1 КРУГЛА СТОЛ: Адекватний контроль за пацієнтом із діабетом 2 типу Модератор: Доктор Дж. Ліма Короткий вступ: серцево-судинний ризик у хворого на цукровий діабет. Масштаб проблеми - CVR, пов'язаний із сульфонілсечовинами. Гіпоглікемія як ключовий фактор прийняття рішення. Доктор К. Зафон - ADOS: огляд терапевтичного арсеналу - ADOS: огляд терапевтичного арсеналу. Як ми обираємо різних агентів? Доктор Дж. Ескалада

лікування гіперглікемії

2 Декларація про інтереси Франциско Хав'єр Ескалада Сан-Мартін, консультант кафедри ендокринології та харчування Клінічного університету де Наварра, доцент медичного факультету Університету Наварри. Lilly, Novo Nordisk, Merck Sharp & Dohme, Almirall, Bristol, Solvay і Boehringer. Дорадча рада: MSD, Санофі. Я належу до групи DM із SEEN та групи консенсусів SED.

4 Порядок денний Клінічні вказівки (ADA-EASD) та клінічні опитування: 1-й, 2-й та 3-й терапевтичний етап. DM2 та супутні захворювання. d Висновки.

5 Фармакологічне лікування гіперглікемії Вибір лікування

6 Фармакологічне лікування гіперглікемії Те, що ми говоримо, що робимо (SED 2013) СТРАТЕГІЇ СВОЄЧАСНОГО ПОЧАТКУ ІНСУЛІНОТЕРАПІЇ У ХВОРИХ НА ДМ2. ВИСНОВКИ ДОСЛІДЖЕННЯ ДЕЛЬФІ. Хав'єр Ескалада 1, Домінго Ороско 2, Карлос Морільяс 3, Фернандо Альварес Гісасола 4, Фернандо Гомес Перальта 5, Манель Мата 6, Рафаель Паломарес 7, Росаріо Іглесіас 8 1 Клініка Університету Наварри, Памплона, 2 У. Мігель Ернандес, Алікан, 3 Ху Доктор Песет, Валенсія, 4 с. La Calzada, Gijon, 5 H.G. de Segovia, 6 C. S. La Mina, Barcelona, ​​7 H.U. Рейна Софія, Кордова, 8 С. С. Педро Лаін Ентральго, Алькоркон.

7 Фармакологічне лікування гіперглікемії Що ми говоримо, що робимо (SEEN 2013)

8 Фармакологічне лікування гіперглікемії Що ми говоримо, що робимо (SED 2013) Який посібник з клінічної практики ви зазвичай використовуєте для лікування пацієнтів із СД2? 52% використовують консенсус ADA-EASD як орієнтир для лікування ДМ2. У випадку з MAPS другим найбільш часто використовуваним посібником є ​​червоний GEDAPS, тоді як для SPEC - це SED. Існують значні відмінності. Контраст T-Student 95-99% Хав'єр Ескалада та ін. SED 2013

9 Фармакологічне лікування гіперглікемії Вибір лікування. Фармакологічні витрати

10 Фармакологічне лікування гіперглікемії Характеристика та витрати, пов’язані з профілем пацієнтів з діабетом 2 типу, які перебувають на лікуванні метформіном, до якого додається другий пероральний протидіабетичний препарат: популяційне дослідження l Endocrinol Nutr Sep 2. Pii: S (13) doi: /j.endonu

11 Фармакологічне лікування гіперглікемії Вибір лікування. Гіпоглікемія

12 Фармакологічне лікування гіперглікемії Вибір лікування. Ожиріння

13 Фармакологічне лікування гіперглікемії Вибір лікування. Розподіл індексу маси тіла серед діабетичних та недіабетичних популяцій в Іспанії Розподіл індексу маси тіла серед діабетичних та недіабетичних популяцій в Іспанії у 2009 році за даними EES

14 Фармакологічне лікування гіперглікемії Що ми говоримо, що робимо (SEEN 2013)

15 Фармакологічне лікування гіперглікемії Що ми говоримо, що робимо (SEEN 2013)

