MUDr. Томаш Янкович

covid

BaMaMed s.r.o., Нітра

COVID 19 є первинним респіраторним захворюванням. Клінічно це проявляється головним чином головним болем, сухим подразнюючим кашлем, порушенням дихання, болем у горлі, болем у м’язах, втратою запаху та смаку. Стан супроводжується температурою та тремтінням.

Серйозні позалегеневі симптоми COVID 19 включають захворювання серця (аритмія, гострий коронарний синдром), гостра ниркова недостатність, тромботичні ускладнення та гепатоцелюлярне ураження.

Клінічно менш важкі симптоми захворювання, які проявляються симптомами поза дихальних шляхів, включають:

1. Шлунково-кишкові симптоми - діарея, нудота, блювота, анорексія
2. Клінічні ознаки шкіри - акральна інфляція - "COVID пальці ніг"
3. Очні клінічні ознаки - кон’юнктивіт
4. Неврологічні клінічні ознаки - втрата нюху, слуху, смаку, "мозковий туман"
5. Порушення обміну глюкози - гіперглікемія, кетоз, кетоацидоз

Перебіг захворювання часто непередбачуваний. Від безсимптомного перебігу захворювання, через різні важкі ступені клінічно проявляються симптомів, до серцево-легеневої недостатності. Полігорганна участь частково пояснюється т. Зв, "Легкість-кишечник-мозок" (рис. 1). Суть полягає в активації рецепторів АПФ2 вірусом SARS-CoV-2 в епітеліальних клітинах кишечника, індукції запалення та порушення мікробіому кишечника. Результатом є активація запалення не тільки в кишечнику (ентерит, діарея), але практично у всьому організмі (1).

Рисунок 1. "Вісь легені-кишечник-мозок" (1)

Шлунково-кишкові симптоми захворювання

Шлунково-кишкові симптоми COVID 19 часто передують респіраторним симптомам. В американському дослідженні - дослідження Стенфордської медицини - поширеність розладів травлення становила 31,9%. У 89,2% пацієнтів вони назвали свої труднощі помірними. Найчастіше описуються: анорексія (22,3%), нудота/блювота (12%) та діарея (12%) (2). У важкохворих пацієнтів вірус навіть виявляли в стравоході, шлунку, дванадцятипалій кишці та прямій кишці, що підтверджує наявність вірусу у всьому шлунково-кишковому тракті. Точна етіологія діареї у пацієнтів з COVID 19 незрозуміла. Важливим моментом у розвитку проблем шлунково-кишкового тракту є пошкодження ентероциту. Пошкоджуючи проникність клітини, активуючи медіатори запалення, місцева інфекція швидко перетворюється на системну запальну реакцію. Природний мікробіом пошкоджується в кишечнику. Результатом є кишкова дисмікробність.

На молекулярному рівні ключову роль відіграє спорідненість та активація рецепторів АПФ2 вірусом SARS-CoV-2. Клітини, які можуть бути заражені вірусом, розташовані по всьому травному тракту - від стравоходу до прямої кишки (3). Порушення всмоктування рідини, відповідно порушення секреції епітеліальних клітин призводить до діареї, блювоти та нудоти. Разом з температурою та головним болем вони сприяють анорексії, втраті ваги та анорексії. Діарея триває в середньому 4 дні, а середня кількість стільця - 9. Стілець водянистий (4). Згідно з кількома дослідженнями, наявність шлунково-кишкових симптомів погіршує перебіг захворювання та збільшує ризик ускладнень COVID 19 (3.4).

Клінічні ознаки шкіри

Зміни шкіри, які відбуваються під час зараження COVID 19, є неспецифічними, а їх мінливість та вираженість різноманітні. Походження їх ще не чітко пояснене, але передбачається, що воно пов’язане з рецепторами АПФ2, які знаходяться в шкірі та жировій тканині. Самі зміни згодом зумовлені патологічною реакцією імунної системи (5). Аномальна інфільтрація Т-лімфоцитами (CD3 +), особливо CD4 + Т-хелперами (65%), наявність Т-цитотоксичного CD8 + (35%) та наявність В-лімфоцитів (CD20 +) були виявлені в імуногістологічних препаратах ( 6).

Спочатку були описані шкірні симптоми типу перніона. Це акральні виверження червоно-фіолетових папул і макул з бульозним розвитком і набряком пальців (рис.2) (6). В англійській літературі їх називають "COVID toes". Типовий свербіж, печіння та спонтанна ремісія.

Рисунок 2. Зміни шкіри у пацієнтів з COVID 19 (6)

Варіабельність шкірних змін, пов'язаних з інфекцією COVID 19, є відносно значною. Найчастіше ми виявляємо кропив'янку, ліведо, петехії та бульозні зміни (табл.1) (7). Однак важливим фактором розвитку шкірних змін є не тільки сам вірус, а й наявність інших факторів, що беруть участь у розвитку уражень шкіри - використання ліків, використання захисних засобів, дезінфікуючих розчинів та загострення інших шкірні захворювання.

