПІДЕМІОЛОГІЯ
PEM - на відміну від інших основних захворювань, пов’язаних з дефіцитом харчових продуктів, - зумовлений нестачею макроелементів, а не браком мікроелементів. Хоча його і називають МДГ, в даний час загальновизнано, що в багатьох випадках це пов’язано з нестачею енергії, майже завжди спричиненою недостатнім споживанням їжі. Ця нестача енергії є більш важливою і поширеною, ніж відсутність білка. Нерідкі випадки, коли це пов’язано з інфекціями та нестачею мікроелементів. Неправильний догляд, наприклад рідкісна їжа, може зіграти важливу роль.
Деякі приклади факторів, що впливають на етіологію ПЕМ:
високі потреби в енергії та білках на кілограм ваги дитини порівняно з потребами старших членів сім'ї;
неправильна практика відлучення;
недоречне використання дитячих сумішей замість грудного вигодовування дитини у бідних сім'ях;
основні дієти, які часто мають низьку щільність енергії (часто у великих, але неапетитних кількостях), мають низький вміст білка та жиру і не даються дітям досить регулярно;
поганий догляд за дітьми, наприклад, через обмеження часу для матері або незнання щодо якості та цінності виключного грудного вигодовування;
недостатня доступність їжі для сім'ї через бідність, економічну нерівність або відсутність достатньої кількості ріллі та проблеми, пов'язані з розподілом їжі всередині сім'ї;
інфекції (вірусні, бактеріальні та паразитарні), які можуть спричинити анорексію, зменшити споживання їжі, запобігти засвоєнню та використанню поживних речовин або спричинити їх втрату; голод внаслідок посухи, стихійних лих, воєн, громадянських заворушень тощо. (Фото 15).
Недоношеність або низька вага при народженні можуть схилити дитину до розвитку харчового маразму. У бідних суспільствах це також може бути спричинено відмовою від годування груддю через розлуку або смертю матері, або відсутністю або недостатнім грудним молоком, оскільки грудне вигодовування майже завжди є єдиним можливим способом, щоб матері правильно годували своїх дітей. Основною причиною ПЕМ є будь-який фактор, який заважає матерям годувати грудьми своїх новонароджених дітей, коли вони живуть у домашніх господарствах, де годування з пляшечки може бути важким або небезпечним. Отже, пропаганда дитячих сумішей для молока, а також недостатня підтримка грудного вигодовування з боку лікарів чи служб охорони здоров’я може бути чинниками епідеміології маразму. Тривале ексклюзивне грудне вигодовування, якщо після шестимісячного віку не давати жодної іншої їжі, може також сприяти зниженню росту, ПЕМ та врешті-решт застою в харчуванні.
Не існує єдиної думки щодо справжньої причини набряків, характерних для квашиоркору. Майже всі дослідники сходяться на думці, що дефіцит калію та затримка натрію мають важливе значення в патогенезі набряків. Існують докази класичного аргументу, що едематозне недоїдання є ознакою недостатнього споживання білка. Наприклад, набряки, жирова печінка та стан, схожий на квашиоркор, можуть бути викликані у свиней та бабуїнів на дієті з низьким вмістом білка. Епідеміологічні дані також свідчать про більш високі показники квашіоркору в Уганді, де основною дієтою є банани, що мають дуже низький вміст білка, порівняно з сусідніми районами, де основною їжею є злаки.
Загалом, при тяжкому ПЕМ є клінічні ознаки та часто біохімічні докази дефіциту мікроелементів, що не дивно, якщо дитина або дорослий вживає неадекватну дієту. Як при харчовому маразмі, так і при квашіоркорі (а також при помірному ПЕМ) клінічні обстеження або біохімічні тести часто фіксують, наприклад, дефіцит вітаміну А, харчову анемію та/або дефіцит цинку. Однак не доведено, що дефіцит мікроелементів є основною причиною ПЕМ або що він сам відповідає за набряки квашиоркору.
Незалежно від того, яка теорія чи етіологія виявляються правильними, ПЕМ можна запобігти, покращивши кількість споживаної їжі, вживаючи правильних кроків для забезпечення збалансованості харчових продуктів та контролюючи інфекції.
ПРОЯВИ ТА КЛІНІЧНА МАЛЮНІСТЬ
МДГ середнього та середнього рівня
Стан МДЕ часто порівнюють з айсбергом, де над водою видно 20 відсотків, а майже 80 відсотків занурений у воду. Важкі форми ПЕМ - квашиоркор, харчовий маразм і маразмічний квашіоркор - є відкритою верхньою частиною айсберга, яку порівняно легко можна визначити терапевту або медичному працівнику лише за їх клінічними проявами, які описані нижче. З іншого боку, діти з помірним або легким порушенням харчування часто не мають чітких клінічних проявів недоїдання; Вони нижчі та/або худші, ніж можна було очікувати для їхнього віку, і вони можуть мати дефіцит психологічного розвитку та, можливо, інші ознаки, які не так легко продемонструвати. Легкий та помірний ПЕМ діагностується переважно на основі антропометрії, особливо за допомогою вимірювань зросту та ваги, а іноді й інших вимірювань, таких як окружність руки або товщина шкірних складок.
Як зазначено на діаграмі айсберга (рис. 5), поширеність більш видимих та серйозних РЕМ (квашиоркор, маразмічний квашиоркор та харчовий маразм), як правило, становить від 1 до 5 відсотків, за винятком районів голоду. На відміну від них, помірне та легке недоїдання коливається від 30 до 70 відсотків у багатьох країнах Африки на південь від Сахари та Південно-Східної Азії. У цих регіонах лише від 15 до 30 відсотків дітей у віці від 6 до 60 місяців не мають ознак ПЕМ. Діаграма ілюструє, що дефіцит енергії та білка є частиною проблеми, але дефіцит енергії є найбільш важливим. Це також припускає, що нестача білка відіграє дуже важливу роль у квашіоркорі та дефіцит енергії при харчовому маразмі.
Відсоток дітей, класифікованих як тяжкий, середній та легкий ПЕМ, залежить від того, як ці терміни визначені. Дві важкі форми недоїдання, квашиоркор та харчовий маразм, мають дуже різні клінічні особливості та вигляд, як це буде видно нижче. Загальновизнано, що характеристикою квашиоркору є набряк монет, а харчового маразму низька вага. Дітям з набряками та серйозно недостатньою вагою діагностують маразмічний квашиоркор.
РИСУНОК 5 MPE Айсберг
Класифікація МДГ Wellcome широко застосовується більше 20 років (див. Таблицю 19). Він має перевагу простоти, оскільки базується лише на двох показниках, стандартному відсотку ваги за віком та наявності або відсутності набряків. До категорії "недоїдають" належать діти, які мають середньо або середньо важкий ПЕМ, але без набряків і вага яких перевищує 60 відсотків від норми. Сьогодні гранична точка зі стандартними відхиленнями (SD) вважається більш доречною, ніж відсоток стандартної ваги за віком, але багато дітей не можуть бути перекласифіковані.
У 1950–1960-х роках ступінь недоїдання майже завжди базувався на відсотках стандартної ваги для віку дитини. У Латинській Америці та інших регіонах широко застосовували класифікацію Гомеса (таблиця 20).
ТАБЛИЦЯ 19
Класифікація Wellcome: важкі форми білково-енергетичного недоїдання