16 Фармакологічне лікування гіперглікемії Що ми говоримо, що робимо (SED 2013) Яке лікування, яке ви зазвичай використовуєте після відмови метформіну? (МУЛЬТИ-РЕАГУВАННЯ) Після відмови від MET, більшість лікарів (60%) використовували DDP4, частіше в ENDO та MI, ніж у ПК (72,5%, 75, 58%, ps). SUs будуть другим найбільш часто використовуваним варіантом у ПК (29%), GLP1 або SU у ENDO (29, 25%) та інсуліні у MI (25%). Хав'єр Ескалада та ін. SED 2013

17 Фармакологічне лікування гіперглікемії Що ми говоримо, що робимо (SEEN 2013) ІМТ ІМТ

18 Медикаментозне лікування гіперглікемії Що ми говоримо, що робимо (SEEN 2013) ІМТ 35 ІМТ 30-35

19 Ефективність гіпоглікемічних препаратів на додаток до метформіну Мета-аналіз змінює HbA 1c, зміну маси тіла та гіпоглікемію 1c, pppg Процентна зміна HbA1c (95% ДІ) Зміна маси тіла, Кг (95% ДІ) Гіпоглікемія, RR (95 % ДІ) Сульфонілсечовини -0, 63 (-1,15/-0,43) Глініди -0,71 (0,86/3,12) (0,76/9,13) 0,91 7,92 (-1,24/-0,18) (0,35/1,46) (1,45/43,21) Глітазони -1,00 (-1,62/-0,38) 2, 30 (1,70/2,90) 2,04 (0,50/8,23) інгібітори α-глюкозидази -0,65 (-1,11/-0,19) -1,80 (-2,83/-0,77) 0,60 (0,08/4,55) Інгібітори -0,79-0,09 0,67 DPP 4 (-0,94/-0,63) (-0,47/0,30) (0,30/1,50) Аналоги GLP1-0,99 (-1,19/-0,78) -1,76 (-2,90/-0,62) 0,94 (0,42/2,12) Адаптовано за матеріалами: Phung OJ. ДЖАМА. 2010 р .; 303 (14):

20 idpp-4 проти стійкості лікування SU, гіпоглікемії та клінічних результатів у хворих на цукровий діабет 2 типу з інгібіторами DPP-4 та сульфонілсечовинами: аналіз бази даних первинної медичної допомоги припинення терапії, зафіксований гіпоглікемія та idpp4 39%; SU 49% [скоригований коефіцієнт небезпеки (HR): 0,74; 95% довірчий інтервал (ДІ):] 0,18% пацієнтів з DPP-4 та у 1,00% із SU [коефіцієнт шансів (АБО): 0,21; 95% ДІ:] інцидент макросудинних наслідків Ризик макросудинних подій був на 26% нижчим у DPP-4, ніж у користувачів СУ DPP-4 (середній вік: 64 роки; 56% чоловіків) та користувачів СУ (69 років; 51%) з новими рецепти (дата індексу), без додаткових антидіабетиків, крім метформіну, в 1201 загальній практиці в Німеччині Діабет, ожиріння та метаболізм 2013 січня; 15 (1): 55-61

21 Фармакологічне лікування гіперглікемії Що ми говоримо, що робимо (SED 2013), яке лікування, яке ви зазвичай використовуєте після невдалої подвійної пероральної терапії? Після відмови 2 ADO більшість зазвичай використовують інсулін (70%), частіше в ПК, ніж у ENDO та MI (70,5, 52,5, 69%, пс). Більшість ENDO та MI використовують GLP1 проти AP на цьому етапі (25, 21, 7%, ps). Хав'єр Ескалада та ін. SED 2013

22 Медикаментозне лікування гіперглікемії Що ми говоримо, що робимо (SEEN 2013)

23 Фармакологічне лікування гіперглікемії Що ми говоримо, що робимо (SEEN 2013) 57%

24 Фармакологічне лікування гіперглікемії Що ми говоримо, що робимо (SEEN 2013)

25 Порядок денний Клінічні настанови (ADA-EASD) та клінічні опитування: 1-й, 2-й та 3-й терапевтичний етап. DM2 та супутні захворювання. d Висновки.