Таблиця 2. Шкірні симптоми COVID 19 (7)

Очні клінічні ознаки

Результати досліджень вказують на те, що вірус SARS-CoV-2 може спричиняти легкий фолікулярний кон'юнктивіт, але практично не відрізняється від інших вірусних кон'юнктивітів. Захворюваність повідомляється приблизно до 1% пацієнтів (8). Точний механізм, за яким відбувається зараження, досі незрозумілий. Як і в інших органах, існує зв'язок з рецепторами АПФ2. Деякі автори дотримуються думки, що шлюзом є рецептори АСЕ2, які розташовані в кон'юнктиві. Вірогідність зараження відбувається при контакті аерозолю з роз'ємом (9). В іншому дослідженні повідомляється, що рецептори АПФ2 були виявлені лише у шлуночковій рідині, а експресія рецепторів АПФ2 в передніх тканинах ока, таких як кон'юнктива та рогівка, не була продемонстрована (10). У пацієнтів з Covid-19 очні прояви, пов'язані з кон'юнктивітом, ідентичні пацієнтам без ознак COVID 19. Це в основному симптоми гіперемії кон'юнктиви, хемозу та епіфори (збільшення слізності) (рис. 3). (9).

Малюнок 3. Кон’юнктивіт у пацієнта з COVID 19 (9)

Неврологічні та психологічні клінічні симптоми

Хвороба Covid-19 може проявлятися як супутніми, так і ізольованими неврологічними симптомами. Неврологічної форми COVID-19 не існує (не доведено), але є неврологічні симптоми та ускладнення, які можуть характеризувати ураження нервової системи як частину цього нового захворювання. Нейроінвазія відбувається або гематогенним шляхом, або ретроградним аксональним транспортом через деякі черепно-мозкові нерви, такі як нюховий нерв, трійчастий нерв, блукаючий нерв, глософарингеальний нерв або периферичні нерви. (10). Виходячи з анатомо-патологічної інвалідності та локалізації симптомів, ми можемо розділити неврологічні вади на три основні групи (11):

1. ураження центральної нервової системи - головний біль, запаморочення, зміна свідомості, галюцинації, атаксія, гострі цереброваскулярні захворювання та епілептичні напади
2. ураження периферичної нервової системи - гіпогевзія (зниження смакових відчуттів), гіпосмія (зниження нюху), аносмія (втрата нюху) та невралгія, гіпакузія (порушення слуху)
3. ураження скелетних м’язів - міалгія

Головні болі, втрата запаху та смаку та міалгія є відносно поширеними симптомами COVID 19. Набір симптомів може зберігатися після загоєння від гострої інфекції і називається „туманом мозку”. Переважає втома, погіршуються фізичні та когнітивні (психологічні) здібності. Цей розлад проявляється повільним мисленням і сприйняттям, труднощами з концентрацією уваги, розгубленістю та забуттям. Психічні зміни можуть призвести до галюцинацій. Незрозуміло, як відбувається це явище, але воно, ймовірно, має кілька причин. Стрес, тривала госпіталізація, зниження оксигенації мозку та температури можуть бути причиною змін психічного стану.

Втрата слуху різного ступеня є рідкісним симптомом захворювання. Це сенсоневральна втрата слуху. Як і в інших органах, втрата слуху пов’язана зі спорідненістю вірусу до рецепторів АПФ2, які в цьому випадку знаходяться в епітеліальних клітинах середнього вуха. У міру розвитку запальної реакції пошкоджується внутрішнє вухо (равлик). Стан супроводжується шумом у вухах, запамороченням, болем та втратою слуху різного ступеня (12).

Порушення обміну глюкози

Цукровий діабет та ожиріння є високими факторами ризику у пацієнтів із COVID 19. У Центрах контролю за захворюваннями США до 24% пацієнтів із COVID 19 лікувались від різних типів цукрового діабету та до 32% пацієнтів, яким довелося провітрювати страждав на цукровий діабет. (13). Також повідомляється про порушення метаболізму глюкози у пацієнтів, які раніше не лікувались від цукрового діабету. Однак важливо зазначити, що гіперглікемія зазвичай супроводжує інфекції. На додаток до гіперглікемії, пацієнти також відчували евглікемічний кетоз та діабетичний кетоацидоз. Передбачуваний механізм цього стану знову пов’язаний з наявністю рецепторів АСЕ2 в ендокринній частині підшлункової залози. Результатом є порушення функції бета-клітин аж до їх апоптозу. Інші механізми цього стану - порушення імунної системи, порушення регуляції вироблення глюкози в печінці, кетогенез та резистентність до інсуліну. (14).

Література