26 Роль супутньої захворюваності у виборі протидіабетичної фармакотерапії при цукровому діабеті 2 типу. Чепе і співавт. Серцево-судинна діабетологія 2013, 12:62 (так) так (так)

27 Застосування пероральних антидіабетиків та інсулінотерапії при хронічній нирковій недостатності згідно з технічними паспортами 1 CRI Stage Cr Acl (мл/хв) Інсулін Репаглінід Ситагліптин Лінагліптин Вільдагліптин Саксагліптин Піоглітазон Акарбоза Екзенатид Екзенатид ЛАР Ліраглутид Метформін Гліклазімепін Гліклазім Термін Термінал 2, що розглядається як гліпідрим Гліпізим Гліппірид ** Регулювання дози Обережність при титруванні дози Зменшення дози Зменшення дози Зменшення дози Обережність при збільшенні доз Зменшення дози Зменшення дози Гемодіаліз Тільки фармакокінетичні дані Обережність через обмежений досвід/хв 25 мл/хв ** Позначає точку AclCr, до якої застосовується коментар курсивом 1 Технічні таблиці (FT), доступні за винятком Glipizide 2, для яких немає FT. 2 Мартінес-Кастелао А та ін. Revista Nefrología 2012; 32 (4): Гомес-Уельгас Р та ін. Revista Clínica Española/doi: /j.rce Acl Cr: кліренс креатиніну

28 Фармакологічне лікування гіперглікемії ХХН. Що ми робимо (Іспанія) Ми зробили поперечний розріз у 304 хворих на цукровий діабет 2 типу, які відвідували послідовно протягом 2010 року в консультаціях з первинної медичної допомоги, ендокринології та нефрології, із розрахунковою швидкістю клубочкової фільтрації (СКФ) 29 Рекомендації щодо використання idpp-4 продається в Іспанії при різних ступенях дисфункції печінки Ситагліптин Вільдагліптин Саксагліптин Лінагліптин Немає печінкових порушень Підвищення рівня трансаміназ x3 верхня межа Норма ІНСУЛІН Помірно Не рекомендується як Не рекомендується ss Помірне s Не рекомендується Використовувати з обережністю s Недостатність Печінка Тяжкий B ((Є клінічних досліджень немає. Немає необхідності в коригуванні дози) Не рекомендується Не рекомендується SB ((Немає клінічного досвіду. Коригування дози не потрібно.

30 DPP-IV І БЕЗАЛКОГОЛЬНИЙ СТЕАТОЗ ПЕЧЕНІ (NAFLD) Поширеність НАЖХП у пацієнтів із СД2 становить 28 55% 1 DPP-4 може відігравати роль у патогенезі НАЖХП 2 На мишачих моделях ситагліптин покращує стеатоз печінки 3 Єдиний Клінічні дані idpp4 при НАЖХП на сьогоднішній день обмежені дослідженнями Sitagliptin Caballería L та співавт. Європейський журнал гастроентерології та гепатології Itou M et al World J Gastroenterol. 2013): pf g і p gy) doi: /wjg.v19.i Akaslan SB et al, Metab Syndr Relat Disord. 2013 (4): Arase Y et al Hepatology Research Itou M, Case Rep Gastroenterol Iwasaki T et al Hepatogastroenterology ( 112): Yilmaz Yet al, Acta Gastroenterol Belg.2012 (2): 240-4.

31 Вплив 100 мг ситагліптину на хворих на цукровий діабет з неалкогольним стеатогепатозом (NAFLD) 1 р () Основна мета: зміни гістологічних показників, виміряні за допомогою біопсії печінки Вторинні цілі: зміни ферментів печінки, ІМТ та глікемічних показників 1 Проспективне спостережне дослідження, одноразове центр, відкрите, одноразове та однорічне спостереження за одною рукою, з 15 пацієнтами віком 18 років з діабетом 2 типу для вивчення впливу ситагліптину 100 мг на НАЖХП у пацієнтів із СД2. Yilmaz Y et al, Acta Gastroenterol Belg (2): 240-4.

32 Фармакологічне лікування гіперглікемії Вибір лікування. IC

33 DPP4 та функція шлуночків при DM2 Діяльність циркулюючої дипептидилпептидази-4 пов’язана з субклінічною дисфункцією лівого шлуночка у пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу Серцево-судинна діабетологія 2013, 12: 143 Очевидно, що більші клінічні випробування у пацієнтів із діабетом, ускладненим серцем несправності є виправданими. За відсутності доказів РКТ важко дати рекомендації щодо протидіабетичного лікування. Поки ці докази не стануть доступними, слід лікувати гіперглікемію відповідно до рекомендованих рекомендацій, а також уникати гіпоглікемії. Ми не рекомендуємо використовувати глітазони.

34 Фармакологічне лікування DM2 у пацієнтів з ішемічною хворобою серця (без СН) 1. Враховуйте сульфонілсечовину при непереносимості метформіну: гликлазид з тривалим вивільненням (дослідження ADVANCE) або глімепірид, i внаслідок меншого ризику гіпоглікемії i уникайте глібенкламіду l id для більшої ризик гіпоглікемії. 2. Дуже низький ризик гіпоглікемії, нейтральний вплив на масу тіла та подібний потенціал як SU. Розгляньте екзенатид, якщо ІМТ> 35 кг/м. Як варіант, розгляньте можливість репаглініду (низький ризик гіпоглікемії). 4. Низький ризик гіпоглікемії та безпеки при ішемічній хворобі серця (дослідження PROACTIVE, RECORD, BARI 2D) та протипоказаний при СН. 5. Розглянемо MET + IDPP-IV IV + GTZ або MET + SU + GTZ. 6. Переважно аналоги інсуліну (менший ризик гіпоглікемії, ніж людський інсулін). СН: серцева недостатність IDPP-IV: Інгібітор дипептидилпептидази 4 Адаптовано за: Kazda C, et al. Med Clin (barc). 2010 р .; 13: 596. Diabetes Metab Res Rev. 2010; 26: 239.

35 GLP-1 та серцево-судинні дії Серцево-судинні дослідження (2012) 94,

36 idpp-4 проти SU. Події CV idpp-4 SU Відрегульований HR = (), p = 0,01 Currie C. EASD 2013

37 Рисунок 2. Терапевтичний алгоритм цукрового діабету 2 типу у людей похилого віку HbA1c 8,5% Модифікація способу життя (дієта та фізичні вправи) HbA1c 38 Інгібітори DPP-4: Застосування у спеціальних групах пацієнтів літнього віку (65 років) Для ситагліптину не потрібно коригувати дозу на основі вік. Наявні дані щодо безпеки у пацієнтів у віці 75 років обмежені, тому слід дотримуватися обережності. 1 Для вілдагліптину лі у пацієнтів літнього віку не потрібно коригувати дозу. 2 Для саксагліптину не рекомендується коригувати дозу лише на основі віку. Досвід у пацієнтів віком від 75 років дуже обмежений, і при застосуванні цієї популяції слід дотримуватися обережності. 3 Для лінагліптину не рекомендується коригувати дозу лише на основі віку. Досвід у пацієнтів віком від 80 років дуже обмежений, і слід дотримуватися обережності при лікуванні цієї популяції FT JANUVIA. 2. Ф.Т. Гальвус. 3. Ф. Т. Онглиза. 4. Ф.Т. Трайєнта.

39 Порядок денний Клінічні настанови (ADA-EASD) та клінічні опитування: 1-й, 2-й та 3-й терапевтичний етап. DM2 та супутні захворювання. d Висновки.

40 Висновки При терапевтичному виборі необхідно враховувати такі фактори, як вік, ІМТ, ризик гіпоглікемії. Співіснування інших захворювань (ХХН, захворювання печінки, СН, ССЗ) є вирішальним у виборі терапевтичного методу, хоча все ще існує багато питань без відповіді (тривають клінічні випробування). У більшості ситуацій сім'ю інкретинів вибирають попереду інших терапевтичних варіантів (СУ явно падають). На третьому етапі варіант інсулін + ADOS є більшістю, але потрійна терапія отримує послідовників. Ми можемо думати, що робимо це краще (те, що ми говоримо, що робимо), ніж насправді (те, що ми робимо) Корисність клінічних аудитів?